3. Discussione
La risonanza magnetica è la modalità di imaging più sensibile utilizzata per rilevare le cisti perineurali. Nel caso presente, le cisti erano localizzate vicino al ganglio della radice dorsale con un segnale ipointenso attraverso l’imaging pesato in T1, un segnale iperintenso attraverso l’imaging pesato in T2 e senza potenziamento del gadolinio. Poiché queste cisti sono piene di CSF, l’intensità del segnale è uguale a quella del CSF. Questi sono reperti MRI caratteristici delle cisti perineurali.
Le cisti perineurali possono essere distinte da altre cisti meningee, che si trovano prossimalmente al ganglio della radice dorsale, non contengono fibre nervose sulla parete cistica e talvolta hanno comunicazione libera con lo spazio subaracnoideo. L’eziologia delle cisti perineurali non è ancora chiara; tuttavia, sono state suggerite infiammazioni, traumi e cause congenite.
Ad oggi, la maggior parte dei rapporti riguardanti il trattamento delle cisti perineurali ha suggerito terapie conservative, come farmaci orali, procedure percutanee e interventi chirurgici nella regione sacrale . Non è stato raggiunto un consenso riguardo al trattamento delle cisti perineurali a causa della varietà di esiti e complicazioni per ciascun metodo. Il drenaggio percutaneo del liquido cerebrospinale e gli shunt lomboperitoneali hanno solo effetti temporanei. L’aspirazione percutanea di una cisti perineurale può causare mal di testa a causa di hypotension intracranico. Il posizionamento della colla di fibrina nelle cisti perineurali è associato a diverse complicazioni tra cui la meningite asettica e la perdita di liquido cerebrospinale. L’escissione chirurgica di queste cisti può anche provocare complicazioni che comportano danni neurali, pseudomeningocele e ipotensione intracranica. Inoltre, complicazioni secondarie come ipotensione intracranica, meningite asettica, perdita di liquido cerebrospinale e danno neurale possono derivare dalla fenestrazione della parete cistica. Tra queste varie opzioni di trattamento, l’iniezione epidurale di steroidi è stata segnalata come un trattamento efficace per le cisti perineurali, con conseguente sollievo dei sintomi per > 3 mesi senza complicazioni.
Nel caso in esame, al paziente è stato diagnosticato un dolore radicolare C7 sinistro causato da una cisti perineurale in base all’anamnesi, all’esame obiettivo e ai risultati della risonanza magnetica. Dato che le cisti perineurali cervicali sintomatiche sono estremamente rare, sono state segnalate solo 5 cisti perineurali cervicali sintomatiche ei sintomi sono stati trattati con steroidi orali, farmaci antinfiammatori non steroidei, collare per il collo, iniezioni di steroidi epidurali transforaminali o escissione chirurgica. Tuttavia, nel caso in esame, i farmaci orali non hanno ridotto il dolore nevralgico e abbiamo cercato opzioni di trattamento alternative. Il blocco della radice nervosa con steroidi e anestetici locali è ampiamente utilizzato per il trattamento del dolore radicolare. I meccanismi d’azione postulati degli steroidi nel trattamento del dolore radicolare comprendono la stabilizzazione della membrana, l’inibizione della sintesi o dell’azione del peptide neurale, il blocco dell’attività della fosfolipasi A2 e la soppressione della sensibilizzazione dei neuroni del corno dorsale. Pertanto, il blocco della radice nervosa con steroidi è stato utilizzato per ridurre il dolore neuropatico, l’infiammazione, il gonfiore e le cicatrici nervose. Pertanto, abbiamo deciso di eseguire un blocco selettivo della radice del nervo C7 sinistro.
Durante un blocco selettivo della radice del nervo C7, è possibile perforare la cisti perineurale sotto guida fluoroscopica perché la cisti perineurale non è visibile tramite fluoroscopia, e la posizione tipica dell’ago del blocco della radice del nervo cervicale è vicino alla regione posteriore del ganglio della radice dorsale dove si verifica la cisti perineurale. In precedenti segnalazioni di iniezione epidurale transforaminale guidata da fluoroscopia nel trattamento delle cisti perineurali cervicali sintomatiche, si era verificata una puntura. Per evitare questa complicanza, abbiamo eseguito un blocco della radice del nervo selettivo cervicale guidato da ultrasuoni. Questo è il primo rapporto che descrive l’uso del blocco della radice del nervo selettivo cervicale guidato da ultrasuoni per il trattamento delle cisti perineurali cervicali sintomatiche. La guida ecografica consente l’identificazione dei vasi, dei nervi e dei tessuti molli circostanti e fornisce la visualizzazione in tempo reale della traiettoria dell’ago. Pertanto, siamo stati in grado di identificare la posizione della cisti e verificare che l’ago del blocco non fosse a contatto con la parete della cisti. Tuttavia, la visualizzazione di vasi piccoli e profondi, come le arterie midollari radicolari e segmentarie, è difficile con l’ecografia e vi è il rischio che l’iniezione intravascolare di steroidi attraverso le arterie possa causare complicazioni dannose. Pertanto, la fluoroscopia in tempo reale con iniezione di contrasto dovrebbe essere eseguita prima dell’iniezione di steroidi per escludere l’iniezione intravascolare, che è ciò che abbiamo fatto in questo caso di studio.
In questo caso, siamo stati in grado di identificare la cisti perineurale utilizzando ecografia.Tuttavia, anche se la cisti non è visibile utilizzando gli ultrasuoni a causa di un posizionamento sotto la struttura ossea, c’è comunque un vantaggio nell’usare questa modalità di imaging. Lo scopo dell’utilizzo degli ultrasuoni non è identificare la cisti, ma garantire che l’ago non entri in contatto con la ciste o la fori.
In questo caso, utilizzando il blocco della radice del nervo selettivo guidato da ultrasuoni, cervicale è stato osservato che il dolore radicolare causato dalla cisti perineurale sintomatica è stato alleviato senza complicazioni durante il periodo di follow-up di 2 mesi. Tuttavia, un ulteriore follow-up dovrebbe essere condotto per determinare gli effetti a lungo termine del blocco selettivo della radice nervosa guidato da ultrasuoni sulla cisti perineurale cervicale sintomatica.
In conclusione, le cisti perineurali cervicali sintomatiche sono estremamente rare. Alcune delle complicazioni secondarie che derivano dall’uso di diversi trattamenti procedurali sono legate alla puntura della cisti. Nel caso di specie, il dolore radicolare causato da cisti perineurali è stato trattato mediante blocco della radice del nervo selettivo cervicale guidato da ultrasuoni utilizzando anestetici locali e steroidi senza fenestrazione della cisti. Pertanto, il blocco della radice del nervo selettivo cervicale guidato da ultrasuoni è un’opzione procedurale sicura ed efficace per il trattamento delle cisti perineurali cervicali sintomatiche.