PMC (Norsk)

Problem: Utøvere som arbeider i obstetriske enheter kan føle seg sikre på å administrere intravenøs (IV) magnesiumsulfat for behandling av for tidlig fødsel og svangerskapsforgiftning. Likevel har mange feil, noen dødelige, blitt rapportert med denne medisinen. De fleste av disse feilene var et resultat av ukjent med sikre doseringsområder og tegn på toksisitet, utilstrekkelig pasientovervåking, feil i programmering av pumpen og blandinger mellom magnesiumsulfat og oksytocin.

En detaljert redegjørelse for feil med magnesiumsulfat er publisert.1 I løpet av få år har forfatterne, som har vært involvert i en pågående gjennomgang av obstetriske uhell i USA, samlet 52 rapporter om utilsiktet overdosering av magnesiumsulfat. Simpson og Knox beskrev 12 tilfeller i detalj, og avslørte vanlige utfellende hendelser. 1 Følgende er noen få scenarier fra artikkelen:

En sykepleier startet ved et uhell en infusjon av magnesiumsulfat i stedet for å starte en ny infusjon av oksytocin etter at en mor hadde født babyen. Selv om infusjonen hadde blitt gitt under for tidlig fødsel, forble den tilkoblet på pasientens Y-sted – til tross for at infusjonen var avbrutt og ikke lenger ble gitt. Oksytocinløsningen ble koblet til pasientens IV-linje, men magnesiumsulfatløsningen ble startet ved en feiltakelse. Moren ble funnet ikke reagerer og har holdt seg i en vedvarende vegetativ tilstand.

Før en pasient ble overført til postpartum-enheten, hadde sykepleieren ved et uhell erstattet en mors utarmede Lactated Ringer-løsning med en umerket liter pose med magnesiumsulfat. som ble utarbeidet av en annen sykepleier for en annen pasient. Fordi moren hadde svangerskapsforgiftning, ble en magnesiumsulfatløsning allerede infundert da den andre løsningen ble hengt. Etter at pasienten ble ført til den travle, underbemannede postpartum-enheten, ble hun senere funnet i åndedrettsstans og utviklet anoksisk encefalopati.

En sykepleier klargjorde en pose magnesiumsulfat (40 g / L) og begynte en infusjon ved 200 ml / time for å levere en 4-g bolusdose (100 ml) over 30 minutter. Etter å ha ligget hos pasienten i 20 minutter, ble sykepleieren plutselig kalt bort. Hun kom tilbake 25 minutter senere for å finne ut at pasienten hadde fått en 6-g lastedose. Pasienten ble spylt og kvalm, hadde grunne åndedretter og klarte ikke å bevege ekstremitetene. Bekymret for toksisitet bestilte legen en test av løsningen, som avslørte en konsentrasjon på 80 g / l. Sykepleieren hadde lest feil hetteglasset og hadde tilsatt for mye magnesiumsulfat i IV-posen. Pasienten hadde faktisk fått en ladningsdose på 12 g; Heldigvis kom hun seg uten varig skade.

En sykepleier hentet to poser med Lactated Ringers løsning fra lager og tilførte 40 g magnesiumsulfat i en pose. Etter administrering av en 6-g bolusdose startet hun infusjonen med 3 g / time og hengte en vedlikeholdsløsning av Lactated Ringers løsning ved 300 ml / time. Flere timer senere rapporterte pasienten at han følte seg rød og kvalm. Sykepleieren fortalte henne at disse symptomene var å forvente. Etter kort tid observerte sykepleieren pasienten sov. Senere fant familiemedlemmene pasienten ikke pustet og uten puls. Gjenopplivningsinnsatsen mislyktes. En analyse avslørte at vedlikeholdsløsningen (300 ml / time) inneholdt 40 g magnesiumsulfat, og posen merket som magnesiumsulfat bare inneholdt Lactated Ringers løsning. Blandingsetiketten hadde blitt plassert på feil pose med Lactated Ringers løsning.

Anbefalinger om sikker praksis: I artikkelen bemerket Simpson og Knox at pasientoverføring til enheter med lavere bemanningsnivå, kaotiske omgivelser og foranderlige sykepleieroppdrag var de vanligste faktorene blant flere feil som resulterte i død. For å redusere risikoen for skade når du gir magnesiumsulfat til obstetriske pasienter, bør alle helsepersonell vurdere følgende:

1. Forblandede løsninger. Sykepleiere skal ikke måtte blande magnesiumsulfatløsninger. I stedet bør en standardkonsentrasjon av kommersielt tilgjengelige forblandede løsninger for bolusdoser og vedlikeholdsinfusjoner være tilgjengelig. Simpson og Knox foreslår også å bruke 20 g / 500 ml forblandede løsninger (ikke 40 g / l) for å redusere skader i tilfelle en fri flyt-hendelse. Ikke-standard konsentrasjoner bør unngås. Bolusdoser bør gis i separate, forblandte piggyback-infusjoner; de skal ikke administreres fra vedlikeholdsinfusjonen.

2. Etikettlinjer. IV-slangen skal være merket nær IV-pumpen. Når infusjoner startes eller når hastigheten justeres, skal slangen spores for hånd fra IV-posen, til pumpen og deretter til pasienten for verifisering.

3. Protokoller .Doserings- og administrasjonsprotokoller og standardbestillingssett for magnesiumsulfat bør etableres. Simpson og Knox foreslår også å standardisere måleenheten som brukes til å foreskrive magnesiumsulfat (gram, mEq) og rapportere laboratorieverdier (mg / dL, mEq / L, mmol / L). En infusjonspumpe, fortrinnsvis en «smart pumpe» med varsler om operasjonelt doseområde, foretrekkes. Hvis legemidlet avbrytes, bør infusjonsposen og slangen fjernes umiddelbart fra pasientens tilgangsside, pumpe og IV-pol for å forhindre senere utilsiktet infusjon. . Posen skal kastes på riktig måte.

4. Dobbeltsjekk. Det bør kreves en uavhengig dobbeltsjekk av medikamentet, konsentrasjon, infusjonshastighet, pumpeinnstillinger, linjefeste og pasient. før IV-magnesiumsulfat administreres.Punkt-av-pleie strekkodesystemer kan også brukes til å verifisere medikamentet, styrken og pasienten. Ved overføring av pasienter bør den mottakende sykepleieren og den overførende sykepleieren verifisere stoffet, konsentrasjonen, linjefestet , og pumpeinnstillinger ved sengen ved å sammenligne disse med den opprinnelige ordren.

5. Overvåking. Pasientens vitale tegn, oksygenmetning, dype sene reflekser og bevissthetsnivå bør overvåkes. Overvåking av fosterets hjertefrekvens og mors livmoraktivitet er også viktig hvis stoffet brukes til for tidlig fødsel. Pasienten bør vurderes for tegn på toksisitet (f.eks. Synsforandringer, søvnighet, rødme, muskellammelse, tap av patellarreflekser) eller lungeødem. Hvis disse tegnene blir observert, må en lege varsles. Under bolusadministrasjon bør en medarbeider forbli ved pasientens seng for å overvåke kontinuerlig overvåking. Etterfølgende vurderingsintervaller på 15 minutter er foreslått for den første timen, 30 minutter for den andre timen, og deretter hver time.

6. Vurdering av toksisitet. Hvis det er bekymring for toksisitet, kan det være behov for laboratorietesting. Simpson og Knox advarer imidlertid om at toksiske nivåer kan variere mellom pasienter. Dermed er en klinisk vurdering like viktig som en bestemmelse av serummagnesiumnivåer. Pasienter og deres omsorgspersoner bør instrueres i tegn på toksisitet for rapportering.

7. Bemanningsforhold. Bemanningsmønstre bør være tilstrekkelig til å gi tid til riktig overvåking av antepartum og postpartum enheter.

8. Beredskap. Standardprosedyrer bør etableres for ansatte å svare på nødsituasjoner forårsaket av overdoser. Strømpe på kalsiumglukonat på enheten anbefales, med instruksjoner for bruk hos pasienter med respirasjonsdepresjon.