Le linee guida internazionali hanno sottolineato che l’identificazione, la valutazione e il trattamento rapidi che combinano terapia antibiotica precoce, somministrazione di liquidi e infusione di vasopressori sono passaggi cruciali in la gestione dello shock settico. Tuttavia, nonostante la gestione precoce, la mortalità dei pazienti con shock settico rimane alta. Una possibile spiegazione potrebbe essere l’ipoperfusione tissutale persistente nonostante il ripristino dei parametri macroemodinamici.
I soliti target emodinamici per la rianimazione dei pazienti con shock settico utilizzano parametri macroemodinamici (frequenza cardiaca, pressione arteriosa media, venosa centrale pressione). Tuttavia, alterazioni persistenti del flusso sanguigno microcircolatorio nonostante il ripristino dei parametri macroemodinamici possono portare a insufficienza d’organo. In una meta-analisi di 252 pazienti, De Backer et al. hanno dimostrato che le alterazioni della perfusione microcircolatoria predicono la mortalità durante infezioni gravi, mentre la pressione arteriosa media o la gittata cardiaca no. Nei pazienti critici, l’ottimizzazione della gittata cardiaca utilizzando dosi crescenti di dobutamina non ha migliorato il flusso sanguigno microvascolare nell’area sublinguale. In un altro studio, la modulazione della pressione arteriosa media aumentando la dose di noradrenalina ha avuto effetti variabili e imprevedibili sul flusso microcircolatorio, che occasionalmente sono peggiorati. Questa dissociazione tra compartimenti macro e microcircolatori, definita da Ince come “una perdita di coerenza emodinamica”, porta alla necessità di valutare la perfusione tissutale degli organi terminali in pazienti con shock settico e di sviluppare strumenti per analizzare il flusso sanguigno microcircolatorio. L’identificazione diretta di gravi alterazioni microcircolatorie rimane difficile al letto del paziente. I marcatori tradizionali di perfusione tissutale potrebbero non essere immediatamente disponibili (lattato) o potrebbe richiedere tempo per essere valutati (produzione di urina). La pelle, un organo facilmente accessibile, consente ai medici di valutare rapidamente la perfusione del tessuto periferico con parametri non invasivi al letto del paziente come il gradiente di temperatura della pelle, il tempo di riempimento dei capillari, l’entità della screziatura e l’indice di perfusione periferica.
Lo scopo di questa revisione è valutare se la valutazione della perfusione dei tessuti periferici nei pazienti settici possa essere utile per valutare la gravità dell’insufficienza d’organo e per lo screening dei pazienti ad alto rischio di mortalità. Infine, analizziamo i dati disponibili riguardanti l’implementazione della valutazione della perfusione periferica nella gestione della sepsi.
La pelle come strumento per la valutazione del microcircolo e della perfusione tissutale
La pelle fornisce importanti informazioni ai pazienti con shock settico. In quanto organo visibile e facilmente accessibile, la pelle consente la semplice osservazione della perfusione microcircolatoria locale attraverso alterazioni della temperatura cutanea (gradiente di temperatura cutanea), perfusione (tempo di riempimento capillare) e colore (screziatura). La fisiopatologia di questi disturbi clinici non è stata studiata in profondità, ma diversi autori ritengono che il principale meccanismo guidato di riduzione del flusso sanguigno sia la vasocostrizione locale mediata dalla neuroattivazione simpatica. Ulteriori meccanismi potrebbero partecipare alla compromissione del flusso sanguigno microvascolare (Fig. 1) come la disfunzione endoteliale locale (Fig. 2), l’adesione dei leucociti, l’attivazione piastrinica e la deposizione di fibrina. Questi parametri clinici, non invasivi e di facile utilizzo sono strumenti interessanti per seguire la perfusione microcircolatoria in pazienti con insufficienza circolatoria acuta. Nel 2014, diversi esperti europei hanno raccomandato di integrare parametri anormali di perfusione cutanea nella definizione e nel trattamento dello shock.
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Esempi di valutazione della perfusione microvascolare cutanea mediante laser Imaging doppler nell’area del ginocchio in base al punteggio di screziatura. La perfusione cutanea diminuisce quando il punteggio della macchiettatura peggiora.
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Esempi di reattività endoteliale microcircolatoria cutanea nel area del ginocchio in un paziente con sepsi, in un paziente con shock settico vivo al giorno 14 e in un paziente con shock settico che alla fine è morto al giorno 14. Il flusso sanguigno microcircolatorio cutaneo è stato misurato al basale e dopo ionoforesi con acetilcolina.
La valutazione soggettiva della temperatura cutanea periferica può essere uno strumento prezioso nella valutazione dei pazienti con shock settico. Ottant’anni fa, Ebert et al. ha descritto la pelle dei pazienti con shock settico come “pallida, spesso sudata”. Altemeier et al. ha poi notato che una pelle umida e fredda era un fattore di prognosi peggiore nei pazienti con shock settico.Mani e piedi freddi e colore della pelle anormale sono i primi segni clinici che si sono sviluppati nella malattia da meningococco nei bambini. In una coorte di 264 pazienti in terapia intensiva chirurgica, i pazienti con pelle fredda su estremità e ginocchia avevano una saturazione venosa centrale significativamente più bassa e un livello di lattato più alto rispetto ai pazienti con temperatura cutanea normale (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0,05). In uno studio prospettico di coorte su 50 pazienti critici con disfunzione circolatoria, inclusi 26 pazienti con shock settico, Lima et al. hanno osservato che i pazienti con pelle fredda alle estremità avevano un tasso più elevato di insufficienza d’organo a 48 ore dopo la rianimazione rispetto ai pazienti con temperatura cutanea normale.
Tuttavia, i gradienti di temperatura della pelle possono essere più accurati nella valutazione di pazienti con shock settico. Diversi studi hanno esaminato i gradienti di temperatura quantitativi in pazienti critici, in particolare tra la temperatura periferica e ambientale, la temperatura corporea centrale e periferica e la temperatura della pelle delle dita e dell’avambraccio. I gradienti di temperatura non sono correlati con la gittata cardiaca ma sono predittivi sia della gravità dell’insufficienza d’organo che del peggior risultato. Joly et al. gradienti di temperatura tra punta e ambiente misurati 3 ore dopo il ricovero in una popolazione mista di pazienti critici, e i non sopravvissuti avevano un gradiente medio di temperatura tra punta e ambiente di 0,9 ° C, mentre i sopravvissuti avevano un gradiente di 3,4 ° C. La normalizzazione dei gradienti di temperatura centro-periferica (< 7 ° C) entro le prime 6 ore di rianimazione ha predetto la correzione dell’iperlattatemia nei pazienti con shock settico. In un recente studio su 103 pazienti settici, Bourcier et al. hanno riportato gradienti di temperatura dal centro dell’alluce più elevati e gradienti di temperatura dall’alluce all’ambiente più bassi nei pazienti con shock settico, rispetto ai pazienti con sepsi. Inoltre, un aumento del gradiente di temperatura tra la punta e l’ambiente è stato indipendentemente associato a una diminuzione della mortalità in terapia intensiva (OR 0,7 per ° C, p < 0,001).
La pelle da dito a avambraccio e i gradienti di temperatura tra le dita e l’ambiente sono strumenti più accurati che potrebbero essere utilizzati in ogni paziente senza precedente ipotermia, compresi i pazienti con pelle scura, fornendo informazioni quantitative con buona riproducibilità (Tabella 1, Fig.3).
Strategia proposta per valutare la perfusione dei tessuti periferici usando la pelle. Tempo di ricarica capillare CRT, indice di perfusione P. indice di perfusione periferica
Tempo di ricarica capillare
Il tempo di riempimento capillare (CRT) misura il tempo necessario affinché la pelle torni al colore di base dopo aver applicato una pressione su un tessuto molle (generalmente la punta delle dita). La CRT fornisce importanti informazioni sulla perfusione cutanea e sullo stato microcircolatorio ma non riflette la gittata cardiaca. La misurazione visiva della CRT associata ad altri segni clinici (tachicardia, secchezza delle mucose, ecc.) Aiuta a diagnosticare la disidratazione nei bambini. Nelle patologie acute, come le infezioni gastrointestinali o la malaria, la CRT rappresenta uno strumento interessante e di facile utilizzo per i medici nello screening iniziale dei pazienti gravemente malati. La variabilità inter-valutatore della CRT era debole nei medici non addestrati, ma è migliore nei centri esperti nella valutazione della perfusione tissutale, specialmente nell’area del ginocchio. La standardizzazione della pressione della punta delle dita (ad esempio, quanto tempo? Quanto è forte la pressione applicata?) Potrebbe migliorare la riproducibilità CRT. Ait-Oufella et al. ha ottenuto una buona concordanza inter-rater “applicando una pressione decisa per 15 s. La pressione applicata era appena sufficiente per rimuovere il sangue dalla punta del dito dell’unghia del medico, illustrata dall’aspetto di una sottile mezzaluna distale bianca (sbiancante) sotto l’unghia. “
La misurazione del tempo di riempimento capillare è correlata all’indice di pulsatilità, un parametro surrogato derivato dagli ultrasuoni che riflette il tono vascolare degli organi viscerali nei pazienti con shock settico. CRT è uno strumento interessante per valutare la gravità di una malattia acuta. Nell’unità di terapia intensiva, Lima et al. Hanno riportato un’associazione tra una CRT prolungata (> 4,5 s sull’indice) e iperlattatemia e un punteggio SOFA più alto. Nei pazienti con shock settico, una CRT prolungata 6 ore dopo la rianimazione ha dimostrato di essere predittiva di mortalità a 14 giorni, con un’AUC (Area Under Curve) dell’84% per una misura sull’indice e del 90% per una misura sul ginocchio. A 2.4 -secondo valore di soglia sul predic del dito indice ted mortalità con una sensibilità dell’82% (95% CI) e una specificità del 73% (95% CI). Sul ginocchio, un valore di soglia di 4.9 s di mortalità prevista a 14 giorni con una sensibilità dell’82% (IC 95%) e una specificità dell’84% (IC 95%).
Complessivamente, se usata come variabile qualitativa (prolungata o meno), CRT è uno strumento di triage affidabile per identificare i pazienti in condizioni critiche a rischio di esito negativo. La misurazione quantitativa della CRT dovrebbe essere utilizzata principalmente da medici qualificati in pazienti con pelle non scura (Tabella 1, Fig. 3).
screziatura
screziatura, una caratteristica decolorazione della pelle a seguito di una riduzione del flusso sanguigno cutaneo, viene insegnato come un marker di shock, ma la sua rilevanza clinica è stata scarsamente studiata fino agli ultimi anni. È stata segnalata una relazione significativa tra l’estensione della screziatura e il tono vascolare degli organi viscerali, suggerendo che la screziatura potrebbe riflettere l’ipoperfusione intestinale, epatica e renale.
Per valutare il valore predittivo della macchiettatura in pazienti critici con infezioni gravi, un Il punteggio clinico semiquantitativo per il mottling (compreso tra 0 e 5), basato sull’estensione di queste macchie viola dalla rotula verso la periferia, è stato sviluppato e validato con un’eccellente riproducibilità inter-osservatore (Kappa 0,87% (CI 95% ) (Fig. 4). Il punteggio di screziatura riflette in modo affidabile la gravità dell’insufficienza d’organo nei pazienti con sepsi o shock settico e aiuta a identificare i pazienti critici con esito peggiore. In uno studio che includeva pazienti con shock settico, il punteggio di screziatura a 6 ore dopo la rianimazione era predittivo di morte al giorno 14 (probabilità radio 16, CI 95% 4–81, per gli stadi 2–3; vs 74, CI 95% 11–1568, per gli stadi 4-5). La mortalità si è verificata entro 12-24 h per gli stadi 4 –5, entro 24-72 h fo r stadi 2-3 e successivi a 72 h per i decessi rari per gli stadi 0-1 (grafici di Kaplan – Meier, p < 0.0001). Nello stesso studio, la gittata cardiaca e la pressione sanguigna non erano associate alla mortalità al giorno 14, confermando la disparità tra i parametri microcircolatori e macrocircolatori. Questi risultati sono stati confermati in pazienti cirrotici con shock settico. Inoltre, nei gruppi screziati ≤ 3, la CRT del ginocchio ha migliorato la discriminazione dei pazienti in base al loro risultato, con i non sopravvissuti che hanno presentato una CRT del ginocchio significativamente più alta. Un altro studio sudamericano ha confermato questi risultati nei pazienti con shock settico. Il tasso di mortalità al giorno 28 era del 100% quando il punteggio di screziatura era maggiore o uguale allo stadio 4, 77% per gli stadi 2 e 3 e 45% per gli stadi 1 o inferiore. Il valore prognostico della macchiettatura è stato riportato anche in pazienti in terapia intensiva non selezionati: macchiettatura persistente (> 6 h) che si estende sopra il ginocchio (> fase 2) era un fattore di rischio indipendente per la mortalità (OR 3,29, IC 95% 2,08-5,19; p < 0,0001). Infine, Preda et al. hanno trovato il buon valore predittivo del punteggio screziato per la mortalità al giorno 28 in pazienti con sepsi non trattati con vasopressori.
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a Il punteggio screziato, compreso tra 0 a 5, si basa sull’estensione dell’area chiazzata della pelle sulle gambe. Il punteggio 0 rappresenta nessuna macchiettatura, il punteggio 1 rappresenta una piccola area macchiettatura (dimensione della moneta) localizzata al centro del ginocchio, il punteggio 2 rappresenta l’area macchiettatura che non supera il bordo superiore della rotula, il punteggio 3 rappresenta l’area macchiettatura che non supera la metà coscia, il punteggio 4 rappresenta l’area screziata che non supera la piega dell’inguine e il punteggio 5 altrimenti. b Esempio di punteggio mottling 5.
In sintesi, il punteggio mottling è uno strumento semiquantitativo affidabile che riflette la gravità dell’insufficienza d’organo in pazienti settici non selezionati con o senza vasopressori ed è utile per identificare i pazienti critici con esito peggiorativo e anche per monitorare i cambiamenti durante la rianimazione. Nei pazienti con punteggio screziato compreso tra 0 e 3, la misurazione della CRT del ginocchio potrebbe essere associata al miglioramento della stratificazione del rischio (Tabella 1, Fig. 3).
Indice di perfusione periferica
Indice di perfusione periferica è definita come la differenza tra la porzione pulsatile e non pulsatile dell’onda del polso, misurata mediante pletismografia. L’indice di perfusione periferica (PPI) fornisce informazioni sul tono vascolare periferico mediante pulsatilità, diminuendo la vasocostrizione e aumentando la vasodilatazione. L’indice di perfusione periferica è un predittore precoce di ipovolemia centrale. In uno studio prospettico osservazionale in un dipartimento di emergenza, il PPI non era significativamente diverso tra i pazienti ricoverati in ospedale e i pazienti dimessi dal pronto soccorso, suggerendo che non poteva essere utilizzato come strumento di triage. Tuttavia, nei pazienti critici, il PPI è significativamente più basso nei pazienti con un’alterazione della perfusione periferica (0,7 vs 2,3, p < 0,01). He et al. ha mostrato che il PPI è alterato nei pazienti con shock settico, rispetto ai soggetti di controllo in un intervento chirurgico programmato postoperatorio.Inoltre, nello stesso studio, il PPI era significativamente più basso nei non sopravvissuti. Con un valore di cutoff di 0,20, il PPI era predittivo della mortalità in terapia intensiva con un’AUC dell’84% (69-96), una sensibilità del 65% e una specificità del 92%.