La soppressione dell’appetito e l’insonnia, entrambi effetti collaterali comuni e correlati alla dose degli psicostimolanti, possono compromettere l’aderenza al trattamento per i pazienti con disturbo da deficit di attenzione / iperattività ( ADHD). Le seguenti strategie possono ridurre al minimo questi effetti.
Innanzitutto, aspetta e guarda
Per la maggior parte dei pazienti, il dosaggio ottimale di psicostimolante produce pochi o nessun effetto collaterale. Quelli che si verificano sono di solito minori, transitori e scompaiono quando i pazienti sviluppano tolleranza entro pochi giorni dall’inizio del trattamento.
I due stimolanti più comunemente usati, metilfenidato e anfetamina, causano effetti collaterali simili.1 Nessuna evidenza suggerisce che sia più efficace o meno tollerabile dell’altro.
Regola gli psicostimolanti al dosaggio più basso che produce il massimo beneficio e minimi effetti collaterali. Se gli effetti collaterali persistono oltre i 7-10 giorni, il dosaggio è probabilmente troppo alto o il paziente sta assumendo un altro farmaco stimolante. Prima di attribuire l’insonnia o la soppressione dell’appetito agli psicostimolanti, chiedi al paziente se sta usando un decongestionante, caffeina, pillole dimagranti, corticosteroidi sistemici, albuterolo sistemico o teofillina.
Contrastare la soppressione dell’appetito
Circa un terzo dei pazienti adulti e pediatrici con ADHD riferisce soppressione dell’appetito a dosaggi terapeutici psicostimolanti, ma nella maggior parte dei pazienti questo effetto è transitorio o clinicamente insignificante. Se un bambino che assume psicostimolanti non sta mangiando o aumentando di peso in modo appropriato:
- suggerire ai genitori di pianificare l’orario dei pasti prima della dose successiva del paziente o somministrare snack ipercalorici durante la giornata. (Questa strategia, sebbene raccomandata dall’American Academy of Pediatrics, può essere ingombrante e ha un’efficacia limitata a lungo termine.)
- passare dall’anfetamina al metilfenidato o viceversa.
- aggiungere il antistaminico ciproeptadina, 4 mg, al mattino e alla sera
- aggiungere la mirtazapina, metà di una compressa da 15 mg prima di coricarsi per stimolare l’appetito e iniziare il sonno.
Se nessuno di questi interventi funziona, consiglia di interrompere l’assunzione di farmaci per l’ADHD come ultima risorsa quando la disabilità è più bassa, come durante i fine settimana, le vacanze o le estati.
Frenare l’insonnia
Circa il 20% dei bambini in età prepuberale e il 75-80% degli adulti ha difficoltà ad addormentarsi durante l’assunzione di farmaci per l’ADHD.2 Per molti pazienti non sono i farmaci ma l’irrequietezza mentale e fisica dell’ADHD che disturba il sonno. Fai un’attenta anamnesi del sonno prima di iniziare a prendere psicostimolanti per aiutarti a determinare in seguito se stanno causando l’insonnia.
Evita le benzodiazepine, che possono promuovere la tolleranza e la dipendenza. Sconsiglio di usare qualsiasi ipnotico per trattare l’insonnia che si manifesta come effetto collaterale. Evita anche gli antistaminici (Benedryl, trazodone) che possono lasciare il paziente sedato il giorno successivo.
Prova un pisolino di prova. Dopo aver messo a punto lo psicostimolante al dosaggio ottimale più basso, chiedere al paziente di testare la sua capacità di dormire durante quella dose facendo un pisolino pomeridiano. La maggior parte dei pazienti scopre di poter dormire bene, dimostrando sia al paziente che al medico che i farmaci per l’ADHD di solito aiutano l’inizio del sonno o sono neutrali. Un pisolino riuscito può alleviare la paura di un paziente che i suoi farmaci la terranno sveglia.
Anche le formulazioni psicostimolanti a rilascio prolungato più lunghe non durano dalle 14 alle 16 ore di una tipica giornata di veglia. Questo sonnellino di prova senza rischi rassicura i pazienti sul fatto che possono assumere dosi supplementari come prescritto per assisterli anche nelle giornate lavorative più lunghe, senza timore di interruzioni del sonno.
Le formulazioni a rilascio prolungato attenuano la cinetica improvvisa e l’attivazione del rimbalzo osservata con psicostimolanti a rilascio immediato. Ma per i pazienti che assumono formulazioni a rilascio immediato, la riduzione dell’ultima dose del giorno o l’assunzione dell’ultima dose prima può spesso prevenire l’insonnia associata ai farmaci.
Se l’insonnia persiste, provare:
- melatonina, da 0,5 a 1,0 mg, prima di coricarsi, 1 ora prima di coricarsi, al tramonto o 6 ore prima di coricarsi. Cerco di imitare il rilascio naturale di melatonina innescato dal tramonto, ma nessun dato definitivo dimostra il tempo di dosaggio più efficace.
- alfa-agonisti come la clonidina, da 0,1 a 0,2 mg prima di coricarsi, o la guanfacina, da 1 a 2 mg prima di coricarsi. Questi agenti si sono dimostrati efficaci nel trattamento dell’iperattività e dei disturbi del sonno senza causare tolleranza, ma in alcuni bambini possono essere associati ad incubi.3
- mirtazapina, metà di una compressa da 15 mg prima di coricarsi.