Riparazione delle lacrime della cuffia dei rotatori

A volte i fisioterapisti suggeriscono altri tipi di terapia. I pazienti dovrebbero conoscere i possibili rischi di questi approcci, i loro costi e l’efficacia prevista.

Chirurgia della cuffia dei rotatori

Possibili vantaggi della chirurgia della cuffia dei rotatori

Se combinati con un buon sforzo riabilitativo, la chirurgia della cuffia dei rotatori consente alle persone di recuperare gran parte del comfort e della funzionalità persi nelle spalle con malattia della cuffia. In mani esperte questa procedura può affrontare il tessuto cicatriziale restrittivo e la rugosità che spesso accompagnano la malattia della cuffia. Se la quantità e la qualità del tessuto è buona, la chirurgia può aiutare a riparare il tendine fino all’osso da cui è stato strappato. È molto probabile che ciò avvenga subito dopo una rottura della cuffia in spalle altrimenti sane di non fumatori che non hanno avuto più iniezioni di cortisone.

La chirurgia della cuffia dei rotatori può migliorare la meccanica della spalla ma non può rendere l’articolazione come buono com’era prima dello strappo del polsino. In molti casi i tendini e i muscoli intorno alla spalla sono stati indeboliti da un prolungato inutilizzo prima dell’intervento. Il tessuto può essere insufficiente per una forte riparazione. In questi casi, la meccanica della spalla può essere migliorata levigando con cura l’area della cuffia e spostando la spalla immediatamente dopo l’intervento chirurgico in modo che non si formino nuove cicatrici.

Se il bracciale viene riparato, ci vogliono mesi prima del il tendine è fortemente guarito dall’osso. Durante questo periodo è necessario evitare esercizi di rafforzamento in modo che la guarigione non sia compromessa. Dopo la guarigione possono essere necessari mesi di esercizi delicati prima che la spalla raggiunga il massimo miglioramento.

L’efficacia della procedura dipende dalla salute e dalla motivazione del paziente, dalle condizioni della spalla e dall’esperienza del chirurgo. Quando eseguito da un chirurgo esperto, l’intervento chirurgico della cuffia dei rotatori di solito porta a un miglioramento del comfort e della funzionalità della spalla. I maggiori miglioramenti sono nella capacità del paziente di dormire, svolgere le attività della vita quotidiana e impegnarsi in attività ricreative senza contatto.

La chirurgia della cuffia dei rotatori può ottimizzare il comfort e la funzione delle spalle con lesioni della cuffia.

Tipi di intervento chirurgico consigliati

Quando i tendini sani della cuffia dei rotatori sono stati strappati di recente, è spesso possibile eseguire una riparazione della cuffia dei rotatori. Quando una riparazione non può essere eseguita a causa di una quantità e una qualità insufficienti del tendine, il comfort e la funzione della spalla sono spesso migliorati da una procedura “liscia e mobile” in cui la superficie superiore della cuffia dei rotatori e l’osso del braccio (omero) vengono levigati e il movimento postoperatorio immediato viene utilizzato per prevenire la riformazione del tessuto cicatriziale. Le lacerazioni della cuffia a spessore parziale possono essere trattate staccando le fibre tendinee sciolte insieme alla procedura “liscia e sposta”.

Per il trattamento della malattia della cuffia è stata consigliata una procedura nota come acromioplastica. Recentemente, tuttavia, l’uso di routine di questa procedura è stato messo in dubbio.

Chi dovrebbe prendere in considerazione un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori?

La chirurgia della cuffia dei rotatori è considerato per i pazienti con :

• lacrime acute di tendini altrimenti sani o
• lacrime croniche che rimangono deboli o dolorose dopo un programma di esercizi delicati.

Cosa accade senza intervento chirurgico?

Prima di intraprendere un intervento chirurgico alla cuffia, il paziente deve:

• essere in ottima salute
• comprendere e accettare i rischi e le alternative di chirurgia e
• comprendere il programma di riabilitazione post-operatoria.

In caso di lesioni croniche della cuffia, la chirurgia della cuffia dei rotatori può essere eseguita ogni volta che le condizioni sono ottimali. A volte il dolore e la rigidità dovuti alla malattia della cuffia dei rotatori si stabilizzano a un livello accettabile per il paziente. In questi casi il paziente può ritardare l’intervento chirurgico senza compromettere il potenziale di intervento chirurgico futuro a condizione che il chirurgo monitori la rottura della cuffia per assicurarsi che non si ingrandisca. L’ecografia sequenziale della spalla è particolarmente utile per seguire sequenzialmente l’integrità della cuffia.

In caso di rottura acuta della cuffia dei rotatori in un tessuto altrimenti sano, la migliore possibilità di ottenere un risultato eccellente è la riparazione chirurgica entro il primo mese dopo lo strappo.

La chirurgia della cuffia dei rotatori non è un’emergenza. Se possibile, le rotture acute della cuffia dei rotatori dovrebbero essere considerate per la riparazione entro il primo mese dopo la lesione. La chirurgia della cuffia dei rotatori nelle rotture croniche della cuffia è una procedura elettiva che può essere programmata quando le circostanze sono ottimali. In entrambi i casi il paziente ha il tempo di informarsi e di selezionare un chirurgo esperto.

Opzioni chirurgiche

Per gestire i problemi ai tendini della cuffia vengono utilizzate diverse varianti di chirurgia della cuffia. Un obiettivo importante di questo intervento chirurgico è quello di consentire il passaggio regolare dell’osso del braccio (omero) sotto quello che è noto come arco coracoacromiale.Questo di solito si ottiene rimuovendo tessuto cicatriziale, borsite cronica, prominenze ossee e bordi dei tendini irregolari. La combinazione di questa levigatura con un movimento postoperatorio immediato è nota come procedura “liscia e muovi”. Quando c’è una quantità e una qualità sufficienti di tessuto tendineo, il bordo strappato del tendine della cuffia è ancorato all’omero da cui è stato strappato in modo che possa avvenire la guarigione dell’osso.

Alcuni hanno sostenuto il riparazione delle rotture della cuffia dei rotatori mediante artroscopia della spalla. Tuttavia, non è chiaro se questo approccio più complicato abbia dei vantaggi rispetto a una riparazione aperta diretta eseguita da esperti.

Altri hanno suggerito l’uso di vari innesti biologici o artificiali o trasferimenti di tendini per colmare difetti della cuffia dei rotatori altrimenti irreparabili. La superiorità di queste complesse procedure rispetto alla procedura “liscia e muovi” deve ancora essere dimostrata.

Efficacia della chirurgia della cuffia dei rotatori

Nelle mani di un chirurgo esperto, chirurgia della cuffia dei rotatori può restituire efficacemente comfort e funzionalità alla spalla di un paziente ben motivato. Spesso i maggiori benefici sono una migliore capacità di dormire sulla spalla colpita e di svolgere le normali attività della vita quotidiana. Finché la spalla viene curata adeguatamente e si evitano lesioni successive, il beneficio può durare per decenni. Tuttavia, è importante riconoscere che la chirurgia non può migliorare la qualità di base del tessuto tendineo. Pertanto, la riparazione di un tessuto di scarsa qualità è spesso seguita “x” da lacrime ricorrenti.

Rischi della chirurgia della cuffia dei rotatori

I rischi della chirurgia della cuffia dei rotatori includono ma non sono limitati al seguenti:

• infezione
• lesione a nervi e vasi sanguigni
• irreparabilità del tendine della cuffia dei rotatori
• rigidità dell’articolazione
• nuovo strappo della cuffia dei rotatori riparata
• dolore
• la necessità di ulteriori interventi chirurgici

Ci sono anche dei rischi associato all’anestesia. Un team esperto di chirurgia della spalla utilizzerà tecniche speciali per ridurre al minimo questi rischi ma non può eliminarli completamente.

Gestione del rischio

Molti dei rischi della chirurgia della cuffia dei rotatori possono essere gestiti efficacemente se lo sono prontamente identificati e trattati.

Le infezioni possono richiedere un “wash out” in sala operatoria e successivo trattamento antibiotico. Potrebbe essere necessario riparare i vasi sanguigni o le lesioni ai nervi. La rigidità può richiedere esercizi o interventi chirurgici aggiuntivi. La restituzione della cuffia dei rotatori riparata può richiedere la considerazione di un intervento chirurgico aggiuntivo.

Se il paziente ha domande o dubbi sul decorso dopo l’intervento, il chirurgo deve essere informato il prima possibile.

Come prepararsi per un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori

Un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori è considerato per individui sani e motivati in cui le lesioni della cuffia dei rotatori interferiscono con la funzione della spalla.

Il successo dell’intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori dipende da una collaborazione tra il paziente e il chirurgo esperto della spalla. La motivazione e la dedizione del paziente sono elementi importanti della partnership.

I pazienti dovrebbero ottimizzare la loro salute in modo che si trovino nelle migliori condizioni possibili per questa procedura. Il fumo dovrebbe essere interrotto un mese prima dell’intervento e non riprendere per almeno tre mesi dopo, idealmente mai. Questo perché il fumo interferisce con la guarigione della riparazione della cuffia dei rotatori e con la forza del tendine della cuffia. Qualsiasi problema cardiaco, polmonare, renale, vescicale, dentale o gengivale dovrebbe essere gestito prima dell’intervento chirurgico. Qualsiasi infezione può essere un motivo per ritardare l’operazione.

Il chirurgo della spalla del paziente deve essere consapevole di tutti i problemi di salute, comprese le allergie e l’assunzione di farmaci non soggetti a prescrizione. Alcuni di questi potrebbero dover essere modificati o interrotti. Ad esempio, l’aspirina e i farmaci antinfiammatori possono influenzare il modo in cui il sangue coagula.

Tempistica dell’intervento e periodo di recupero

La chirurgia per lesioni croniche della cuffia può essere ritardata fino al momento in cui è meglio per il benessere generale del paziente. Le lesioni acute della cuffia dei rotatori (quelle che si verificano all’improvviso) hanno le migliori possibilità di essere riparate con forza se l’intervento chirurgico viene eseguito entro un mese dalla rottura.

Dopo riparazione della cuffia dei rotatori il paziente deve pianificare di essere meno funzionale del solito per dodici o più settimane dopo la procedura. La spalla non deve essere utilizzata con il gomito lontano dal lato per 3 mesi dopo una riparazione della cuffia dei rotatori. Sollevamento, spinta, trazione e molti le attività della vita quotidiana pongono stress sulla cuffia dei rotatori e possono esercitare una tensione eccessiva sulla riparazione della cuffia rischiando il fallimento della riparazione. Guidare gli acquisti e svolgere i lavori o le faccende abituali può essere difficile durante questo periodo. I piani per l’assistenza necessaria devono essere fatti prima dell’intervento Per le persone che vivono da sole o quelle che non dispongono di un aiuto prontamente disponibile dovrebbero essere prese con largo anticipo.

Il chirurgo della spalla dovrebbe rispondere a tutte le domande sull’intervento o sul periodo di recupero.

Costi

Lo studio del chirurgo dovrebbe essere in grado di fornire una stima ragionevole dell’onorario del chirurgo e della tariffa ospedaliera.

Equipe chirurgica

La chirurgia della cuffia dei rotatori è una procedura tecnicamente impegnativa che viene eseguita idealmente da un chirurgo esperto della spalla in un centro medico abituato a eseguire queste procedure almeno più volte al mese. I pazienti devono informarsi sul numero di riparazioni della cuffia dei rotatori che il chirurgo esegue ogni anno e il numero di queste procedure eseguite nel centro medico ogni anno.

I chirurghi specializzati in chirurgia della cuffia dei rotatori possono essere trovati presso le scuole universitarie di medicina società mediche della contea, società ortopediche statali o gruppi professionali come il Chirurghi americani della spalla e del gomito.

La chirurgia della cuffia dei rotatori viene spesso eseguita in un importante centro medico che esegue queste procedure su base regolare. Questi centri dispongono di squadre chirurgiche e strutture appositamente progettate per questo tipo di chirurgia ery. Hanno anche infermieri e terapisti che sono abituati ad assistere i pazienti nel loro recupero dalla chirurgia della cuffia dei rotatori.

Dettagli tecnici della chirurgia della cuffia dei rotatori

La chirurgia della cuffia dei rotatori è una procedura altamente tecnica; ogni fase gioca un ruolo fondamentale nel risultato.

Dopo che l’anestetico è stato somministrato e la spalla è stata preparata, viene praticata un’incisione cosmetica sull’angolo superiore anteriore della spalla come mostrato nella figura 13, sotto.

Questa incisione consente l’accesso alla cucitura tra la parte anteriore e quella centrale del muscolo deltoide. La divisione di questa cucitura consente l’accesso alla cuffia dei rotatori senza staccare o danneggiare l’importante muscolo deltoide che è responsabile di una parte significativa della potenza della spalla. Tutto il tessuto cicatriziale viene rimosso dallo spazio sotto il deltoide e l’acromion (parte della spalla lama a cui si attacca il deltoide). La borsa ispessita e i bordi ruvidi della cuffia dei rotatori e dell’omero (osso del braccio superiore) vengono anche levigati per assicurarsi che passino senza problemi sotto l’acromion e il deltoide.

I bordi dei tendini della cuffia vengono identificati e viene determinata la qualità e la quantità del tessuto della cuffia.

L’obiettivo della riparazione è di riattaccare il tendine di buona qualità alla posizione sull’osso del braccio da cui è stato strappato. Se il tendine non può raggiungere questo punto con il braccio a lato del corpo, il chirurgo della spalla rilascia il tendine dai tessuti circostanti.Se il tendine di buona qualità non raggiunge il suo punto di attacco dopo questi rilasci, la rottura della cuffia è considerata irreparabile. In questa situazione il tendine inutile viene tagliato e la spalla viene nuovamente esaminata per assicurare un movimento fluido e completo. Anche in questo caso, ottenere questo movimento fluido può richiedere il taglio dei bordi del tendine o dell’osso dell’omero superiore. Occasionalmente può essere necessario eseguire una acromioplastica, una procedura in cui viene rimossa una parte dell’osso sovrastante la cuffia dei rotatori. L’acromioplastica è evitata a meno che non sia necessaria perché aumenta il rischio di indebolire il deltoide e causare tessuto cicatriziale.

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Se la cuffia dei rotatori è riparabile, viene modellato un solco o una depressione nel normale sito di attacco per la cuffia, come mostrato nella figura 14 sopra.

Le suture (lunghezze del filo chirurgico) tirano saldamente il bordo del tendine nella scanalatura a cui deve guarire. Questo metodo di fissaggio lascia che un bordo superiore liscio della riparazione della cuffia scivoli sotto l’acromion e il deltoide ed evita possibili problemi con le ancore di sutura. Dopo che la cuffia è stata riparata, il muscolo deltoide e la pelle sono chiusi.

Poiché il deltoide non è staccato dall’acromion in questo approccio chirurgico, è chiamato approccio “deltoide acceso”.

Anestesia

La chirurgia della cuffia dei rotatori può essere eseguita in anestesia generale o in un blocco del nervo del plesso brachiale. Un blocco del plesso brachiale può fornire l’anestesia per diverse ore dopo l’intervento. Il paziente potrebbe voler discutere le proprie preferenze con l’anestesista prima dell’intervento.

Durata dell’intervento alla cuffia dei rotatori

L’intervento alla cuffia dei rotatori di solito dura circa un’ora. Tuttavia, la preparazione preoperatoria e il recupero postoperatorio possono aggiungere diverse ore a questo tempo. I pazienti spesso trascorrono due ore in sala di risveglio e circa due giorni in ospedale dopo l’intervento. Il recupero del comfort e della funzionalità dopo l’intervento chirurgico alla cuffia continua per un anno dopo l’intervento.

Gestione del dolore durante e dopo l’intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori

L’intervento alla cuffia dei rotatori è una procedura chirurgica importante che comporta il taglio della pelle , rilascio di tessuto cicatriziale e sutura di tendini e ossa.Il dolore di questo intervento è gestito dall’anestetico e dai farmaci antidolorifici. Immediatamente dopo l’intervento chirurgico vengono spesso somministrati farmaci potenti (come la morfina o il Demerol) per iniezione. Entro un giorno o giù di lì, i farmaci antidolorifici orali (come l’idrocodone o il Tylenol con codeina) sono generalmente sufficienti.

Inizialmente gli antidolorifici vengono somministrati di solito per via endovenosa o intramuscolare. A volte viene utilizzata l’analgesia controllata dal paziente (PCA) per consentire al paziente di somministrare il farmaco secondo necessità. L’idrocodone o il Tylenol con codeina vengono presi per via orale. I farmaci antidolorifici per via endovenosa sono solitamente necessari solo per il primo giorno o due dopo la procedura. Gli antidolorifici orali sono generalmente necessari solo per le prime due settimane dopo la procedura.

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I farmaci antidolorifici possono essere molto potenti ed efficaci. Il loro uso corretto sta nel bilanciare il loro effetto antidolorifico e gli altri loro effetti meno desiderabili. Un buon controllo del dolore è una parte importante della gestione postoperatoria.

I farmaci antidolorifici possono causare sonnolenza, lentezza o difficoltà respiratorie nello svuotamento della vescica e nausea, vomito intestinale e reazioni allergiche. I pazienti che hanno assunto notevoli farmaci narcotici nel recente passato potrebbero scoprire che le dosi usuali di farmaci antidolorifici sono meno efficaci. Per alcuni pazienti è difficile trovare un equilibrio tra i benefici e gli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici. I pazienti devono informare il loro chirurgo se hanno avuto precedenti difficoltà con farmaci antidolorifici o controllo del dolore.

Ricovero in ospedale dopo un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori

Dopo l’intervento il paziente trascorre circa un’ora nel recupero camera. A volte viene utilizzato un tubo di drenaggio per rimuovere il fluido in eccesso dall’area chirurgica. Lo scarico viene solitamente rimosso il secondo giorno dopo l’intervento chirurgico. Le bende coprono l’incisione. Di solito vengono cambiati il secondo giorno dopo l’intervento.

Recupero e riabilitazione in ospedale

Il movimento della spalla subito dopo l’intervento alla cuffia dei rotatori aiuta a ottenere la migliore funzionalità possibile della spalla. Le spalle con malattia della cuffia possono presentare cicatrici sostanziali e possono essere rigide. Uno degli obiettivi principali della chirurgia della cuffia dei rotatori è alleviare qualsiasi rigidità. Tuttavia, dopo l’intervento chirurgico, il tessuto cicatriziale tenderà a ripresentarsi e limitare il movimento a meno che il movimento non venga avviato immediatamente. Questo movimento precoce è facilitato dalla completa rimozione chirurgica dei tessuti cicatriziali in modo che dopo l’intervento chirurgico il paziente debba solo mantenere la gamma di movimento raggiunta durante l’operazione.

Una macchina a movimento passivo continuo (CPM) è spesso utilizzato per muovere delicatamente la spalla nella sala di risveglio subito dopo l’intervento. Il CPM mostrato nella figura 15 sopra e nel video clip sotto viene continuato per i primi giorni dopo l’intervento ogni volta che il paziente è a letto.

Durante il ricovero il paziente apprende un semplice programma di riabilitazione che verrà utilizzato per mantenere il range di movimento a casa dopo la dimissione.

La Figura 16 sotto mostra gli esercizi usati per mantenere l’elevazione e la rotazione del braccio. Il giorno dell’intervento o il giorno dopo il fisioterapista insegna al paziente una serie di esercizi di movimento delicato. Di solito al paziente viene mostrato come allungare la spalla in avanti e lateralmente per evitare rigidità e aderenze.

Videoclip della macchina a movimento passivo continuo

I pazienti vengono dimessi non appena:

• l’incisione è asciutta
• la spalla è a suo agio con i farmaci per il dolore orale
• il paziente si sente a suo agio con i piani per la gestione della spalla
• il paziente può eseguire la gamma di esercizi di movimento e
• i sistemi di supporto domiciliare per il paziente sono in atto.

La dimissione avviene solitamente il secondo o il terzo giorno dopo l’intervento chirurgico.

Assistenza convalescente

La deambulazione e l’uso del braccio (con il gomito a lato) per attività delicate sono incoraggiati subito dopo l’intervento.

Se è stata eseguita una riparazione del bracciale il braccio deve essere utilizzato solo con il gomito a lato e solo per attività molto delicate in modo che la riparazione sia protetta. Queste precauzioni rimangono in vigore per tre mesi fino al completamento della guarigione iniziale della riparazione della cuffia.

Le limitazioni specifiche del paziente possono essere specificate solo dal chirurgo che ha eseguito la procedura. È importante che la riparazione tendini non devono essere sfidati fino a quando non hanno avuto la possibilità di guarire. Di solito al paziente viene chiesto di sollevare nulla di più pesante di una tazza di caffè (con il gomito a lato) per i primi tre mesi dopo l’intervento.

La gestione di queste limitazioni richiede una pianificazione anticipata per portare a termine le attività della vita quotidiana durante il periodo di recupero.

I pazienti di solito richiedono assistenza con le attività di auto-cura della vita quotidiana, facendo la spesa e guidando per circa tre mesi dopo l’intervento. I pazienti di solito tornano a casa dopo questo intervento, soprattutto se ci sono persone a casa che possono fornire l’assistenza necessaria o se tale aiuto può essere organizzato tramite un’agenzia. In assenza di supporto domiciliare, una struttura di convalescenza può fornire un ambiente sicuro per il recupero.

Il recupero del comfort e della funzionalità dopo l’intervento alla cuffia dei rotatori continua per molti mesi dopo l’intervento. Il miglioramento di alcune attività può essere evidente già dopo tre mesi. Con uno sforzo costante, i pazienti fanno progressi fino a un anno dopo l’intervento.

Effetti della salute generale sulla guarigione

La guarigione dopo l’intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori può essere compromessa dal fumo, da una cattiva alimentazione, e farmaci come il cortisone. Il diabete può causare tessuto cicatriziale aggiuntivo. Le malattie cardiache e polmonari, purché ben gestite, non sembrano avere effetto.

La riabilitazione dopo l’intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori viene eseguita in gran parte dal paziente.

Fisica terapia

Le spalle con malattia della cuffia dei rotatori possono essere rigide. Uno dei principali obiettivi della chirurgia della cuffia dei rotatori è alleviare gran parte di questa rigidità. Tuttavia, dopo l’intervento chirurgico, il tessuto cicatriziale tenderà a ripresentarsi e limitare il movimento a meno che il movimento non venga avviato immediatamente. Questo movimento precoce è facilitato dalla rimozione chirurgica completa del tessuto cicatriziale in modo che dopo l’intervento chirurgico il paziente debba solo mantenere il raggio di movimento raggiunto durante l’operazione. Successivamente, una volta che la spalla è comoda e flessibile e dopo che la riparazione della cuffia è guarita (di solito tre mesi dopo l’intervento chirurgico) vengono avviati esercizi di rafforzamento e attività aggiuntive.