Patogenesi delle aritmie ventricolari
La torsione di punta è raramente associata a IM e, quando si verifica, di solito è nel periodo dell’infarto subacuto (> 48 ore). In una serie che documentava un TdP dipendente dalla pausa dopo IM acuto in 8 pazienti, in ogni caso sono stati osservati TWI diffusa e prolungamento dell’intervallo QT grave.40 In quella serie, il modello di prolungamento dell’intervallo QT era simile a quello osservato nella MTC, con un picco nell’infarto subacuto periodo. Episodi di TdP si sono verificati solo dopo il terzo giorno di ricovero. Sebbene l’assenza di malattia coronarica ostruttiva sia comune nella MTC, le somiglianze tra i risultati clinici e le aritmie nel TdP associato alla MTC e quelli nella forma di LQTS correlata all’infarto suggeriscono meccanismi sottostanti simili.
La patogenesi del ventricolare le aritmie nella MTC probabilmente coinvolgono una complessa interazione di effetti neuroviscerali, struttura e funzione cardiaca, rimodellamento elettrico e possibilmente fattori genetici. Tuttavia, è evidente che la TCM prolunga frequentemente la ripolarizzazione cardiaca e dovrebbe essere riconosciuta tra le cause della LQTS acquisita. Sebbene i meccanismi patogeni alla base della MTC rimangano sotto esame, si ipotizza che la tossicità miocardica mediata dalle catecolamine sia alla base della disfunzione ventricolare nella MTC. È stato dimostrato che i livelli plasmatici di catecolamine sono sostanzialmente elevati nei pazienti con MTC.5,6 È stata anche segnalata precipitazione iatrogena della MTC secondaria all’infusione di catecolamine e β-agonisti.7 La diminuzione della captazione ventricolare di iodio-metaiodobenzil-guanidina nei pazienti con MTC suggerisce anche danno al nervo simpatico cardiaco.41
È noto che le catecolamine promuovono l’ingresso di calcio nei cardiomiociti stimolando l’apertura dei canali del calcio azionati dai recettori.42 Quantità eccessive di catecolamine rilasciate localmente e circolanti potrebbero essere alla base del danno neurocardiaco nella MTC e possono gioca un ruolo vitale nelle anomalie della ripolarizzazione osservate in questo fenomeno.43 Un ulteriore supporto per le basi neurogeniche dello stordimento miocardico e del sovraccarico di calcio include la presenza di necrosi della banda di contrazione nei campioni bioptici del miocardio di pazienti TCM.5 La necrosi della banda di contrazione è una forma unica di lesione miocardica caratterizzata da sarcomeri ipercontratti ed è stata d descritto in stati clinici di eccesso di catecolamine.43
Pattern simili di danno miocardico e anomalie della ripolarizzazione – TWI diffuso e prolungamento del QT – sono stati descritti in altri stati iperadrenergici, tra cui il feocromocitoma44 e l’emorragia subaracnoidea.45 Il concetto che il Il sistema nervoso simpatico potrebbe essere un fattore di rischio aritmico e nella fisiopatologia dell’LQTS non è nuovo.42 È stato dimostrato che la stimolazione del ganglio stellato sinistro prolunga l’intervallo QT e la denervazione simpatica cardiaca sinistra rimane tra le opzioni di trattamento per le recidive aritmie nell’LQTS congenito.46 Negli stati patologici associati a una ridotta riserva di ripolarizzazione (p. es., insufficienza cardiaca, canalopatie come l’LQTS), la stimolazione simpatica può fungere da potente innesco per la generazione di aritmia aumentando la dispersione della ripolarizzazione o inducendo postdepolarizzazioni – il stimoli aritmici per TdP.42 Quando il potenziale d’azione è prolungato, intracellu Il sovraccarico di calcio lar può aumentare ulteriormente le correnti ioniche sottostanti le postdepolarizzazioni.42 Le prime postdepolarizzazioni possono essere rappresentate da onde TU giganti notevoli sui tracciati ECG in pazienti con TdP.47 Tali onde TU anomale sono state osservate prima dell’inizio del TdP associato alla MTC.9
La morte cardiaca improvvisa è una delle principali cause di mortalità negli adulti ed è frequentemente associata a IM e malattia coronarica. L’evidenza suggerisce che una predisposizione genetica potrebbe aumentare il rischio di morte aritmica in eventi coronarici acuti.48,49 L’incidenza di TdP nel contesto di IM è stata stimata all’1,8% in una serie.40 Una base genetica per TdP associata a IM era esplorato in pazienti che hanno sviluppato un TdP pericoloso per la vita in un contesto di onde T profondamente invertite e prolungamento del QT durante la fase subacuta di MI.50 Tra 13 di questi pazienti, 2 (15%) sono stati portatori di mutazioni del QT lungo (KCNH2-R744X e SCN5A-E446K). Nove dei restanti 11 pazienti (82%) portavano il polimorfismo KCNH2-K897T, che era presente solo nel 35% di un gruppo di controllo abbinato (P = .0035). Il polimorfismo era quindi associato a un aumento di otto volte del rischio di TdP.50 Il polimorfismo KCNH2-K897T ha precedentemente dimostrato di agire come un modificatore del rischio aritmico in LQTS congenito, aumentando il rischio di morte improvvisa.51
La riserva di ripolarizzazione anormale è stata utilizzata per la prima volta per descrivere l’impatto dei farmaci che prolungano il QT su individui predisposti che potrebbero portare mutazioni clinicamente silenti o inespresse implicate nell’LQTS congenito.52 I dati descritti in precedenza suggeriscono che i comuni polimorfismi che agiscono come modificatori del rischio aritmico nella LQTS sono in grado di ridurre la riserva di ripolarizzazione e aumentare il rischio aritmico nella fase subacuta di IM. Gli autori hanno concluso che una predisposizione genetica, che potrebbe essere subclinica per tutta la vita di un individuo, può essere smascherata e potrebbe essere alla base del prolungamento dell’intervallo QT e del TdP nella fase subacuta dell’MI.50
I rapporti hanno descritto un prolungamento dell’intervallo QT persistente dopo una diagnosi di TdP nel contesto della MTC.53-56 In uno di questi casi, un LQTS congenito è stato scoperto quando i test genetici hanno rivelato una mutazione nel gene KCNH2.55 Questi rapporti suggeriscono che i pazienti con TdP nel contesto della MTC potrebbero avere una ridotta riserva di ripolarizzazione.39,55 In altre parole, simile al verificarsi di TdP nella fase subacuta dell’IM, la MTC potrebbe smascherare una predisposizione sottostante all’anomalia della ripolarizzazione. Come si è visto con LQTS indotto da farmaci, 57 alcuni individui potrebbero essere più a rischio di sviluppare estremo prolungamento dell’intervallo QT e TdP nel contesto della MTC. Sono necessari ulteriori studi per confermare la possibilità di una base genetica per il rischio aritmico nella MTC.