La riparazione della perforazione del setto nasale è stata tradizionalmente una grande sfida. Sono descritte molte tecniche chirurgiche, tuttavia la percentuale di successo della chiusura è stata spesso scarsa. L’esperienza derivante dall’uso di lembi della mucosa vascolarizzati peduncolati nella chirurgia della base cranica è stata utilizzata per modificare drasticamente l’affidabilità della riparazione della perforazione settale. Il Prof Richard Harvey e Marina Cavada discutono della procedura qui.
La perforazione del setto nasale (NSP) è un difetto attraverso la mucosa e la cartilagine del setto nasale. Le cause della NSP includono traumi locali, condrite locale, eziologie autoimmuni, cauterizzazione per epistassi, abuso di sostanze e purtroppo iatrogena da chirurgia settale.
“Negli ultimi dieci anni, l’approccio endoscopico endonasale ha mostrato risultati chirurgici ottimali. “
I sintomi variano di intensità da lieve a grave e possono influenzare la qualità della vita dei pazienti. Le perforazioni settali localizzate anteriormente sono è più probabile che provochi disagio a causa del flusso d’aria turbolento che provoca una varietà di sintomi tra cui secchezza, formazione di croste, fischi, secrezioni, epistassi, ostruzione nasale, dolore e deformità strutturali o estetiche.
Il trattamento consiste nel controllo sintomatico, ma questo è spesso inaccettabile per i pazienti più giovani che poi si sottopongono a interventi conservativi per tutta la vita. Diverse tecniche sono state descritte, tuttavia, nell’ultimo decennio, l’approccio endoscopico endonasale ha mostrato risultati chirurgici ottimali. studi, utilizzando i lembi dell’arteria etmoide vascolare anteriore peduncolata (AEA) hanno portato a tassi di chiusura robusti tra il 76,4% e il 100%.
“La preparazione di un lembo sovradimensionato è fondamentale per un esito positivo e può sembrare scomodo per un chirurgo non della base cranica. “
Tecnica operatoria
La procedura viene eseguita in anestesia generale e da utilizzando un cannocchiale da 4mm 0 °. Inizialmente, la dimensione della perforazione viene misurata utilizzando un righello morbido (vedere la Figura 1). I tamponi cotonoidi incorporati nell’1% di rupivicaina e adrenalina (1: 2000) sono posti bilateralmente nella cavità nasale per la vasocostrizione topica. La mucosa attorno alla perforazione, il pavimento della cavità nasale e la parete laterale nasale, da cui viene sollevato il lembo, sono infiltrate con l’1% di rupivicaina e adrenalina (1: 100.000).
Figura 1. Vista endoscopica di un righello morbido che misura le dimensioni della perforazione del setto nasale.
Un lembo peduncolato basato sull’arteria etmoide anteriore è utilizzato per riparare la perforazione. Una diatermia con punta ad ago monopolare (Megadyne 0016AM, Mathi, Italia) viene utilizzata per contrassegnare il peduncolo vascolare attraverso il limite posteriore, limite laterale sul pavimento del naso, estendendosi all’interno del meato inferiore, i margini del setto superiore e separando la perforazione margini (vedi Figura 2A). L’estensione e la posizione di questo segno dipendono dalle dimensioni e dalla posizione della perforazione. Tuttavia, la preparazione di un lembo sovradimensionato è fondamentale per un esito positivo e può sembrare scomodamente grande per un chirurgo non della base cranica.
Figura 2. (A) Una diatermia ad ago monopolare viene utilizzata per separare i margini della perforazione; (B) Un lembo peduncolato è sollevato dalla parete laterale della cavità nasale; (C) Il lembo peduncolato viene mobilitato sul labbro superiore; (D) la matrice di collagene copre le aree esposte sul pavimento e sulla parete laterale della cavità nasale; (E) Una vista endoscopica del setto controlaterale che mostra l’innesto della matrice di collagene che riempie la perforazione; (F) Il risultato finale dopo aver ruotato e suturato il lembo peduncolato.
Il mucopericondrio / mucoperiostio attorno alla perforazione è separato dalla cartilagine o dall’osso sottostante, esponendo fino al rostro sfenoidale, la parte superiore del setto e pavimento nasale. Viene eseguita un’incisione di emitrasfissione sul lato ipsilaterale del lembo AEA per collegare l’estremità caudale del setto con la perforazione al fine di inserire uno scaffold di matrice di collagene (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) tra la cartilagine e la mucosa. / p>
Il lembo AEA viene sollevato (vedere Figura 2B) e riposizionato posteriormente nella cavità nasale per evitare traumi e lasciare uno spazio adeguato per posizionare il foglio della matrice di collagene. È importante che il lembo abbia una mobilità sufficiente per raggiungere il labbro superiore (vedere la Figura 2C). L’innesto di matrice in collagene viene inserito ipsilateralmente e posizionato tra la cartilagine / l’osso e la mucosa (vedere Figura 2D). La matrice di collagene facilita la guarigione e la rigenerazione del tessuto ospite, oltre a fungere da impalcatura per la nuova mucosa. Protegge anche l’osso esposto sul pavimento della cavità nasale.
Inizialmente, il lembo viene suturato nel bordo anteriore della perforazione con vicryl rapide 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, STATI UNITI D’AMERICA). Diverse suture semplici vengono posizionate nei bordi superiore, inferiore e posteriore della perforazione (vedere la Figura 2E). Solo uno o due punti di sutura vengono utilizzati per ridurre lo spazio morto e stabilizzare gli strati utilizzati per riparare il difetto (vedere la Figura 2F).
Figura 3. (A) Si usa un telo silastic per proteggere il setto e il pavimento del lato controlaterale del lembo; (B) Un foglio silastic sul lato del lembo peduncolato protegge e fissa l’aletta, il pavimento e la parete laterale della cavità nasale.
Infine, due fogli silastic, che sono volutamente sovradimensionati per proteggere le aree esposte dalla formazione di croste, vengono inserite bilateralmente e suturate con prolene 4.0 (vedi Figura 3). Un innesto di mucosa libero può essere utilizzato sul lato controlaterale.
Un video completo della riparazione NSP può essere trovato su: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Cure postoperatorie
L’irrigazione salina e gli unguenti emollienti vengono utilizzati dopo l’intervento fin dal primo giorno mentre il foglio silastico rimane in situ. Il foglio silastic viene lasciato in posizione da tre a sei settimane. Dopo aver rimosso il foglio di silastic, si consiglia ai pazienti di mantenere l’irrigazione salina e l’unguento due volte al giorno. I pazienti vengono visitati da tre a sei settimane dopo l’intervento e poi di nuovo a tre mesi (vedere la Figura 4).
Figura 4. ( A) Esito postoperatorio dopo la riparazione della perforazione del setto nasale che dimostri la completa chiusura della perforazione del setto nasale tre mesi dopo l’intervento; (B) Completa mucosalizzazione del setto bilaterale tre mesi dopo l’intervento. Figure riprodotte con il permesso di Richard J. Harvey.
“L’uso di un lembo con un apporto di sangue appropriato basato sui rami dell’arteria etmoide anteriore ha portato a una guarigione più robusta. “
Punti chiave
- L’uso di un lembo con un apporto di sangue appropriato basato sui rami dell’arteria etmoide anteriore ha reso più robusto guarigione.
- Il lembo ha bisogno di una mobilità sufficiente per raggiungere il labbro superiore ed è molto grande (potenzialmente copre la superficie rimanente della cavità nasale su quel lato).
- Un collagene la matrice facilita la guarigione, consentendo l’integrazione nel tempo della nuova mucosa.
- Il posizionamento del foglio silastic bilateralmente è essenziale per prevenire la formazione di croste e migliorare la guarigione dell’area.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Lembo composito della cartilagine laterale superiore per la chiusura di perforazioni settali complicate. Laringoscopio 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Riparazione della perforazione del setto endonasale utilizzando lembi di rotazione della mucosa a base posteriore e inferiore. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Lembo settale dell’arteria etmoidale anteriore per la gestione della perforazione settale. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
SOMMARIO
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Esperienza nell’uso della mucosa vascolarizzata peduncolata il lembo nella chirurgia della base cranica è stato utilizzato per modificare drasticamente l’affidabilità della riparazione della perforazione settale.
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La matrice di collagene facilita la guarigione e la rigenerazione del tessuto ospite, oltre a fungere da impalcatura per la nuova mucosa. Protegge anche l’osso esposto sul pavimento della cavità nasale.