Descritta per la prima volta dall’oftalmologo australiano Thomas Spring, MD, nel 1974, la congiuntivite papillare gigante (GPC) è una condizione infiammatoria oculare esogena comunemente osservata nelle lenti a contatto portatori e pazienti con protesi oculari o suture esposte a seguito di intervento chirurgico.1 Spesso etichettato erroneamente come reazione allergica ambientale, GPC è infatti il risultato di alterazioni papillari nella congiuntiva palpebrale tarsale dell’occhio come parte di un’ipersensibilità mediata da immunoglobuline E (IgE) reazione alla presenza della lente.
Il passaggio allo smaltimento quotidiano delle lenti a contatto negli ultimi anni ha portato a una marcata diminuzione delle risposte papillari della congiuntiva, ma solo per le presentazioni relative alle lenti a contatto. Altri tipi di congiuntivite papillare comunemente associati (o confusi per) GPC includono cheratocongiuntivite primaverile (VKC) e cheratocongiuntivite atopica (AKC). Questo articolo esaminerà le molteplici reazioni allergiche che possono includere una risposta papillare.
“Questa è la stagione
VKC è una congiuntivite allergica cronica che colpisce bambini e giovani adulti, in particolare maschi, tipicamente di età compresa tra sei e 18.2 I pazienti con VKC hanno spesso una storia familiare o medica di malattie atopiche, come allergie stagionali, asma, rinite ed eczema. La malattia atopica può essere più comune nei giovani maschi. I sintomi comuni includono prurito, fotofobia, bruciore, arrossamento, secrezione di muco e lacrimazione; spesso, la presentazione segue uno schema stagionale, con i sintomi peggiori che si verificano in primavera e all’inizio dell’estate.2 Si noti, tuttavia, che la VKC non è solo una malattia mediata da IgE, poiché non è associata a un test cutaneo positivo o RAST in Dal 42% al 47% dei pazienti.2
Clinicamente, i casi di VKC sono classificati come limbari, palpebrali o misti. La forma palpebrale si presenta tipicamente con papille ingrossate principalmente lungo la congiuntiva tarsale superiore, cheratite superficiale e iperemia congiuntivale; quest’ultimo tende ad essere di colore rosa piuttosto che rosso, come nelle forme più acute di congiuntivite.
Nella forma limbare, ritenuta più comune negli individui di carnagione scura dell’Africa e dell’India, probabilmente a causa del clima caldo, la congiuntiva palpebrale mostra una risposta papillare senza formazione di papille giganti. Invece, i punti di Horner-Trantas, che sono raccolte focali di eosinofili, presenti come papille limbari associate a infiltrati epiteliali. La cheratopatia puntata superiore esiste in entrambe le forme di malattia.
Nei casi più gravi, le lesioni puntate possono fondersi in un’ulcera sterile a forma di scudo, nota come ulcera primaverile, situata tra il terzo medio e il terzo superiore della cornea.
La cheratocongiuntivite primaverile viene solitamente trattata utilizzando colliri combinati che agiscono sia come antistaminici che come stabilizzatori dei mastociti. Questi stabilizzatori antistaminici / mastociti possono essere prescritti per allergie stagionali o per tutto l’anno se la VKC è una malattia perenne, senza rischio di effetti collaterali dell’uso a lungo termine. Indipendentemente da ciò, il trattamento deve essere iniziato non appena viene rilevata la VKC per controllare la condizione il più rapidamente possibile.
Nei casi più gravi di VKC, gli stabilizzatori antistaminici / mastociti non hanno la capacità di trattare la malattia, quindi topici potrebbero essere necessari steroidi. Poiché il dosaggio e la forza degli steroidi topici variano, devono essere selezionati con attenzione. Uno studio di confronto tra prednisolone, fluorometolone e loteprednolo non ha rilevato differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda segni e sintomi: tutti hanno mostrato un miglioramento graduale. Tuttavia, sono stati entrambi osservati la formazione di pannus nel gruppo fluorometolone e un aumento significativo della pressione intraoculare nel gruppo prednisolone.3
La ciclosporina topica può anche essere utilizzata per trattare la VKC. Uno studio prospettico di sei mesi su 2.597 pazienti in Giappone ha correlato una significativa diminuzione dei sintomi con l’uso di una ciclosporina topica.4 Infatti, il 30% dei pazienti che utilizzavano steroidi topici è stato in grado di interromperli entro tre mesi. Reazioni avverse ai farmaci – l’irritazione oculare è la più comune – sono state riscontrate nel 7,44% dei pazienti.
In uno studio separato condotto in Italia, a 156 bambini con VKC è stata somministrata una concentrazione dell’1% o del 2% di ciclosporina da due a quattro volte al giorno e monitorati per un periodo da due a sette anni. Nel complesso, i punteggi degli obiettivi oculari sono notevolmente migliorati, suggerendo che entrambe le concentrazioni di colliri a base di ciclosporina sono sicure ed efficaci per il trattamento a lungo termine di VKC.5
Riconoscendo AKC
AKC, segnalato per la prima volta nel 1952 da Michael Hogan, MD, è una condizione relativamente rara ma potenzialmente accecante che si verifica nel 20-40% delle persone con dermatite atopica.L’AKC è anche strettamente associato a eczema concomitante (95%) e asma (87%) ed è più diffuso negli uomini rispetto alle donne, con insorgenza che va dalla tarda adolescenza ai 50 anni di età.7
In AKC , sia le reazioni di ipersensibilità di Tipo I (immediata) che di Tipo IV (ritardata) contribuiscono ai cambiamenti infiammatori della congiuntiva e della cornea. Durante le riacutizzazioni, i pazienti hanno un aumento dei livelli sierici e lacrimali di IgE, aumento dei linfociti B circolanti e bassi livelli dei linfociti T. Pertanto, i sintomi oculari comuni di AKC (con variazioni stagionali minime o assenti) includono prurito, lacrimazione, secrezione acuta, bruciore, fotofobia e diminuzione della vista.
L’AKC può anche colpire la pelle delle palpebre con eczema (ad esempio, dermatite e cheratinizzazione). Inoltre, possono essere presenti blefarite e disfunzione della ghiandola di Meibomio, nonché chemosi della congiuntiva con una reazione papillare che è più prominente nella congiuntiva tarsale inferiore, a differenza della reazione in VKC. I punti di Horner-Trantas, tuttavia, sono raramente presenti. Con l’infiammazione cronica, la fibrosi o la cicatrizzazione della congiuntiva possono provocare symblepharon. All’inizio dell’AKC, può essere presente una colorazione corneale; man mano che l’AKC progredisce, possono verificarsi neovascolarizzazione corneale, cicatrici stromali e ulcerazioni.
Esiste anche una forte associazione tra cheratite da herpes simplex e AKC. Inoltre, il cheratocono può essere associato all’AKC, che può essere associato allo sfregamento cronico degli occhi.
L’AKC può anche provocare in ultima analisi una diminuzione permanente della vista o cecità dovuta a complicazioni corneali, tra cui: cheratite puntata superficiale cronica, difetti epiteliali persistenti, cicatrici o assottigliamento della cornea e cheratocono.8 Possono anche verificarsi cataratta e symblepharon.
Analogamente a VKC, le opzioni di trattamento AKC includono antistaminici topici / stabilizzatori dei mastociti, steroidi topici, ciclosporina topica e altri immunosoppressori come tacrolimus e pimecrolimus.9,10 Inoltre, gli antistaminici orali e gli steroidi possono aiutare a fornire sintomi rapidi sollievo.
Che cos’è la GPC?
Conosciuta anche come congiuntivite papillare indotta da lenti a contatto (CLPC), questa condizione è il risultato di una risposta immunologica in combinazione con un trauma meccanico. In genere è causato dal movimento delle palpebre su un oggetto estraneo, come una lente a contatto, che può contenere pollini, batteri o altri allergeni al di sotto di esso.
Nel CLPC, l’infiammazione papillare aspecifica si verifica sulla congiuntiva tarsale superiore. Le papille aumentano di dimensioni e progrediscono in gravità man mano che la malattia avanza fino alle caratteristiche papille grandi (maggiori di 0,3 mm di diametro) sulla congiuntiva tarsale.12 Occasionalmente, c’è un’infiammazione della congiuntiva bulbare e può essere presente una colorazione puntata sulla cornea .
Il GPC derivante dall’uso delle lenti a contatto è spesso attribuito al frequente movimento del bordo della lente contro l’occhio durante l’ammiccamento. In media, i giovani uomini sbattono le palpebre 9.600 volte al giorno, mentre le giovani donne sbattono le palpebre 15.000 volte. Con l’età, il tasso di ammiccamento aumenta a 22.000 volte al giorno.16 Questo a volte può portare a irritazione cronica che si traduce in infiammazione.
Il biofilm su una lente a contatto è un altro fattore che influenza lo sviluppo della GPC. Cambiare il polimero della lente a contatto in un paziente con GPC può ridurre la possibilità di recidiva della GPC, poiché i depositi sulla superficie di una lente a contatto dipendono dal tipo di lente.17 Ad esempio, lenti a contatto con un contenuto d’acqua più elevato sviluppano più depositi rispetto alle lenti con un contenuto di acqua inferiore.21 I depositi di proteine, in particolare, dipendono dal contenuto, dalla struttura e dalla carica del polimero.22,23 Studi hanno documentato che le lenti con un alto contenuto di acqua e proprietà ioniche hanno la più alta quantità di depositi di proteine.21,24,25
Per i pazienti con astigmatismo regolare e cornea normale, potrebbe essere possibile cambiare il tipo di materiale della lente. Tuttavia, per i pazienti con astigmatismo irregolare come il cheratocono o la cheratoplastica post-penetrante, potrebbe non essere possibile cambiare il materiale. In questi casi, possono essere utili soluzioni disinfettanti con perossido. Inoltre, può essere efficace l’uso di un detergente a base di alcol per 30 secondi al giorno (Miraflow, Novartis) o di un detergente bicomponente con ipoclorito di sodio e bromuro di potassio (Progent, Menicon) per 30 minuti una o due volte alla settimana.
Presentazione di GPC
Le GPC associate alle lenti a contatto possono essere presentate in qualsiasi momento, da poche settimane a diversi anni dopo l’inizio dell’uso delle lenti. È tipicamente bilaterale, ma può essere asimmetrico nella presentazione. I sintomi della GPC sono associati a tutti i tipi di lenti a contatto (cioè, GP, idrogel, silicone idrogel, piggyback, sclerali, protesiche); tuttavia, le lenti usa e getta giornaliere possono essere la migliore opzione per le lenti, poiché l’aumento della frequenza di sostituzione delle lenti a contatto può anche ridurre l’incidenza di GPC.17 I sintomi includono aumento della secrezione di muco, visione offuscata, sensazione di corpo estraneo, movimento eccessivo delle lenti a contatto, ridotta tolleranza delle lenti a contatto e riduzione del tempo di utilizzo delle lenti a contatto.13,15 Le ulcere dello scudo sono assenti, a differenza di VKC.
Anche il prurito, un’indicazione di una vera malattia allergica, in genere non è presente nella GPC. Tuttavia, le allergie giocano un ruolo: in uno studio di Donshik, un’allergia concomitante era presente in oltre il 26% dei pazienti con GPC e quelli con condizioni allergiche avevano segni e sintomi più gravi rispetto ai soggetti non allergici.14
Recenti ricerche mettono in luce molti mediatori dell’infiammazione nella GPC. È stato dimostrato che i pazienti hanno livelli elevati di chemochine e citochine come IL-8, IL-6, IL-11; proteina-delta infiammatoria dei macrofagi; inibitore tissutale delle metalloproteinasi-2 fattore stimolante le colonie dei macrofagi; e gamma interferone indotto da monochine, eotassina, chemochine CC polmonari e regolate dall’attivazione.18 Inoltre, le cellule epiteliali membranose (cellule M) e i linfociti B svolgono un ruolo nella patogenesi del CLPC per il legame e la traslocazione di antigene e patogeno. 19
Trattamento e prevenzione
Poiché la fisiopatologia della GPC è complessa, con una combinazione di meccanismi sia immunitari che meccanici, la comprensione di questi meccanismi è importante sia nel trattamento che nella prevenzione della GPC.17 Per gestire la GPC attualmente , è prudente concentrarsi sulla prevenzione; quindi, identificare e rimuovere la causa, come i depositi di lenti che contribuiscono a una risposta infiammatoria, è fondamentale per risolvere la GPC. Inoltre, poiché la GPC associata a lenti a contatto morbide è più comune della GPC derivante dall’usura di lenti permeabili ai gas, il passaggio a un materiale GP può aiutare ad eliminare la GPC.14 La modifica del bordo della lente a contatto può anche aiutare a prevenire o eliminare la GPC. I pazienti devono anche essere informati sulle corrette abitudini di cura delle lenti e sull’igiene delle mani, poiché possono aiutare a prevenire i detriti superficiali sulle lenti a contatto che potrebbero portare a GPC.
Anche la sostituzione più frequente delle lenti a contatto, in particolare le lenti a contatto usa e getta giornaliere, può ridurre l’incidenza della GPC. In uno studio che ha valutato 47 portatori di lenti a contatto pubblicato nel 1999, GPC era presente nel 36% dei pazienti il cui programma di sostituzione delle lenti a contatto ha superato le quattro settimane rispetto al 4,5% di coloro che hanno cambiato le lenti a contatto più frequentemente di una volta ogni quattro settimane.20 Tuttavia, GPC limita ancora la capacità di alcuni pazienti di indossare lenti a contatto, anche nonostante intervalli di sostituzione più frequenti e nuovi materiali per lenti.
Trattare il problema
L’interruzione temporanea dell’uso delle lenti a contatto per una o tre settimane può essere sufficiente che i sintomi della GPC diminuiscano, sebbene la risoluzione delle papille possa richiedere mesi. Il passaggio a una lente a contatto sostitutiva più frequente è utile per ridurre al minimo l’incidenza di GPC una volta che il paziente riprende a indossare le lenti a contatto.
Gli steroidi topici come Lotemax (loteprednol etabonate, Bausch + Lomb) possono essere usati per trattare l’infiammazione associata a GPC più grave. Tuttavia, l’uso a lungo termine di steroidi topici può avere potenziali effetti collaterali come pressione intraoculare elevata, glaucoma e cataratta. Possono essere utilizzati anche stabilizzatori antistaminici / mastociti; tuttavia, questi sono di utilità limitata, poiché GPC non è principalmente una risposta mediata dai mastociti come la congiuntivite allergica stagionale. Prima di tutto, tuttavia, è importante interrompere l’uso delle lenti a contatto fino a quando la GPC non migliora.20 Se non è possibile interrompere del tutto l’uso delle lenti, ad esempio in casi come il cheratocono, il tempo di utilizzo delle lenti dovrebbe essere ridotto il più possibile fino a GPC migliora.
Nell’esposizione GPC correlata alla sutura e fibbia sclerale, un’area localizzata di GPC sulla congiuntiva tarsale superiore sovrastante la sutura incriminata è diagnostica per GPC. Lo scarico mucoso può essere attaccato a suture sciolte ed esposte. Il trattamento della GPC correlata alla sutura consiste nella rimozione delle suture esposte.
La GPC relativa alle protesi è una combinazione di ipersensibilità di tipo I e IV, oltre a traumi cronici alla congiuntiva tarsale superiore durante l’ammiccamento. Il rivestimento di muco può formarsi sul dispositivo protesico. L’approccio terapeutico in GPC relativo alle protesi è quello di aumentare la frequenza di rimozione, pulizia e lucidatura del dispositivo protesico. Se indicato, possono essere utilizzati anche stabilizzatori antistaminici / mastociti, ma non dovrebbero essere il trattamento principale.
Ora che abbiamo capito che la GPC è una condizione infiammatoria che deriva da un’irritazione meccanica ripetitiva, non un’allergia convenzionale, possiamo utilizzare i nostri strumenti nella pratica clinica per diagnosticare e prevenire meglio la GPC.
Dr. Barnett è un optometrista principale presso l’UC Davis Medical Center, dove è specializzata in malattie del segmento anteriore e lenti a contatto speciali. Tiene conferenze e pubblica ampiamente su occhio secco, malattia del segmento anteriore, lenti a contatto, reticolazione del collagene e creazione di un sano equilibrio tra lavoro e vita domestica per le donne in optometria. Fa parte dei consigli di amministrazione di Women of Vision, Gas Permeable Lens Institute e Scleral Lens Education Society.