Una delle domande più comuni riguardanti gli antidepressivi riguarda le strategie per cambiare i farmaci. Ciò non sorprende, considerando che i risultati dello studio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) hanno attirato l’attenzione sugli alti tassi di fallimento del trattamento iniziale con agenti di prima linea.1 Più specificamente, fino al 65% dei pazienti non riesce a raggiungere la remissione e circa la metà di tutti i pazienti non riesce a ottenere una risposta adeguata dal loro primo studio con farmaci antidepressivi. Gli alti tassi di fallimento del trattamento rendono fondamentale per i medici prescrittori sapere come cambiare in modo sicuro ed efficace gli antidepressivi per garantire che gli obiettivi di trattamento del paziente siano raggiunti.
Comprensione delle interazioni farmacologiche
Esistono linee guida limitate sul efficacia e tollerabilità di varie strategie di switch, il che rende essenziale che i fornitori abbiano solide basi nelle proprietà farmacologiche degli antidepressivi per capire come le interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche dei farmaci influenzano i pazienti durante il periodo di switch. Ad esempio, se un paziente sta completando un cross-taper per la transizione da un antidepressivo che è un potente inibitore dell’enzima metabolizzante 2D6 (CYP2D6) del citocromo 450 (p. Es., Bupropione, fluoxetina, paroxetina) a un nuovo antidepressivo metabolizzato principalmente dal CYP2D6, la concentrazione sierica del nuovo farmaco sarà aumentata dall’inibitore del CYP2D6 fino all’eliminazione del primo farmaco. Ciò porta a una titolazione più lenta del secondo antidepressivo.
Un esempio di interazione farmacodinamica del farmaco è il periodo di 2 settimane senza antidepressivi richiesto dopo l’interruzione di un IMAO a causa del rischio di sindrome serotoninergica e crisi ipertensiva accumulata. monoammine sinaptiche. Inoltre, i fornitori devono considerare la gravità dei sintomi dell’umore dei loro pazienti e valutarli rispetto alla preoccupazione di eventi avversi da farmaci. Ciò può portare a un cambiamento più rapido nella speranza di trarre vantaggio dal nuovo farmaco il più rapidamente possibile.
Sindrome da sospensione
La sindrome da sospensione può verificarsi se si interrompe bruscamente o si abbassa rapidamente il dose di un antidepressivo. I sintomi della sindrome da sospensione associata a vari sistemi neurotrasmettitori e recettori sono riassunti nella Tabella 1. I fenomeni di astinenza devono essere considerati in base alla farmacologia di come specifici farmaci antidepressivi influenzano l’attività serotoninergica, adrenergica, istaminergica e colinergica. Ad esempio, i TCA hanno proprietà anticolinergiche significative. Pertanto, la rapida sospensione di questi agenti può accelerare il rimbalzo colinergico, che può essere associato a vomito, nausea, mal di testa, sudorazione e spasmi muscolari. Il rimbalzo colinergico può applicarsi anche ad altri antidepressivi con proprietà anticolinergiche che possono essere interrotti bruscamente, come la paroxetina.2
I medici dovrebbero concentrarsi sulla farmacologia coinvolta piuttosto che su classi di farmaci specifici, poiché le differenze nella farmacologia dei farmaci in la stessa classe può essere sufficientemente significativa da indurre diverse sindromi da astinenza. Un altro esempio di ciò potrebbe essere la brusca interruzione degli SNRI, che può provocare un’astinenza serotoninergica oltre all’aumento della motilità gastrointestinale e dell’urgenza urinaria a causa della perdita degli effetti noradrenergici.
In caso di interruzione rapida della mirtazapina, riferisce includono ipertensione, tachicardia, insonnia e lieve astinenza da anticolinergici.3 In caso di interruzione rapida degli IMAO, i potenziali sintomi possono includere sintomi simil-influenzali, tachicardia, ipertensione, irrequietezza, disforia, eccitazione o psicosi.
La necessità di mitigare il rischio di sindrome da sospensione è particolarmente importante quando si cambia direttamente un antidepressivo o si riduce rapidamente la dose del primo antidepressivo. I sintomi sembrano essere più comuni quando gli antidepressivi vengono assunti per più di 6 settimane, specialmente quelli con una breve emivita (p. Es., Paroxetina, venlafaxina), o vengono interrotti bruscamente.4 La fluoxetina ha una tendenza notevolmente inferiore a causare la sindrome da sospensione a causa della sua lunga emivita da 4 a 16 giorni (tenendo in considerazione il suo metabolita attivo, norfluoxetina) .5 I pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare la sindrome da sospensione quando hanno avuto difficoltà a tollerare un antidepressivo durante la fase iniziale del trattamento.5,6
Wilson e Lader6 descrivono vari approcci di gestione per ridurre al minimo i sintomi della sindrome da sospensione quando si interrompe o si riduce la dose di antidepressivi. In caso di gravi sintomi di astinenza, raccomandano di riprendere l’antidepressivo alla dose precedente e di iniziare una riduzione graduale più lenta. Sebbene non vi fosse consenso sulle migliori pratiche, molti studi raccomandano almeno 4 settimane di riduzione graduale della dose prima di interrompere il farmaco. Tuttavia, questo non è sempre fattibile nella pratica clinica.In definitiva, è importante che i fornitori monitorino la tollerabilità dei cambiamenti del farmaco e aggiustino il processo di titolazione in base alle reazioni individuali.
Strategie di cambio
Le strategie di cambio che discutiamo sono elencate nella Tabella 2. L’approccio del passaggio diretto può essere utilizzato se il primo agente è stato utilizzato per un breve periodo (< 1 settimana) o quando si passa da alcuni SSRI, SNRI e TCA (per maggiori dettagli , vedi Tabella 3). È meglio passare a una dose equivalente quando possibile. Se l’agente è stato utilizzato per un lungo periodo o il paziente stava assumendo una dose elevata di farmaco, si raccomanda il metodo cross-taper. Il cross-tapering è vantaggioso per le persone che sono ad alto rischio di ricaduta per qualsiasi miglioramento ottenuto con il primo farmaco o sono inclini a sintomi da sospensione. Come strategia generale, è preferibile ridurre gradualmente la dose per almeno 4 settimane se l’agente è stato precedentemente assunto per 6 settimane o più e ridurre la dose del primo farmaco del 25% a settimana.7 Il primo farmaco può essere ridotto a velocità più lenta se si sono verificati sintomi da sospensione in precedenza o se il paziente non tollera la strategia di cambio iniziale.
Quando si completa un cross-taper, è anche importante essere consapevoli delle formulazioni della dose disponibili per evitare di istruire il paziente a prendere dosi che non sono fattibili durante il cono. Sia il metodo del passaggio diretto che quello del cross-tapering hanno aumentato il rischio di interazioni farmaco-farmaco rispetto a una strategia di switch conservativa che utilizza un periodo di washout senza farmaci. In pratica, questo approccio è raramente tentato, ad eccezione dell’interruzione di un IMAO. La fluoxetina ha anche raccomandazioni specifiche a causa della sua lunga emivita, come dettagliato nella Tabella 3. Sebbene non esauriente, la Tabella 3 può essere utilizzata come guida generale per il passaggio tra farmaci antidepressivi.
Conclusione
Ci sono molti fattori specifici del paziente che influenzano la rapidità con cui un antidepressivo viene sostituito o sospeso quando vengono apportate modifiche al farmaco; i professionisti devono trattare i pazienti su base individualizzata. Fattori come il ritiro dal vecchio antidepressivo, la sindrome da sospensione o periodi di washout possono prolungare il raggiungimento della remissione e il passaggio di successo può richiedere diverse settimane o mesi. Questo può sembrare opprimente per una popolazione già a rischio, poiché porta a una risposta al trattamento ulteriormente protratta.
I medici dovrebbero incoraggiare fortemente i pazienti a monitorare attentamente gli effetti avversi quando cambiano gli agenti. Gli eventi avversi più lievi si dissiperanno nel tempo, ma gli eventi gravi e pericolosi per la vita richiedono cure mediche immediate. Ogni strategia di cambio deve essere adattata al paziente e alle aspettative realistiche fornite per aiutare a ottimizzare il successo del trattamento.
Divulgazioni:
Ms. Soreide è una studentessa di farmacia del terzo anno presso l’Università del Michigan College of Pharmacy. Il dottor Ward è professore assistente clinico, College of Pharmacy dell’Università del Michigan e farmacista clinico in psichiatria, medicina del Michigan, Ann Arbor. Bostwick è Associate Chair e Clinical Associate Professor, Department of Clinical Pharmacy, University of Michigan College of Pharmacy and Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Disturbo di panico tardivo persistente da rimbalzo, ansia da rimbalzo e insonnia a seguito di astinenza da paroxetina: una revisione dei fenomeni di ritiro da rimbalzo Può J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potenziali effetti negativi della sospensione dei farmaci psicotropi: parte 2: farmaci antidepressivi. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. Sindrome da sospensione da antidepressivi. Sono un medico di famiglia. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Cambio e arresto degli antidepressivi. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Una revisione della gestione dei sintomi da sospensione dell’antidepressivo. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Guida per l’interruzione o il cambio di terapie antidepressive negli adulti. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Potenziali effetti negativi della sospensione dei farmaci psicotropi. Parte 1: farmaci adrenergici, colinergici e istaminici. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.