Discussione
Il complesso articolare di Lisfranc è composto dalle articolazioni tra le ossa tarsali e metatarsali. I legamenti trasversali uniscono le basi di tutti i metatarso ad eccezione dell’articolazione tra il primo e il secondo metatarso.1, 2 Il legamento di Lisfranc si estende sul cuneiforme mediale e sulla base del secondo metatarso. La base del secondo metatarso si trova all’interno di una mortasa creata dalle tre ossa cuneiformi circostanti. Questa disposizione trapezoidale conferisce stabilità all’articolazione nonostante l’assenza di una connessione legamentosa tra la prima e la seconda testa metatarsale. C’è poco supporto fornito alla superficie dorsale dell’articolazione tarsometatarsale.3, 4 Come risultato di questa configurazione, quando il piede è posizionato in estrema flessione plantare, il secondo metatarso tende a dislocarsi dorsalmente se viene applicato un carico assiale. A causa della configurazione trapezoidale della base del secondo metatarso e della forza del legamento di Lisfranc, una frattura alla base del secondo metatarso è comunemente osservata con una lussazione di Lisfranc.
Le lesioni alla regione di Lisfranc sono non comuni e sono descritti classicamente nella letteratura sui traumi.2 Si verificano più comunemente a seguito di un incidente automobilistico.4 Raramente sono stati descritti come risultato della partecipazione ad attività sportive. L’incidenza annuale è stimata in 1 persona su 55.000 all’anno.5, 6 È importante diagnosticare precocemente queste lesioni e iniziare un trattamento appropriato. La complicanza a lungo termine più comune di una lesione dell’articolazione di Lisfranc è il dolore cronico secondario all’osteoartrite post-traumatica, in particolare se la congruenza e la stabilità dell’articolazione di Lisfranc non sono ristabilite.2, 3, 5, 7–9
Le lesioni alle articolazioni di Lisfranc possono essere difficili da riconoscere e vengono comunemente diagnosticate erroneamente durante l’esame iniziale da parte di un operatore sanitario.3, 10, 11 Gonfiore del mesopiede e incapacità del paziente di sopportare il peso sul piede colpito, immediatamente dopo la lesione o quando esaminati in studio, potrebbero essere gli unici indizi che si è verificato questo infortunio.3 L’esame obiettivo dovrebbe concentrarsi sullo stimolare la tenerezza sulle articolazioni tarsometatarsali. Inoltre, lo stress dovrebbe essere applicato alle articolazioni tarso-metatarsali mediante supinazione passiva e pronazione dell’avampiede. Questo test potrebbe essere l’unica manovra di esame fisico che riproduce il disagio in lesioni sottili a quest’area. È importante eliminare il movimento sottoastragalico mantenendo il retropiede in una posizione di inversione prima di eseguire questo test, poiché una notevole quantità di supinazione e pronazione del piede si verifica a livello dell’articolazione subtalare.
Per pazienti che lamentano dolore al piede dopo un classico meccanismo di lesione e i risultati di cui sopra sono stati osservati all’esame obiettivo, un forte sospetto di una frattura-lussazione di Lisfranc dovrebbe spingere il medico a ottenere ulteriori studi di imaging. Il medico dovrebbe anche continuare a cercare questa frattura-lussazione durante l’interpretazione delle radiografie, poiché è stato stimato che il 20% delle lesioni dell’articolazione di Lisfranc viene perso alla radiografia iniziale.2, 4, 12 Questi studi dovrebbero includere il carico antero-posteriore, laterale, e radiografie oblique del piede perché le viste del piede senza carico possono essere normali.2, 3 Foster e Foster13 hanno mostrato che il reperto radiografico più coerente nelle lesioni dell’articolazione di Lisfranc era la perdita di allineamento del bordo mediale del secondo metatarso e il bordo mediale del cuneiforme medio. Se si sospetta una lesione di Lisfranc ma non è confermata dalle radiografie, è necessario prendere in considerazione la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata del piede.5
Una volta stabilita la diagnosi, l’approccio terapeutico ottimale e la prognosi sono oggetto di controversia. Anche se c’è poco consenso sulla correlazione tra il risultato a lungo termine e il grado di diastasi tra le prime due teste metatarsali, le attuali opzioni di gestione si basano sul concetto che risultati più soddisfacenti deriveranno da una riduzione anatomica stabile della frattura- lussazione.2, 4, 12 La maggior parte dei ricercatori ha concluso che c’è poco spazio per la gestione non operatoria delle fratture-lussazioni di Lisfranc quando si trova una diastasi di 2 mm o superiore tra le basi del primo e del secondo metatarso e dei cuneiformi mediali e medi, perché è difficile mantenere la riduzione anatomica con la sola riduzione chiusa e immobilizzazione.1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 raccomandano la riduzione chirurgica per tutti gli atleti e le persone attive. La riduzione chirurgica il prima possibile dopo la lesione è raccomandata dalla maggior parte dei chirurghi ortopedici. Trevino e Kodros12 raccomandano la riduzione chirurgica entro le prime 24 ore dopo lesioni gravi.Un ritardo da 1 a 2 settimane, tuttavia, potrebbe essere appropriato per consentire il riassorbimento del gonfiore dei tessuti molli e non sembra alterare i risultati a lungo termine.5 La correzione chirurgica dopo 6 settimane generalmente si traduce in scarsi risultati funzionali.12
La riduzione aperta o chiusa con filo di Kirschner (filo K) è stata storicamente utilizzata per il trattamento di queste lesioni.14 L’uso della riduzione aperta e della fissazione interna con viti AO (conforme agli standard internazionali Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) è cresciuto sempre più popolare per le fratture-lussazioni di Lisfranc.12 Dopo la fissazione con viti, la maggior parte degli ortopedici consiglia l’immobilizzazione e lo stato di assenza di carico per 8-12 settimane. Le viti possono essere rimosse a 12 settimane. Solitamente non è consentito il carico completo finché non viene rimosso tutto l’hardware.