I pazienti con schizofrenia lottano con molte menomazioni funzionali, comprese le prestazioni di abilità di vita indipendente, il funzionamento sociale e le prestazioni e i risultati occupazionali / educativi. La maggior parte dei pazienti richiede assistenza pubblica per il supporto e solo il 10-20% dei pazienti è in grado di sostenere un impiego competitivo a tempo pieno o parziale.4,5 Il miglioramento dei risultati funzionali per questi individui è una priorità significativa per la salute mentale.
Può darsi che i sintomi negativi della schizofrenia, inclusi problemi di motivazione, interazioni sociali, esperienza affettiva e reattività, prosodia e chiarezza di parola e rallentamento del movimento, contribuiscano maggiormente a scarsi risultati funzionali e alla qualità della vita per gli individui con schizofrenia rispetto ai sintomi positivi. I caregiver riferiscono alti livelli di carico secondari ai sintomi negativi.
In poche parole:
5 domini dei sintomi negativi della schizofrenia
I sintomi negativi tendono a persistere più a lungo di sintomi positivi e sono più difficili da trattare. I miglioramenti nei sintomi negativi erano associati a una varietà di esiti funzionali migliorati, comprese le abilità di vita indipendente, il funzionamento sociale e il funzionamento dei ruoli.6 Inoltre, tali miglioramenti prevedevano miglioramenti futuri negli esiti funzionali globali per i pazienti con schizofrenia. Pertanto, prendere di mira i sintomi negativi nel trattamento della schizofrenia può avere benefici funzionali significativi.
Gli attuali agenti antipsicotici sono più efficaci per il trattamento dei sintomi positivi della schizofrenia. Durante brevi visite mediche, i medici si concentrano tipicamente su considerazioni relative a delusioni, allucinazioni, comportamento disorganizzato e aggressivo e ostilità. Questi sintomi comuni possono aumentare durante la ricaduta, con conseguente ricovero in ospedale, visite al pronto soccorso e servizi di centri di crisi o incarcerazione nel sistema di giustizia penale.
I medici potrebbero non essere consapevoli dell’impatto dei sintomi negativi sul la vita del paziente e del caregiver, potrebbe non sapere come valutare questi sintomi e potrebbe non avere familiarità con le strategie di trattamento che hanno un impatto favorevole sui sintomi negativi. In questo articolo, descriviamo i segni generalmente considerati sintomi negativi, alcuni dei fattori eziologici che contribuiscono a una presentazione dei sintomi negativi e le modalità di trattamento di questi sintomi.
Riconoscimento dei sintomi negativi
I sintomi negativi rappresentano una riduzione della reattività emotiva, della motivazione, della socializzazione, della parola e del movimento. Studi analitici di molteplici strumenti indicano che questi domini si caricano su 2 fattori primari: avolizione-apatia e diminuita espressività. Si ritiene che i sintomi negativi primari siano eziologicamente correlati alla fisiopatologia fondamentale della schizofrenia, mentre i sintomi negativi secondari derivano da altri sintomi della schizofrenia, da altri processi patologici, dai farmaci o dall’ambiente. Ad esempio, i farmaci antipsicotici producono in modo variabile sia acinesia che affetto smorzato. La depressione può causare anedonia, mancanza di motivazione e ritiro sociale. La mancanza di stimoli in ambienti istituzionali impoveriti può portare a compiacimento e problemi con la motivazione e l’avvio di attività produttive.
Una presentazione di sintomi negativi può anche essere il risultato di processi psicotici. Il ritiro sociale può essere causato dalla paranoia o dall’immersione nel processo psicotico con l’esclusione delle relazioni della vita reale. I sintomi negativi primari e duraturi sono spesso indicati come “sindrome da deficit”. È stato scoperto che gli individui con la sindrome da deficit hanno deficit cognitivi maggiori e risultati peggiori rispetto ai pazienti che non hanno questa sindrome.7
Questa breve narrazione descrive una giornata tipo nella vita di un paziente con schizofrenia. è evidente che il paziente mostra diversi classici sintomi negativi, tra cui una risposta emotiva attenuata, affetto attenuato e motivazione ridotta.
CASO VIGNETTE
Jesse è un uomo ispanico di 32 anni con una storia di 12 anni di schizofrenia. Risponde lentamente alle domande ed elabora molto poco. Si presenta con affetto smussato e fa pochi gesti espressivi durante l’intervista. Di seguito descrive una giornata tipo.
Jesse: Capisco fino a circa 2 o giù di lì.
Intervistatore: nel pomeriggio?
Jesse: Sì. Poi fumo una sigaretta. Poi mangio.
Intervistatore: cosa hai di solito?
Jesse: cereali o qualcosa di avanzato come un hamburger da.
Lunga pausa nella conversazione
Intervie wer: OK, cosa fai dopo?
Jesse: Dopo aver mangiato? Fumo un’altra sigaretta.
Intervistatore: E dopo?
Jesse: Allora. . . Non lo so, guardo la TV.
Intervistatore: qualcos’altro?
Jesse: A volte vado al negozio se ho finito le sigarette.
Ulteriori domande da parte dell’intervistatore ottengono ogni singola informazione.
Jesse: Non lo faccio da un po ‘. Faccio un pisolino verso le 6. Poi mangio la cena.
Intervistatore: E cosa fai tra la cena e l’ora di andare a letto?
Jesse: Fuma e guardi la TV.
Intervistatore: cosa guardi?
Jesse: Bonanza, Get Smart. . . quella roba.
Intervistatore: puoi parlarmi di uno spettacolo che hai visto la scorsa settimana?
Jesse: Non proprio. Non ricordo.
Intervistatore: OK, guardi mai le notizie?
Jesse: A volte si parla di notizie.
Intervistatore: puoi dirlo io riguardo a qualcosa che sta succedendo nel mondo in questo momento?
Jesse: La guerra.
Intervistatore: Qualcosa di specifico sulla guerra?
Jessie: È brutto.
Intervistatore: qualcos’altro?
Jesse: No.
Intervistatore: chiami qualcuno o vai a trovare familiari o amici?
Jesse: Mio padre viene una volta alla settimana per controllarmi.
Intervistatore: vedi qualcun altro, o chiami qualcuno.
Jesse: non ho nessuno con cui chiama.
Intervistatore: hai degli hobby, cose che ti piace fare.
Jesse: Smoke mi piace giocare a basket.
Intervistatore: quando è stato l’ultima volta che hai giocato?
Jesse: Non ho una palla.
Jesse parla raramente in modo spontaneo e ha bisogno di essere sollecitato ripetutamente dall’intervistatore per descrivere la sua giornata. Quando parla, non elabora, il che richiede un interrogatorio più dettagliato. Non è fisicamente attivo e trascorre la maggior parte della giornata guardando la televisione e fumando. Non ha amici ed è visitato da suo padre una volta alla settimana. In risposta alle domande sui suoi interessi, indica che gli piace il basket, ma non gioca né guarda le partite di basket. Il suo affetto è attenuato durante la conversazione e non è emotivamente reattivo. In effetti, non può descrivere in modo convincente nessuna recente esperienza emotiva da nessuna parte dello spettro emotivo.
Quando gli viene chiesto, Jesse afferma che vuole trovare un lavoro, ma non ha fatto nulla per trovare un lavoro in più di una decade. In generale, Jesse afferma di essere contento della sua vita e non ha problemi che desidera portare all’attenzione del suo medico. Le interviste con i membri della famiglia rivelano che questi tratti caratterizzano Jesse da molti anni.
Jesse viene visto ogni 3 mesi per brevi visite mediche. Il suo medico curante raramente si interroga sulla qualità della vita di Jesse, sul modo in cui trascorre il suo tempo o sul suo funzionamento generale. Poiché non ci sono sintomi positivi evidenti e non ci sono problemi di recitazione o ostilità, i cambiamenti nei farmaci che vengono avviati sono limitati a quelli relativi a considerazioni di tollerabilità. Anche questi cambiamenti vengono effettuati con cautela in modo da non provocare un’esacerbazione dei suoi sintomi positivi.
Il caso di Jesse è illustrativo di migliaia di casi nella pratica psichiatrica. Parte della riluttanza ad affrontare tali problemi è legata al tempo limitato che i medici del settore pubblico hanno da trascorrere con ogni paziente. Di conseguenza, questi medici tendono a concentrarsi sui bisogni più urgenti del paziente, come comportamenti suicidari o aggressivi o gravi esacerbazioni dei sintomi. Il funzionamento generale del paziente e i sintomi caratterizzati dalla sindrome negativa non sono generalmente considerati un obiettivo importante del trattamento né dal medico né dal paziente.
Si noti che Jesse non ha una “lamentela principale”. È contento della sua vita e la sua famiglia sembra accettare questi sintomi. Questa mancanza di consapevolezza dei sintomi negativi, spesso confusa con l’anedonia, è comune negli individui con schizofrenia che vivono nella comunità. Per la maggior parte, né i medici né la società hanno preso di mira questi sintomi come un bisogno di assistenza sanitaria insoddisfatto.
Valutazione dei sintomi negativi
Gli individui con schizofrenia spesso non sono consapevoli dell’entità dei loro sintomi negativi. Spesso non segnalano spontaneamente i sintomi negativi come problemi e sono meno preoccupati per loro rispetto ai loro parenti. È importante effettuare valutazioni accurate dei sintomi negativi. Sebbene non esistano strumenti di valutazione clinica consolidati per misurare il progresso o il fallimento del trattamento, esistono diversi strumenti che misurano i sintomi negativi (principalmente utilizzato nella ricerca) .8-11
La tabella presenta i domini dei sintomi negativi identificati dal Negative Symptom Assessment (NSA) e descrive la be eventi che potrebbero essere osservati in ogni dominio. Oltre all’osservazione, è importante porre domande riguardanti le attività quotidiane della persona e il coinvolgimento con gli altri. L’NSA-16 potrebbe essere troppo laborioso per l’uso di routine in un ambiente ambulatoriale pubblico. Per identificare e registrare rapidamente i sintomi negativi in queste impostazioni, sono disponibili due versioni a 4 elementi delle scale di valutazione dei sintomi negativi.11,12 Gli operatori di assistenza diretta possono essere addestrati a somministrare e valutare in modo affidabile queste brevi scale di sintomi negativi.
Una domanda clinicamente utile derivata dalla NSA chiede: “A partire dal momento in cui ti alzi, potresti dirmi come hai trascorso una giornata tipo nell’ultima settimana?” Da questa domanda è possibile raccogliere molti livelli diversi di informazioni cliniche. La persona genera una risposta multiforme senza suggerimento o, come descritto nell’intervista sopra, lo psichiatra deve tirare fuori ogni dettaglio? L’individuo è entusiasta di attività specifiche ? L’individuo è attivamente impegnato con hobby, amici e attività produttive durante il giorno? Come si confronta questo individuo con un giovane senza schizofrenia?
Opzioni per il trattamento dei sintomi negativi
Se i sintomi negativi sono secondari alla sindrome extrapiramidale (EPS) o al trattamento antipsicotico, possono essere ridotti prescrivendo un antipsicotico con una minore probabilità di produrre EPS o riducendo il dosaggio dell’antipsicotico corrente a un livello che non produce gli effetti avversi. In quest’ultimo caso, è necessario prestare attenzione per osservare un aumento di altri sintomi clinici.
Allo stesso modo, se i sintomi negativi sono correlati all’affetto depresso, possono essere presi in considerazione trattamenti per la depressione. Sebbene vi siano prove crescenti che gli antidepressivi possano avere un impatto positivo sui sintomi negativi, sono necessarie ulteriori prove da studi prospettici su larga scala prima di poter raggiungere conclusioni definitive sul valore di questa opzione. Un recente studio in doppio cieco, controllato con placebo sull’efficacia della reboxetina e del citalopram come trattamento aggiuntivo con antipsicotici non ha supportato il loro uso nel trattamento dei sintomi negativi.13
In alternativa, se i sintomi negativi, come ritiro sociale, sono causati dalla risposta del paziente a sintomi positivi, può essere giustificato l’aumento del dosaggio del farmaco antipsicotico o il passaggio a un antipsicotico diverso. Se le opzioni per il trattamento delle cause secondarie dei sintomi negativi hanno fallito, le opzioni per il trattamento farmacologico sono attualmente limitate. Gli attuali trattamenti antipsicotici sembrano avere, nel migliore dei casi, un impatto modesto sui sintomi negativi.14,15
Nuovi composti per affrontare specificamente i sintomi negativi sono allo studio in studi clinici su larga scala. Alcuni composti promettenti che influenzano il sistema del glutammato hanno inizialmente dimostrato miglioramenti nei sintomi negativi.16,17 La bitopertina (un inibitore del trasportatore della glicina di tipo 1) aggiunta all’attuale trattamento antipsicotico ha migliorato i sintomi negativi dopo 8 settimane rispetto al trattamento antipsicotico più placebo.18 Inoltre, un forte Nel gruppo bitopertin è stata osservata la tendenza al miglioramento dei risultati funzionali misurati dalla scala delle prestazioni personali e sociali. Sfortunatamente, gli studi di fase 3 della bitopertina non hanno supportato la sua efficacia per il trattamento dei sintomi negativi.
Diverse aziende hanno recentemente interrotto lo sviluppo di inibitori del trasportatore di glicina di tipo 1. L’aumento della segnalazione colinergica può essere un’alternativa per migliorare i sintomi sia cognitivi che negativi e i co-agonisti del recettore nicotinico dell’acetilcolina α sono studiati negli studi di fase 2 e 3.19 L’acido folico e la vitamina B12 hanno migliorato i sintomi negativi, ma la risposta al trattamento era correlata alla variazione genetica nell’assorbimento dei folati.20 Altri studi su vari composti sono in corso e rappresentano una speranza per la farmacoterapia dei sintomi negativi.
La combinazione di trattamenti antipsicotici e aggiuntivi con interventi psicosociali può anche migliorare gli esiti dei sintomi negativi più della sola farmacoterapia. .21 I supporti ambientali per sollecitare e stimolare comportamenti adattivi hanno portato a un miglioramento del fattore di motivazione della NSA.22-24 I miglioramenti di questo fattore hanno mostrato agli individui migliori risultati nella vita quotidiana. Erano più coinvolti nelle attività, più coinvolti nel mondo che li circondava, si prendevano più cura di se stessi (ad esempio, cura della persona, igiene) ed erano più propensi a perseguire gli obiettivi. Può darsi che parte di questo miglioramento abbia a che fare con la diminuzione dell’impoverimento ambientale che contribuisce ai sintomi negativi secondari piuttosto che con il miglioramento dei segni primari negativi della schizofrenia.
I supporti ambientali possono anche spingere le persone a prendere parte alle attività che altrimenti non inizierebbe, aggirando parte dell’apatia associata ai sintomi negativi. È stato scoperto che la formazione sulle abilità sociali migliora l’adattamento sociale per le persone con schizofrenia.25,26 Insegnare le abilità necessarie per interagire con gli altri fornisce ai pazienti gli strumenti necessari per avviare conversazioni e mantenere relazioni.
Risultati di uno studio di Grant e colleghi27 hanno dimostrato che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ha migliorato i sintomi negativi. I pazienti hanno imparato ad affrontare i pensieri autodistruttivi, che spesso sono alla base dei problemi di motivazione.
Un nuovo trattamento, motivazione e terapia di miglioramento (MOVE) è attualmente in fase di sperimentazione per sintomi negativi gravi e persistenti.MOVE combina supporti ambientali, CBT, formazione professionale e molti altri componenti nel tentativo di affrontare tutti i domini dei sintomi negativi.28 I risultati preliminari suggeriscono che MOVE migliora i sintomi negativi complessivi, ma solo dopo 9 mesi di trattamento.29 Mentre più lavoro su psicosociale sono necessari trattamenti che mirano specificamente ai sintomi negativi, l’invio al trattamento psicosociale è un’opzione importante da considerare per affrontare i sintomi negativi persistenti.
Infine, è importante educare le famiglie sulla natura della schizofrenia e dei sintomi negativi. Quando la famiglia è più consapevole che la scarsa motivazione, l’affetto piatto e il coinvolgimento e l’attività diminuiti riflettono i sintomi della schizofrenia piuttosto che i problemi con il carattere dell’individuo, riduce la probabilità che la famiglia sia eccessivamente critica nei confronti di questi comportamenti.
Conclusione
I sintomi negativi rappresentano un importante obiettivo di trattamento nella schizofrenia. È essenziale valutare i sintomi negativi, trattare le cause secondarie di questi sintomi, tenersi informati sulle innovazioni nella farmacoterapia e indirizzare i pazienti e le famiglie alla terapia psicosociale nel tentativo di migliorare i risultati e la qualità della vita di questi individui. Nuovi trattamenti farmacologici per affrontare i sintomi negativi sono in attesa dei risultati degli studi di fase 3.
Informativa:
Il dottor Velligan è professore e direttore della divisione di schizofrenia e disturbi correlati nel dipartimento di psichiatria presso l’Università del Texas Health Science Center a San Antonio. Il dottor Alphs è leader dell’area terapeutica in psichiatria, affari medici e scientifici, per Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. La dott.ssa Velligan riferisce di avere i seguenti rapporti: Lundbeck-Otsuka: consulente, spese di viaggio, onorari, ufficio dei relatori e comitato consultivo; Bristol-Myers Squibb: consulente, onorario; Janssen: consulente, comitato consultivo onorario; Genentech-Roche, consulente, onorari, spese di viaggio, comitato consultivo, assegno di ricerca. Il dottor Alphs riferisce di essere impiegato presso Ortho-McNeil Janssen.
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