The Asthmatic Cat: linee guida per la gestione

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Auburn University College of Veterinary Medicine

La broncocostrizione è una caratteristica chiave dell’asma felino che si traduce in una maggiore resistenza delle vie aeree. Ciò si manifesta come sibili durante l’auscultazione toracica e aumento dello sforzo respiratorio più evidente durante l’espirazione. Questo può anche essere accompagnato da un aumento dello sforzo addominale, noto come “spinta addominale”. L’aumento della produzione di muco è anche una caratteristica importante dell’asma felino e questo può contribuire al restringimento delle vie aeree e all’aumento dello sforzo respiratorio.

Nelle esacerbazioni acute, l’asma felino può essere pericoloso per la vita e richiedono una gestione emergente. La gestione acuta si concentra sulla stabilizzazione del paziente secondo necessità e sull’affrontare la broncocostrizione. La gestione a lungo termine mira ad affrontare l’infiammazione delle vie aeree ed è spesso multimodale. Se non affrontata in modo appropriato, l’infiammazione cronica delle vie aeree può portare al rimodellamento delle vie aeree, che può complicare ulteriormente la condizione della malattia e influenzare la prognosi. Pertanto, l’infiammazione deve essere adeguatamente affrontata. Questo articolo esamina la gestione del paziente felino asmatico acuto e cronico.

GESTIONE ACUTA

Emergente Gestione

I pazienti asmatici possono presentare distress respiratorio e questi casi richiedono una valutazione del paziente rapida e accurata. Tuttavia, un esame fisico completo potrebbe non essere possibile. La caratterizzazione del pattern respiratorio (p. Es., Il massimo sforzo sull’ispirazione vs l’espirazione) combinata con anomalie sull’auscultazione toracica e un’anamnesi appropriata possono spesso fornire informazioni sufficienti per guidare la terapia emergente. I gatti con asma felino si presentano tipicamente con distress respiratorio espiratorio (massimo sforzo nell’espirazione con o senza spinta addominale) e si possono sentire sibili durante l’auscultazione toracica. Deve essere istituita una terapia per stabilizzare i pazienti in difficoltà respiratoria e deve essere presa in considerazione una terapia specifica per affrontare la broncocostrizione.

La stabilizzazione include l’ossigenoterapia supplementare e una lieve sedazione per ridurre l’ansia. Se possibile, è preferibile il posizionamento di un catetere IV per garantire l’accesso venoso di emergenza; tuttavia, ciò potrebbe non essere possibile in tutti i casi prima della stabilizzazione. L’ossigenoterapia può essere erogata tramite flow-by, maschera facciale o gabbia per ossigeno. Il flusso di ossigeno a una velocità da 2 a 3 L / min fornisce un ossigeno inspiratorio forzato (FiO2) di circa il 25% al 40%. Si consiglia una maschera facciale ampia con una portata simile. Si stima che con una maschera facciale aderente si possa ottenere una FiO2 dal 50% al 60%; tuttavia, si consigliano maschere facciali larghe a causa dei problemi di respirazione di anidride carbonica con maschere aderenti. Le gabbie di ossigeno possono raggiungere una FiO2 più alta rispetto a entrambe le altre opzioni e consentire la regolazione della FiO2 erogata. Si consiglia di regolare la portata di ossigeno per mantenere una FiO2 dal 40% al 50%. È inoltre essenziale monitorare i livelli di temperatura e umidità all’interno delle gabbie di ossigeno. Una discussione più dettagliata di questo può essere trovata altrove.1,2

Queste opzioni possono variare a seconda del paziente a seconda della loro stabilità e tollerabilità. Si raccomanda una leggera sedazione per alleviare l’ansia se non ci sono controindicazioni basate sull’anamnesi o sulla valutazione clinica. Il butorfanolo può essere utilizzato con un rischio minimo e, se è necessaria una sedazione aggiuntiva, può essere combinato con una dose bassa di una benzodiazepina.

I broncodilatatori per la gestione acuta vengono somministrati tramite inalazione o iniezione itinerari. I β2 agonisti a breve durata d’azione (p. Es., Albuterolo, terbutalina) sono ampiamente disponibili e appropriati per la terapia di “salvataggio”.La somministrazione di albuterolo può essere ottenuta tramite un inalatore a dose misurata collegato a una camera di aerosol con una maschera facciale (FIGURA 1) (Aerokat; trudellmed.com) o come soluzione nebulizzata (TABELLA 1). La terbutalina è disponibile anche in varie forme, ma in questo scenario è più utile come farmaco iniettabile. La terbutalina (0,01 mg / kg) può essere somministrata come iniezione SC, IM o IV (Tabella 1) .3 Quando il contenimento per l’accesso EV non è possibile fino a quando non viene raggiunta la stabilizzazione, è preferibile l’iniezione SC o IM e l’inizio dell’azione di solito si verifica entro 15 minuti dall’iniezione.3

Gestione domiciliare

La gestione acuta comprende anche il trattamento domiciliare degli attacchi acuti di asma che non sono abbastanza gravi da giustificare la presentazione di emergenza a una struttura veterinaria. Le esacerbazioni acute possono derivare dall’esposizione a fattori scatenanti dell’asma. Questo di solito si manifesta come episodi di tosse spasmodica e aumento dello sforzo espiratorio. Gli operatori sanitari a domicilio devono essere addestrati a fornire la terapia con broncodilatatori durante gli episodi che comportano un aumento dello sforzo respiratorio. Un’opzione è l’uso di albuterolo inalato somministrato tramite un inalatore a dose misurata con una camera di aerosol collegata. Tuttavia, questo funziona meglio quando i gatti sono stati addestrati ad accettare la camera e la maschera di accompagnamento; alcuni gatti non tollereranno l’apparato. In alternativa, i proprietari possono essere addestrati a somministrare un’iniezione di terbutalina SC durante questi eventi. Oltre a gestire questi eventi quando si verificano, i clienti devono sapere di contattare il proprio veterinario quando i gatti asmatici sperimentano questi eventi regolarmente o la frequenza di questi eventi aumenta. Ciò può indicare che la malattia è scarsamente controllata e che la gestione a lungo termine deve essere adattata o che è necessario affrontare una condizione secondaria o concomitante.

GESTIONE A LUNGO TERMINE

Il principale gli obiettivi della gestione a lungo termine includono la riduzione dell’infiammazione e della resistenza delle vie aeree. Sebbene siano state studiate molte terapie, i pilastri per raggiungere questi obiettivi rimangono glucocorticoidi e broncodilatatori. Questa sezione discute i pilastri terapeutici e le terapie che si sono dimostrate promettenti nei modelli sperimentali di asma allergica felina.

Terapia antinfiammatoria

Affrontare l’infiammazione delle vie aeree è una componente essenziale della terapia nel gatto asma allergica. I glucocorticoidi sono la terapia di prima linea per ottenere questo risultato e sono potenti agenti antinfiammatori. I glucocorticoidi orali, come il prednisolone, sono ampiamente disponibili e poco costosi, il che li rende la prima scelta ideale per molti pazienti. I risultati degli studi che hanno utilizzato prednisone (2 mg / kg ogni 24 ore) in gatti con asma allergico indotto sperimentalmente indicano che i glucocorticoidi orali riducono l’infiammazione delle vie aeree eosinofile.4,5 Tuttavia, uno studio retrospettivo che valuta la terapia steroidea orale ad alte dosi (prednisone / prednisolone, 2 mg / kg q24h) nei gatti con malattia cronica delle vie aeree inferiori di origine naturale ha indicato che i segni clinici possono risolversi in alcuni gatti mentre l’infiammazione delle vie aeree persiste.6 L’infiammazione persistente è clinicamente rilevante perché può portare al rimodellamento delle vie aeree. Sfortunatamente, senza ripetere il campionamento delle vie aeree (p. Es., Lavaggio broncoalveolare), non c’è modo di identificare i pazienti con infiammazione persistente e nella maggior parte dei casi non è clinicamente fattibile. Pertanto, questo deve essere semplicemente considerato nel processo decisionale terapeutico.

Un altro metodo per somministrare glucocorticoidi a pazienti felini è tramite un inalatore a dose misurata con una camera aerosol collegata e una maschera facciale, come accennato in precedenza. I glucocorticoidi per via inalatoria sono un’opzione interessante per i gatti che non tollerano la somministrazione di farmaci per via orale. Con un addestramento appropriato con la camera di aerosol e la maschera, la maggior parte dei gatti tollera abbastanza bene il dispositivo. Inoltre, i gatti con condizioni mediche concomitanti per le quali gli steroidi sistemici sono indesiderabili (p. Es., Diabete mellito) e gatti che richiedono una somministrazione di steroidi a lungo termine possono trarre beneficio dalla terapia con glucocorticoidi per via inalatoria.

Uno studio che valuta l’effetto del fluticasone sul L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPAA) nei gatti non ha mostrato soppressione dell’asse con 3 dosi disponibili (trattamento q12h con 44 μg per attivazione, 110 μg per attivazione o 220 μg per attivazione) .7 Questo studio ha anche rilevato che tutti e 3 le dosi erano ugualmente efficaci per ridurre l’infiammazione eosinofila delle vie aeree nell’asma allergico indotto sperimentalmente. Quest’ultimo risultato potrebbe consentire una riduzione significativa dei costi associati alla terapia con fluticasone per via inalatoria. Un altro studio ha valutato la budesonide inalata (400 μg ogni 12 h) nei gatti e, sebbene l’agente abbia soppresso l’HPAA in alcuni gatti, non sono state osservate manifestazioni cliniche di effetti collaterali dei glucocorticoidi.8 La budesonide inalata ha migliorato i segni clinici e ridotto la limitazione del flusso aereo; tuttavia, questo studio non ha valutato l’infiammazione delle vie aeree.8

Infine, l’uso di successo della ciclosporina per la gestione dell’asma felina è stato segnalato in un singolo caso clinico in cui i glucocorticoidi erano controindicati a causa del diabete mellito concomitante e di gravi malattie cardiache.9 Trattamento con ciclosporina in questo caso ha risolto i segni clinici e l’infiammazione delle vie aeree.9 Sebbene siano necessari ulteriori studi con questa terapia, può essere un’alternativa utile nei casi complessi in cui gli steroidi sono controindicati.

Broncodilatatori

Quando l’evidenza di Storicamente esiste una limitazione del flusso aereo, all’esame obiettivo o ai test diagnostici, i broncodilatatori dovrebbero essere considerati una componente della terapia. Non dovrebbero essere usati come terapia autonoma perché non affrontano l’infiammazione delle vie aeree, che è la forza trainante del processo asmatico e della broncocostrizione. Pertanto, è necessario utilizzarli in combinazione con la terapia antinfiammatoria discussa sopra. Sono disponibili diverse categorie e tipi di broncodilatatori, inclusi β2 agonisti a breve durata d’azione, β2 agonisti a lunga durata d’azione, metilxantine e anticolinergici. Sono disponibili in commercio numerose opzioni, ma questo articolo copre quelle comunemente usate o studiate in medicina veterinaria.

β2 agonisti a breve durata d’azione includono albuterolo (noto anche come salbutamolo ), levalbuterolo e terbutalina. La forma inalante a dosaggio predeterminato di albuterolo è un broncodilatatore di salvataggio, comunemente usato per gestire episodi di broncocostrizione acuta (TABELLA 1). Sebbene l’albuterolo inalatorio sia utile negli episodi acuti, non dovrebbe essere usato come terapia a lungo termine. L’albuterolo per inalazione è composto da 2 enantiomeri: l’enantiomero R e l’enantiomero S. L’enantiomero R è responsabile degli effetti broncodilatatori dell’albuterolo e a lungo si pensava che l’enantiomero S fosse inerte. Tuttavia, la somministrazione a lungo termine dell’enantiomero S ha promosso l’infiammazione delle vie aeree e il broncospasmo in un modello sperimentale di asma felina.10 L’abuso a lungo termine di albuterolo per inalazione negli esseri umani con asma è anche associato ad un aumento del rischio di morte.11 Per questi motivi, l’albuterolo per inalazione deve essere limitato alla gestione della broncocostrizione acuta e i proprietari devono essere avvertiti riguardo all’uso eccessivo.

Il levalbuterolo è una forma di R-enantiomero albuterolo. Questa può essere un’opzione per l’uso a lungo termine nei pazienti che richiedono tale terapia. La terbutalina, disponibile sia in forma iniettabile che orale, è un’altra opzione per i broncodilatatori di questa classe. La terbutalina iniettabile è stata discussa come terapia di salvataggio nella sezione precedente sulla gestione delle emergenze. Essendo un farmaco iniettabile a rapida insorgenza d’azione, può alleviare rapidamente la broncocostrizione ed evitare i potenziali stress derivanti dall’uso di un farmaco inalato (p. Es., Un gatto non addestrato ad accettare una maschera facciale).

β2 a lunga durata d’azione gli agonisti sono disponibili in forme inalanti ma sono più ampiamente disponibili in combinazione con uno steroide. Questi farmaci sono usati meno comunemente nella gestione dell’asma felina. Tuttavia, il salmeterolo, da solo o in combinazione con fluticasone propionato, è stato valutato in un modello sperimentale di asma felino. Sebbene uno studio di valutazione del salmeterolo da solo non abbia mostrato alcun miglioramento nelle misure di resistenza delle vie aeree o infiammazione delle vie aeree, la combinazione di salmeterolo con fluticasone propionato ha ridotto l’infiammazione delle vie aeree oltre il trattamento con fluticasone da solo.5,12 È stato suggerito che la broncodilatazione da salmeterolo potrebbe aver promosso una migliore deposizione di fluticasone nelle vie aeree. Questi studi hanno valutato la somministrazione del farmaco molto breve (4 giorni); pertanto, è difficile valutare gli effetti osservati con l’uso a lungo termine.

Le metilxantine, come la teofillina e l’aminofillina, sono più comunemente somministrate come farmaci orali nel trattamento dell’asma felino (TABELLA 1). Studi di farmacocinetica hanno dimostrato che la teofillina a rilascio prolungato somministrata ai gatti q24h raggiunge concentrazioni plasmatiche terapeutiche.13,14 Uno studio di follow-up ha determinato che le concentrazioni plasmatiche di teofillina erano più alte dopo la somministrazione serale.15 Uno studio ex vivo ha documentato l’efficacia della teofillina nel produrre rilassamento bronchiale , ma l’agente è risultato meno efficace rispetto ad altri broncodilatatori valutati.16 Non è chiaro come questo risultato estrapoli ai pazienti clinici, in particolare con la somministrazione a lungo termine.

Sebbene il broncodilatatore anticolinergico ipratropio bromuro si sia dimostrato promettente come un efficace broncodilatatore in condizioni sperimentali ex vivo, un modello sperimentale di asma felino ha mostrato che non è riuscito a migliorare le misure di broncocostrizione.16,17

Altro trattamento

I clienti dovrebbero essere consigliati sull’eliminazione o la riduzione degli irritanti delle vie aeree, come il fumo di sigaretta, la polvere e la lettiera per gatti che crea polvere, dalla casa quando possibile.Inoltre, è importante assicurarsi che i gatti ricevano un adeguato controllo dei parassiti: la filaria e l’esposizione ad altri parassiti possono anche indurre malattie polmonari, come brevemente menzionato sopra.

Infine, i pazienti con asma felina possono essere più inclini a malattie secondarie infezioni delle vie aeree, ed è importante considerare questa possibilità nella valutazione iniziale del paziente e durante le riacutizzazioni acute dell’asma felino. Quando i campioni delle vie aeree vengono raccolti come parte del workup diagnostico, è necessario inviare colture appropriate delle vie aeree per valutare questa possibilità.

TERAPIE SPERIMENTALI

Molte terapie sono state studiate in modelli sperimentali felini, e questa sezione descrive brevemente le terapie pertinenti che hanno dimostrato una certa efficacia e / o promettono terapie future.

Acidi grassi omega-3

Integrazione con un grasso polinsaturo omega-3 a catena lunga la combinazione di acido (PUFA) e antiossidante (luteolina) ha determinato una ridotta iper-reattività delle vie aeree nei gatti con allergia indotta sperimentalmente.18 Tuttavia, l’infiammazione delle vie aeree non è diminuita in modo significativo. Pertanto, l’integrazione può avere qualche beneficio clinico e questo potrebbe essere potenzialmente usato come aggiunta alla terapia di base. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se questi effetti si applicano ad altri integratori di PUFA omega-3 e, in particolare, se esiste un effetto nei pazienti con asma naturale.

Immunoterapia specifica per allergeni

L’asma allergico nella medicina umana è spesso gestito identificando gli allergeni a cui gli individui sono sensibilizzati, evitando gli allergeni (quando possibile) e / o l’immunoterapia. L’identificazione degli allergeni a cui un gatto è sensibilizzato può essere difficile. Sebbene il test cutaneo intradermico (IDST) sia possibile nei gatti, l’interpretazione dei risultati è difficile. La valutazione delle concentrazioni di IgE allergene-specifiche è un’altra opzione per i test allergologici che richiedono solo un campione di sangue. In uno studio che valutava l’IDST e il test per le IgE specifiche per allergeni sierici nei gatti, sia l’IDST che un saggio di immunoassorbimento legato all’enzima (ELISA) basato su FcεR1α erano abbastanza specifici per la selezione di allergeni per l’immunoterapia.19 Un ELISA separato (test di immunoassorbimento legato all’enzima ) valutato in questo studio era inaffidabile19; pertanto, l’affidabilità degli ELISA disponibili per il rilevamento di IgE sieriche specifiche per allergeni può variare. Una volta identificati gli allergeni, si può prendere in considerazione la possibilità di evitare gli allergeni. Tuttavia, è improbabile che questo abbia successo nei pazienti felini.

Un modello allergico sperimentale felino ha valutato l’immunoterapia allergene specifica. Diversi studi hanno condotto l’immunoterapia accelerata (immunoterapia “urgente”) utilizzando vari protocolli e hanno riscontrato che riduce l’infiammazione delle vie aeree eosinofile.20,21 Sebbene questa terapia sembri essere efficace nel modello sperimentale, mancano dati sui pazienti clinici. Studi futuri sui pazienti clinici sono necessari per determinare l’utilità clinica.

Terapia con cellule staminali

Negli studi che valutano l’efficacia della terapia con cellule staminali mesenchimali (MSC) per l’asma allergico felino, i potenziali benefici sembrano essere principalmente diretti alla riduzione del rimodellamento delle vie aeree. Il rimodellamento delle vie aeree è una conseguenza dell’infiammazione di lunga durata delle vie aeree e, sebbene la terapia con MSC non abbia determinato una diminuzione dell’infiammazione eosinofila o iper-reattività delle vie aeree, sono stati notati effetti positivi sugli indici della tomografia computerizzata. In particolare, attenuazione polmonare e ispessimento della parete bronchiale i punteggi erano inferiori negli animali trattati negli ultimi momenti degli studi (da 8 a 9 mesi) .22,23 Questa terapia è ancora in e prime fasi di indagine; tuttavia, potrebbe offrire una via aggiuntiva per la terapia diretta alle conseguenze a lungo termine della malattia infiammatoria delle vie aeree.

Conclusione

L’asma allergico felino è una condizione infiammatoria delle vie aeree che si traduce in vie aeree eosinofile infiammazione e broncocostrizione. La terapia è spesso multimodale. L’infiammazione delle vie aeree deve essere affrontata con una terapia antinfiammatoria. Attualmente, i glucocorticoidi sono il cardine della terapia antinfiammatoria. I broncodilatatori possono anche essere richiesti nei casi che dimostrano evidenza di broncocostrizione, compreso un aumento dello sforzo respiratorio espiratorio, respiro sibilante e / o episodi di distress respiratorio espiratorio. Si stanno cercando nuovi trattamenti per la gestione dell’asma allergico felino e alcuni si sono dimostrati promettenti in modelli sperimentali. Rimane del lavoro aggiuntivo per tradurre queste potenziali terapie nella pratica clinica.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, è un assistente professore di medicina interna per piccoli animali presso l’Auburn University College of Veterinary Medicine. La sua principale area di interesse è la malattia delle vie aeree dei piccoli animali con un focus di ricerca sulla malattia delle vie aeree inferiori feline. È autrice di diversi capitoli di libri e numerosi articoli di ricerca relativi a questi argomenti. Dott.Lee-Fowler ha conseguito il DVM nel 2005 presso la Mississippi State University. Ha completato una specializzazione in medicina interna per piccoli animali presso l’Università del Missouri e ha conseguito lo status di diplomata nel 2009.