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Nel 2014, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha pubblicato raccomandazioni per attività professionali affidabili (EPA), che sono aree di competenza procedurale e cognitiva che ci si aspetta dai tirocinanti che hanno completato una formazione specialistica o subspeciale. Per i tirocinanti in terapia intensiva e cure polmonari / critiche, gli attuali EPA includono la competenza nel posizionare e interpretare i dati da un catetere arterioso polmonare (PAC).
Storicamente, il posizionamento del PAC era una procedura comune nelle unità di terapia intensiva. Una serie di studi che dimostrano che l’uso di routine dei PAC non migliora i risultati clinici ha portato a un calo significativo del loro utilizzo. Tuttavia, in pazienti selezionati, come quelli con ipertensione polmonare, si raccomanda ancora l’uso di un PAC per guidare la gestione.
In un sondaggio del 2013 sui direttori di programmi di cure polmonari e critiche, sono state sollevate diverse preoccupazioni in merito a lo stato attuale della formazione nel posizionamento e nell’uso dei PAC. Il 54% degli intervistati ha stimato che i borsisti attuali eseguono meno di 10 PAC durante la borsa di studio e il 57% ha suggerito che la formazione PAC era inadeguata. L’81% degli intervistati ha convenuto che la competenza nell’interpretazione dei dati PAC dovrebbe essere un requisito ACGME.
Quando abbiamo esaminato i metodi di formazione del nostro programma per il posizionamento e la gestione dei PAC nel 2014, ci siamo resi conto che non eravamo diversi. L’insegnamento era sporadico e non seguiva un curriculum ben formato. L’esperienza con l’uso del PAC tra i borsisti è stata bassa e meno del 40% dei nostri borsisti si sentiva sicuro nell’utilizzo dei PAC.
Affrontare la formazione PAC nel nostro programma
Per affrontare questo problema, abbiamo ideato un curriculum educativo per fornire una formazione didattica e pratica sull’uso corretto e l’interpretazione di PAC, cateteri arteriosi ed ecocardiogrammi per la valutazione dello shock.
Il nostro curriculum comprendeva tre componenti:
1. Una serie di moduli online che esaminano la fisiologia cuore-polmone e l’interpretazione della forma d’onda emodinamica.
2. Quattro lezioni sulla fisiologia dello shock.
3. Un corso di simulazione di un giorno per integrare i principi appresi nei moduli e nelle lezioni con una formazione procedurale pratica.
Come parte del corso, il nostro team ha sviluppato un simulatore di inserimento del catetere cardiaco destro in plastica modellabile, un chiaro bottiglia di plastica e catetere di Foley. Sebbene il prodotto fosse rudimentale, i partecipanti hanno ritenuto che offrisse preziose istruzioni su come posizionare correttamente un PAC.
I modelli iniziali del ventricolo destro erano collegati a un circuito polmonare. I vasi all’interno del circuito polmonare sono stati rastremati per consentire l’incuneamento del catetere PA durante l’inserimento.
Negli anni successivi abbiamo apportato importanti miglioramenti e ora abbiamo due task trainer PAC. Il primo, che include un modello stampato in 3D dell’atrio destro, del ventricolo e delle arterie polmonari, rappresenta una versione più sofisticata del nostro primo simulatore e consente agli studenti di visualizzare il concetto di inserimento PAC, flottazione e incuneamento.
Gli studenti inseriscono un catetere Swan-Ganz attraverso una guaina introduttiva nel collo di il simulatore. L’attuale ventricolo destro è stato sviluppato utilizzando immagini di scansione TC ricostruite e una stampante 3D.
Il secondo, un simulatore di forme d’onda PAC, aiuta gli studenti a rivedere le forme d’onda associate al posizionamento del PAC e visualizzare la tecnica di incuneamento e la termodiluizione cardiaca output.
Un secondo task trainer genera forme d’onda che si vedrebbero quando un catetere PA viene inserito dall’atrio destro alle arterie polmonari. Questo trainer consente agli studenti di rivedere le forme d’onda associate al posizionamento del PAC, di visualizzare gli effetti dell’incuneamento ed eseguire misurazioni della gittata cardiaca per termodiluizione.
Come risultato di questi miglioramenti della simulazione, l’89% dei nostri allievi ora d’accordo o fortemente d’accordo sul fatto che possono inserire in sicurezza un PAC e interpretare i dati per la valutazione dello shock. L’ottantadue percento dei borsisti concorda o è pienamente d’accordo sul fatto di poter risolvere in sicurezza un PAC senza assistenza.
Ampliamento dell’uso della simulazione
Oltre all’uso di questi simulatori per addestrare i nostri colleghi, noi hanno avuto l’opportunità di utilizzare questi strumenti in altri contesti educativi. Abbiamo aggiunto la formazione sulla simulazione PAC al nostro curriculum di emodinamica per studenti di medicina nel 2018 ed è stata annunciata come modello di best practice nell’istruzione scolastica di medicina dal Dean’s Office. Abbiamo collaborato con l’industria per fornire un seminario sull’emodinamica per i rapporti di scienza medica e rappresentanti farmaceutici coinvolti nell’area dell’ipertensione polmonare.Il feedback di queste sessioni è stato uniformemente positivo e questi workshop sono ora una componente educativa importante del nostro programma per l’ipertensione polmonare.
Sebbene i nostri simulatori PAC abbiano migliorato l’esperienza educativa ben oltre i nostri obiettivi iniziali, il futuro riserva ulteriori opportunità. La prossima generazione di simulatore PAC – che sarà completata entro la fine del 2018 – combinerà i due modelli precedenti e consentirà agli studenti di interpretare le forme d’onda PAC normali e anormali. Fornirà anche un meccanismo basato sulla simulazione per gli infermieri in terapia intensiva per rivedere il corretto inserimento, manutenzione e raccolta dei dati del PAC. I continui miglioramenti ai moduli all’interno del nostro curriculum di emodinamica saranno implementati nel 2019. Attendiamo con impazienza queste opportunità mentre lavoriamo per promuovere l’istruzione di coloro che servono, uno dei principi fondanti della Cleveland Clinic.
Dott. Chaisson dirige il programma di borse di studio Critical Care. La Dott.ssa Mireles-Cabodevila è Direttore dell’Unità di Terapia Intensiva Medica del campus principale. Il dottor Ashton è responsabile dell’istruzione per l’Istituto respiratorio. Il dottor Kapoor dirige l’unità medica intensiva per il fegato. Il dottor Bhattacharyya è il personale associato del Dipartimento di terapia intensiva. Il dottor Duggal è membro del personale dei dipartimenti di medicina polmonare e terapia intensiva. Il dottor Dugar è il personale associato del Dipartimento di medicina di terapia intensiva.
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- simulazione di catetere arterioso polmonare di formazione medica