Una bambina di 6 mesi con varicella, febbre secondaria

Edizione: gennaio 2009

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Nel 1980, quando la varicella era ancora una comune malattia infantile, una donna di 6 mesi era in il suo quarto giorno di un semplice caso di varicella, quando improvvisamente si ammalò molto con una febbre secondaria e un’eruzione cutanea apparente cellulite sull’addome. La terapia antimicrobica orale è stata iniziata, ma è rapidamente peggiorata ed è stata inviata per il ricovero.

La sua storia medica passata era insignificante, senza problemi di salute noti e le sue vaccinazioni erano aggiornate per la sua età. C’era una storia di esposizione alla varicella due settimane prima del ricovero.

James H. Brien, DO

Pediatric Infectious Disease, Scott and White “s Children” s Health Center and Associate Professor of Pediatrics,
Texas A & M University, College of Medicine, Temple, Texas.
e-mail: [email protected]

All’esame, è stata trovata molto febbrile, scioccante e appariva tossica con uno stato mentale alterato. È stata anche riscontrata un’area di pelle scura di colore nero-rossastro con necrosi evidente sull’addome inferiore sinistro, sul fianco e sull’area laterale del torace come mostrato nella figura 1. Gli antibiotici ad ampio spettro sono stati somministrati mentre veniva portata d’urgenza in sala operatoria per debridement come mostrato nella figura 2.

Nonostante un intervento chirurgico aggressivo, una terapia antimicrobica appropriata e una terapia intensiva, la distruzione dei tessuti è continuata e il paziente è morto rapidamente a causa di una malattia simile a uno shock tossico con insufficienza multiorgano. Le colture prese in sala operatoria sono cresciute di Staphylococcus aureus e Peptostreptococcus.

Qual è la tua diagnosi?

1. Sepsi
2. Sindrome da shock tossico
3. Fascite necrotizzante
4. Varicella grave

Risposta

La risposta “più corretta” è C, fascite necrotizzante. Naturalmente il paziente era settico e probabilmente aveva anche la sindrome da shock tossico, ma l’incapacità di anticipare chirurgicamente la fascite è ciò che porta all’incapacità di eliminare l’infezione con le conseguenze settiche che ne seguirono. Gli antibiotici sono importanti, ma non faranno il lavoro da soli . Pertanto, il chirurgo deve essere molto aggressivo nello sbrigliamento d’emergenza del tessuto infetto.

Questo problema è stato discusso utilizzando un altro caso nel numero di giugno 2000 di Malattie infettive nei bambini; tuttavia, con l’uso diffuso della varicella vaccino al giorno d’oggi, raramente vediamo questa condizione oggi La varicella vac cine è stato concesso in licenza dalla FDA nel 1995 e raccomandato per tutti i bambini dai 12 mesi in su. Tuttavia, nel 1980, quando si verificò il caso del dottor Cater, la varicella era comune e, come questo caso illustra, a volte ebbe conseguenze fatali.

Nel 2000, quando ho manifestato per la prima volta questa condizione, solo circa il 50% dei bambini idonei è stato immunizzato contro la varicella, in gran parte a causa della mancanza di entusiasmo da parte dei fornitori di servizi medici e dell’idea sbagliata di entrambi i medici e i genitori che la varicella era un “rito di passaggio” dell’infanzia minore, con una malattia relativamente lieve come il paziente mostrato nelle figure 3 & 4, con la classica eruzione cutanea come mostrato nella figura 5. Di conseguenza, in Nel 2000 continuavamo a vedere bambini ricoverati con infezioni secondarie gravi come il paziente presentato in quella colonna, come mostrato nelle figure 6 & 7. Quel bambino è stato rapidamente portato in sala operatoria per ampio debridement come mostrato nelle figure 8 & 9. Circa un mese dopo, viene mostrata nella figura 10, prima dell’innesto, con un buon esito. Quel paziente aveva una fascite dovuta al gruppo A streptococco, che è (era) di gran lunga il più comune. Ma come il Dr.Il caso di Cater illustra, lo Staphylococcus aureus era occasionalmente la causa, se non almeno nel mix. Spesso sono stati trovati anche anaerobi come il Peptostreptococcus, come nel caso del paziente presentato.

Altre infezioni secondarie possono complicare la varicella, come mostrato nelle figure 11 & 12 (dalla collezione Jim Bass), un bambino con varicella bollosa, solitamente dovuta a Staph aureus, e un altro bambino (figura 13 & 14 dalla collezione del Dr. Cater ) con un caso insolito di varicella bollosa complicato da infezione da streptococco di gruppo A in fase di guarigione.

Infine, oltre alle complicanze suppurative della varicella, i bambini venivano occasionalmente ricoverati in ospedale per la valutazione di complicanze neurologiche non suppurative, come la trasversa mielite, atassia cerebellare ed encefalite, più la complicanza spesso fatale della varicella negli immunocompromessi. Fortunatamente, tutti questi problemi sono molto meno comuni ora a causa del miglioramento della conformità con le raccomandazioni per l’uso di routine del vaccino contro la varicella.

Vorrei ringraziare sinceramente il Dr. Cater (figura 15) per aver contribuito a questo caso.

Commenti dell’editorialista: speriamo che la varicella, insieme alle sue complicazioni, continui a dissolvenza nei libri di storia. Sulla stessa linea, nel maggio 2008 il CDC ha “ufficialmente” raccomandato il vaccino contro l’herpes zoster (Zostavax) per gli adulti di età pari o superiore a 60 anni. Sono in ritardo per il mio, ma ho intenzione di ottenerlo il prima possibile.

Spero che il tuo nuovo anno inizi bene. Molte sfide ci aspettano. Tuttavia, ci sono sempre opportunità e una è il presidente del nostro dipartimento pediatrico a Scott & White / Texas A & M University College of Medicine. Se interessati, scrivetemi a [email protected] e vi inserirò. Naturalmente se avete il lavoro che dovresti fare con me; tuttavia, poiché non ho un titolo o una posizione importante, sarebbe quasi come se non fossi nemmeno lì. Allora, cosa hai da perdere?

A tradizione delle feste agrodolce

In qualità di pediatra, negli ultimi anni ho prestato particolare attenzione a molte riunioni emozionanti e a sorpresa di “genitori soldati” e dei loro bambini ignari, mentre tornavano dall’Iraq o r Afghanistan, di solito trasmesso in vari notiziari televisivi e concentrato nel periodo delle vacanze. Questi eventi felici di solito si svolgono nella scuola del bambino, ma possono essere quasi ovunque. Le storie sono comprensibilmente accompagnate da lacrime di gioia da parte di tutti (a volte me compreso). È naturale godersi questi momenti preziosi.

Tuttavia, allo stesso tempo, mi rattrista sempre pensare ai 4.763 militari le cui famiglie, molte delle quali stanno guardando questi programmi, non avranno mai quella felice riunione (4.209 uccisi in Iraq e 556 in Afghanistan al momento della stesura di questo documento). Non sto suggerendo che i media smettano di produrre storie di queste riunioni per integrare i loro notiziari, ma dovremmo anche pensare a quelle famiglie che potrebbero vederlo e vedersi riaprire le ferite e il loro dolore notevolmente esacerbato. A volte il prezzo del nostro intrattenimento è un po ‘più alto di quanto potremmo immaginare. Forse durante la guerra, queste riunioni dovrebbero rimanere una questione privata per la famiglia e gli amici. Solo qualcosa a cui pensare.

Ricorda il 43 ° seminario annuale USPS (Uniformed Services Pediatric Seminar) a Indianapolis, Indiana, dall’8 all’11 marzo 2009. Per saperne di più, visita il sito web dell’AAP.

Nota: questo caso è stato donato da Michael W. Cater, MD, che pratica la pediatria generale a Tustin, in California, e il Children’s Hospital di Orange County, in California. La dottoressa Cater si è laureata nel 1969 presso la Loma Linda University School of Medicine e la residenza pediatrica presso l’Università della California a Irvine nel 1972. La dottoressa Cater ha poi trascorso del tempo nel Corpo medico dell’esercito degli Stati Uniti con servizio a Okinawa, in Giappone, dal 1973– 1974. È a Tustin, CA, dal 1975.