Uso di farmaci e ingrandimento gengivale

Batteri, virus, neoplasie e alcuni farmaci possono influire negativamente sulla salute gengivale. L’allargamento gengivale aumenta il rischio di infezione, carie e malattia parodontale e influisce negativamente sull’estetica del sorriso. Iniziato da fattori sia sistemici che infiammatori, l’allargamento gengivale è spesso causato da comuni farmaci da prescrizione. Questi farmaci – anticonvulsivanti, calcio-antagonisti (CCB) e immunosoppressori – promuovono cambiamenti nella funzione dei fibroblasti, che portano ad un aumento della matrice extracellulare del tessuto connettivo gengivale (Tabella 1). Al fine di ripristinare la normale funzione dei fibroblasti e la salute gengivale, potrebbe essere necessario sostituire un altro farmaco al farmaco incriminato. Quando la sostituzione non è fattibile, l’asportazione chirurgica del tessuto gengivale può fornire un sollievo temporaneo ai pazienti affetti da ingrossamento gengivale indotto da farmaci.

La scoperta della fenitoina nel 1938 da parte di Merritt e Putnam ha fornito un importante passo avanti nella gestione del pazienti con epilessia.1 Poco dopo la sua introduzione, tuttavia, iniziarono a emergere rapporti che collegavano la fenitoina alla crescita eccessiva gengivale.2 La suscettibilità a questo farmaco non è universale, poiché la prevalenza dell’allargamento benigno varia tra i sottogruppi di popolazione. L’allargamento gengivale indotto dagli anticonvulsivanti è significativamente più alto tra i bambini e i pazienti istituzionalizzati. Per i pazienti non istituzionalizzati, la prevalenza della crescita eccessiva gengivale causata dalla fenitoina è di circa il 50% e la condizione colpisce più spesso i denti anteriori mascellari (Figura 1) .3 L’ingrossamento gengivale compare tipicamente da due mesi a tre mesi dopo l’assunzione della prima dose di fenitoina , raggiungendo la sua massima gravità da circa 12 mesi a 18 mesi dopo.

Dal 1938, sono stati introdotti diversi agenti anticonvulsivanti – tra cui acido valproico, carbamazepina, fenobarbital e vigabatrin – nel tentativo di superare gli effetti negativi della fenitoina . Anche con questi agenti sono stati notati casi di ingrossamento gengivale, ma tali segnalazioni sono rare e scarsamente documentate.

Grazie alla sua efficacia nel controllo dei disturbi convulsivi, nonché al suo basso costo e all’ampia disponibilità, fenitoina è ancora il farmaco di scelta per il trattamento dell’epilessia, in particolare per il grande male, il lobo temporale e le crisi psicomotorie. Molti pazienti sono riluttanti a sostituirlo con una nuova classe di anticonvulsivanti, rendendo imperativo che i professionisti della salute orale riconoscano l’aumento del rischio e siano preparati ad affrontare l’ingrossamento gengivale indotto dalla fenitoina in queste popolazioni di pazienti.

BLOCCANTI DEI CANALI DEL CALCIO

Questa classe di farmaci è ampiamente utilizzata per la gestione dell’ipertensione, dell’angina e delle aritmie cardiache sopraventricolari. Questi farmaci traggono i loro principali effetti terapeutici prevenendo l’afflusso di ioni calcio attraverso le membrane cellulari. Tuttavia, non tutti i CCB influenzano la gengiva allo stesso modo. La nifedipina è il CCB più frequentemente implicato nella crescita eccessiva gengivale indotta da farmaci (da Figura 2 a Figura 4) .4 Lederman et al sono stati i primi a segnalare i suoi effetti orali negativi nel 1984 e studi successivi hanno mostrato che la prevalenza degli effetti avversi variava dal 14% al 83% .5–7

La prevalenza di effetti gengivali negativi è significativamente inferiore con verapamil e amlodipina (4,2% e 3,3%, rispettivamente).8,9 Numerosi rapporti hanno anche associato l’allargamento gengivale alla nuova generazione di CCB, come felodipina, nicardipina, manidipina e diltiazem.

IMMUNOSOPPRESSORI

Gli immunosoppressori riducono l’incidenza e la gravità del rigetto dell’allotrapianto a seguito di trapianti di organi principali (p. es., fegato, pancreas, cuore o polmone), nonché per la gestione di condizioni autoimmuni, come l’artrite reumatoide .

Dalla sua scoperta da Borel et al nel 1977, la ciclosporina A è diventata il farmaco più comunemente prescritto per prevenire il rigetto d’organo.10 Può esercitare gravi effetti collaterali, purtroppo, tra cui nefrotossicità, induzione di uno stato diabetico , cefalee croniche e ingrossamento gengivale deturpante (Figura 5). La prima pubblicazione di crescita eccessiva gengivale è stata segnalata in pazienti sottoposti a trapianto di rene da quattro settimane a sei settimane dopo la dose iniziale.11 L’allargamento era più pronunciato sull’aspetto labiale della gengiva ed era associato a sanguinamento significativo. Quando i denti sono stati estratti chirurgicamente, tuttavia, l’allargamento è stato eliminato definitivamente. La prevalenza dell’ingrossamento gengivale associato alla ciclosporina A varia dall’8% all’81%, con bambini e adolescenti a maggior rischio.12,13

Nuovi farmaci immunosoppressori, come tacrolimus, micofenolato mofetile e sirolimus, hanno fornito opzioni alternative per la gestione dei pazienti sottoposti a trapianto d’organo senza il rischio di crescita eccessiva gengivale.14

CARATTERISTICHE CLINICHE

Mentre la manifestazione orale di ogni tipo di ingrossamento gengivale indotto da farmaci è simile, non è un fattore diagnostico. Tenere una storia medica dettagliata del paziente aiuterà i professionisti del settore dentale a ottenere una diagnosi accurata. Nelle fasi iniziali, le lesioni possono apparire come un forte allargamento nodulare delle papille interdentali e possono presentarsi in tutta la cavità orale. La crescita eccessiva gengivale colpisce più comunemente la regione anteriore, con maggiore pronunciamento sulle superfici facciali / buccali rispetto alle superfici palatali / linguali.15 L’allargamento può variare da un lieve aumento delle papille gengivali interprossimali a un grave allargamento dei tessuti sia marginali che papillari. Nei casi più gravi, le papille intere e i tessuti circostanti sono ingranditi, conferendo ai tessuti gengivali un aspetto lobulato (Figura 6).

L’allargamento può estendersi coronalmente e interferire con la masticazione e la parola; inoltre, nei casi che coinvolgono i denti anteriori, può portare a problemi estetici. Il tessuto troppo cresciuto crea sacche che possono ospitare microbi patogeni al di fuori della portata di uno spazzolino da denti o del filo interdentale.

Sebbene questi farmaci non influenzino direttamente l’osso alveolare sottostante, l’allargamento gengivale può sovrapporsi tra i pazienti con parodontite preesistente, oppure i pazienti possono acquisirlo in concomitanza. L’ingrossamento gengivale può presentarsi con diverse forme, che vanno dalla gengiva non infiammata, compatta e fibrosa al tessuto gengivale dominato da edema, eritema e sanguinamento.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La crescita eccessiva gengivale indotta da farmaci non ha una marcatore clinico distintivo per aiutare i professionisti della salute orale a raggiungere una diagnosi accurata. Queste lesioni imitano diverse condizioni patologiche che si manifestano in modo simile. L’allargamento può essere localizzato o generalizzato. Una crescita eccessiva gengivale localizzata può essere causata da un ascesso parodontale, fibroma o granuloma piogenico (crescita eccessiva dei tessuti causata da irritazione, trauma o fluttuazioni ormonali, come sperimentato durante la gravidanza). La natura locale di queste lesioni, insieme ai segni e sintomi clinici e all’anamnesi medica e dentale del paziente, aiutano a differenziarle dall’ingrossamento gengivale causato dall’uso di farmaci.

Ingrandimento gengivale generalizzato rappresenta una difficile sfida diagnostica in alcuni pazienti. Il fattore più comune coinvolto nella maggior parte dell’ingrandimento gengivale è il biofilm orale, che dovrebbe essere trattato come crescita gengivale indotta dalla placca con desquamazione e levigatura radicolare, insieme a una buona cura di sé. Se le lesioni persistono da tre settimane a quattro settimane dopo il trattamento, il paziente deve essere indirizzato a un medico per escludere una malattia sistemica come fattore causale. Il diabete non diagnosticato o scarsamente controllato è uno dei principali responsabili, causando un allargamento gengivale infiammatorio generalizzato e una significativa distruzione parodontale.

Altre malattie sistemiche che possono causare l’allargamento gengivale includono la leucemia acuta, la granulomatosi di Wegener e lo scorbuto. La rapida crescita eccessiva gengivale accompagnata da sanguinamento può indicare la presenza di leucemia mieoblastica acuta, leucemia mieloide cronica, leucemia linfocitica acuta o leucemia linfocitica cronica. Tra i pazienti con diagnosi di leucemia mieloblastica acuta, il 5% presenta un ingrossamento gengivale come prima complicanza.16,17 La leucemia è una malattia maligna e la sua risoluzione positiva dipende dalla diagnosi precoce e dal trattamento. I professionisti della salute orale devono indirizzare i pazienti a un medico quando si nota una rapida progressione della crescita eccessiva.16,17

Nella granulomatosi di Wegener, la gengiva appare gonfia e di colore rosso vivo, con una superficie granulare descritta come “gomme alla fragola. ” La diagnosi differenziale si sospetta attraverso questa manifestazione clinica caratteristica, ma deve essere confermata dalla biopsia. Lo scorbuto, risultato di una carenza di vitamina C, è piuttosto raro, ma i pazienti affetti da questa condizione possono manifestare un forte gonfiore gengivale e sanguinamento, accompagnato da denti mobili. I medici possono fare affidamento su un alto dosaggio di vitamina C e sulla terapia parodontale non chirurgica per risolvere l’ingrandimento gengivale in questo gruppo di pazienti.

Inoltre, la crescita eccessiva generalizzata può essere dovuta a una rara condizione genetica chiamata fibromatosi gengivale ereditaria, che è caratterizzati da un progressivo ingrossamento della gengiva. Questi casi richiedono solitamente un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto gengivale fibrotico in eccesso, ma la recidiva della lesione è imprevedibile. La natura fibrotica di queste lesioni, insieme alla storia medica e familiare del paziente, possono differenziarle dal farmaco crescita eccessiva gengivale indotta.

EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

La patogenesi del farmaco-induc L’allargamento gengivale non è completamente compreso. Potrebbe essere dovuto a una riduzione della degradazione del collagene da parte della collagenasi o all’esito della sovrapproduzione di sostanza fondamentale extracellulare.18,19 Altre possibili vie sono la presenza di un sottogruppo di fibroblasti gengivali geneticamente suscettibili a questi farmaci.20 Johnson et al hanno segnalato l’effetto sinergico delle citochine proinfiammatorie (IL-1b e IL-6) nel potenziamento della sintesi del collagene da parte dei fibroblasti gengivali umani come un altro possibile fattore coinvolto in questo ingrandimento.21

Il biofilm è un fattore di rischio comune per tutte le forme della malattia parodontale infiammatoria e la sua presenza esacerba l’allargamento gengivale indotto da farmaci. Altri fattori di rischio possono includere il sesso, poiché gli uomini hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare una crescita eccessiva gengivale rispetto alle donne.22 L’età è inversamente correlata all’allargamento gengivale indotto da fenitoina e ciclosporina A, poiché i bambini e gli adolescenti hanno una maggiore prevalenza di queste lesioni rispetto agli adulti .23 Per quanto riguarda il dosaggio, ci sono rapporti contrastanti di un’associazione tra la gravità dell’allargamento e l’assunzione giornaliera di una qualsiasi di queste classi di farmaci. La maggior parte delle segnalazioni non è riuscita a rilevare una relazione significativa tra il dosaggio del farmaco e la gravità dell’ingrossamento gengivale.18

TRATTAMENTO

Il trattamento più efficace per l’allargamento gengivale indotto da farmaci è il ritiro del droga offensiva. Gli operatori sanitari possono sostituire i CCB con beta bloccanti, diuretici o inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, ad esempio, nessuno dei quali influisce sui tessuti orali. La fenitoina può essere sostituita da carbamazepina, etosuccimide o sodio valproato.24 La ciclosporina A può essere sostituita con tacrolimus. Nonostante queste opzioni, medici e pazienti sono spesso riluttanti a passare a un regime diverso, soprattutto quando la malattia è ben controllata o sono già state esplorate altre opzioni. Se il cambio dei farmaci non è un’opzione, alcune lesioni possono essere gestite non chirurgicamente. Le lesioni lievi dell’allargamento gengivale indotto da CCB rispondono favorevolmente al ridimensionamento e alla levigatura radicolare e agli sciacqui antimicrobici.

Una buona igiene orale è fondamentale per prevenire ulteriori infiammazioni e mantenere i risultati positivi ottenuti con l’assistenza professionale, compresa la terapia periodontale non chirurgica periodica.Per quanto riguarda l’ingrandimento indotto dalla fenitoina, la risposta gengivale al ridimensionamento e alla levigatura radicolare non è così favorevole a causa dell’alto contenuto di collagene nelle lesioni, che impedisce un significativo restringimento del tessuto.

la gengivectomia può eliminare le pseudo-tasche, ripristinando l’architettura, l’aspetto e la funzione dei tessuti. Questa procedura viene eseguita con lame, coltelli chirurgici, unità elettrochirurgiche o laser (Figura 7). La ricorrenza dell’ingrossamento gengivale indotto da farmaci è stata segnalata in casi trattati con metodi chirurgici o non chirurgici, specialmente se la cessazione del farmaco incriminato era solo temporanea o non era un’opzione in primo luogo. La recidiva può verificarsi già da tre a sei mesi dopo l’intervento e colpisce fino al 40% dei pazienti.25 La recidiva è più comune tra le persone con scarsa igiene orale o che non hanno accesso alle cure professionali (Figura 8).

L’ingrossamento gengivale indotto da farmaci è una condizione comune che può essere causata da una varietà di farmaci. Queste lesioni mancano di marcatori clinici distinguibili dalle lesioni associate alla placca e possono essere difficili da diagnosticare. Una storia medica dettagliata aiuterà i medici a guidare i medici per quanto riguarda l’eziologia, la diagnosi e le opzioni di trattamento per i pazienti che presentano un ingrossamento gengivale indotto da farmaci.

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