All’editore: una donna di 51 anni si è presentata alla nostra clinica nell’aprile 2010 con una storia di ipertensione di 10 anni e ansia. La paziente era preoccupata per il feocromocitoma perché la sua gemella identica era morta all’età di 50 anni di feocromocitoma metastatico. Era noto che suo nipote e due nipoti avevano mutazioni nel gene della subunità B succinato deidrogenasi (SDHB), che aumenta il rischio di feocromocitoma e paraganglioma.1 L’analisi genetica ha confermato che era portatrice di una mutazione SDHB e quindi ha richiesto un’attenta valutazione di follow-up. Il suo livello plasmatico di normetanefrina era di 651 pg per millilitro (range di riferimento, da 0 a 145) – maggiore di quattro volte il riferimento superiore limite – che risulta avere un valore predittivo positivo molto alto e una specificità del 100% per il feocromocitoma biochimicamente attivo e il paraganglioma2 (vedere l’Appendice Supplementare, disponibile con la t completa ext di questa lettera su NEJM.org). Tuttavia, stava assumendo venlafaxina, che può aumentare i livelli di metanefrina e catecolamina a causa della ridotta ricaptazione della noradrenalina.3
Dopo aver discusso con il suo psichiatra, le abbiamo chiesto di interrompere la venlafaxina 2 settimane prima della successiva valutazione . Il paziente ha continuato a prendere losartan, idroclorotiazide e amlodipina. In clinica, la sua pressione sanguigna era di 133/72 mm Hg, la sua frequenza cardiaca era di 94 battiti al minuto e il suo esame fisico era normale. Il livello plasmatico di normetanefrina è tornato alla normalità a 101 pg per millilitro (intervallo di riferimento, da 18 a 112), ei livelli di catecolamina e dopamina erano normali (vedere l’Appendice Supplementare). Quindi, abbiamo pensato che non avesse il feocromocitoma. Quattro mesi dopo, con la paziente che assumeva sertralina anziché venlafaxina, i suoi livelli di metanefrina e catecolamina sono rimasti entro i limiti normali.
La venlafaxina è più potente degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come inibitore della ricaptazione della noradrenalina , 4 che potrebbe spiegare l’elevazione iniziale in normetanefrina. Tuttavia, gli SSRI inibiscono anche la ricaptazione della noradrenalina a livello del terminale nervoso, così come gli agenti triciclici, e questi farmaci dovrebbero essere evitati durante la valutazione diagnostica. Anche altri farmaci e sostanze possono interferire con la diagnosi biochimica di feocromocitoma (Fig. 1). L’assunzione di caffeina, il fumo di sigaretta e altri fattori simpaticomimetici possono aumentare i livelli di catecolamine attraverso i recettori adrenergici e devono essere sospesi per almeno 24 ore prima di ottenere un campione di sangue.2,5 Al contrario, i bloccanti dei recettori α-adrenergici e β-adrenergici- i bloccanti del recettore possono ridurre i sintomi e i segni correlati alle catecolamine e quindi mascherare il feocromocitoma. Gli inibitori delle monoamino ossidasi bloccano la conversione della noradrenalina in diidrossifenilglicole, determinando un maggiore rilascio di noradrenalina.3 Il paracetamolo o il paracetamolo possono interferire con i saggi cromatografici liquidi ad alte prestazioni e dovrebbero essere evitati prima del prelievo di sangue.2
Agenti simpaticomimetici come efedrina, anfetamine, caffeina e nicotina aumentano il rilascio di norepinefrina ed epinefrina. Gli inibitori della monoamino ossidasi (MAO) bloccano la conversione della noradrenalina e dell’epinefrina in diidrossifenilglicole (DHPG), determinando un aumento delle concentrazioni e della disponibilità di queste due catecolamine. Farmaci che inibiscono la ricaptazione della norepinefrina e dell’epinefrina, come gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (p. Es., Venlafaxina), gli inibitori “selettivi” della ricaptazione della serotonina e gli antidepressivi triciclici, portano ad un aumento delle concentrazioni di noradrenalina e adrenalina adrenalina nella fessura della sinaprina. -bloccanti dei recettori e bloccanti dei recettori β-adrenergici riducono gli effetti delle catecolamine sugli organi terminali come cervello, cuore, tratto gastrointestinale e altri. DOPA denota diidrossifenilalanina.
Questo caso illustra che livelli elevati di metanefrina plasmatica non sempre dimostrano la presenza di feocromocitoma e giustificano costosi studi di imaging. Prima di prelevare il sangue per misurare i livelli di metanefrina e catecolamina, i pazienti devono interrompere tutti i farmaci e le sostanze che potrebbero interferire con i risultati Inoltre, i pazienti con una predisposizione genetica al feocromocitoma richiedono un’attenta sorveglianza senza gli effetti di confusione degli aumenti indotti da farmaci di catecolamine e metanefrine.