EOB-opmaak zal per verzekeringsmaatschappij verschillen, maar alle EOB’s dienen de volgende informatie te bevatten.
Elke sectie van deze voorbeeld-EOB komt overeen met het volgende uitleg. 
Naam ingeschreven persoon en polisnummer: identificeert de polishouder. Dit is meestal de naam van de persoon die de verzekering draagt. Voor kinderen verwijst dit waarschijnlijk naar de volwassene die bij het plan hoort.
Adres ingeschreven persoon: geeft het adres van de ingeschreven persoon aan; dit moet bij elke claim worden geverifieerd. Een verkeerd adres kan problemen veroorzaken bij de betaling van claims.
Patiëntnaam en patiënt-ID #: identificeert de patiënt die werd behandeld of zorg kreeg en het identificatienummer van de patiënt. Dit kan een lidnummer of een ander uniek identificatienummer zijn.
Claimnummer en verwerkingsdatum: een nummer dat door de verzekeringsmaatschappij is toegewezen om de claim in hun computersysteem te identificeren. De datum geeft het tijdstip aan waarop de claim (of revisie) door de verzekeringsmaatschappij is verwerkt en dient als een logboek met informatie die op dat moment beschikbaar was.
Naam provider: geeft de naam van de arts of ziekenhuis dat de diensten in rekening brengt. De beoordelaar moet altijd controleren of dit overeenkomt met de ontvangen zorg, waarbij hij in gedachten moet houden dat sommige diensten worden uitgevoerd zonder persoonlijke interactie met de patiënt (inclusief laboratoriumwerk, radiologie, apotheek in de faciliteit, enz.).
Servicegegevens, inclusief datum en plaats van service: geeft de datum aan waarop de service aan de patiënt is verleend en de locatie waarop de service is uitgevoerd. De locatie kan belangrijk zijn bij het beoordelen, aangezien sommige services alleen op specifieke locaties worden gedekt.
Factureringscode: dit nummer vertegenwoordigt en identificeert de service die is uitgevoerd specifiek voor uw diagnose, de gebruikte apparatuur en zelfs het type faciliteit waar zorg werd ontvangen. Deze code is universeel binnen de zorg- en verzekeringssector, maar zeer specifiek voor de diensten die u heeft ontvangen. Dit gaat een belangrijke rol spelen bij de toelagen. Opmerking: sommige verzekeringsmaatschappijen verstrekken deze informatie mogelijk alleen op verzoek, maar het is uw recht op dit gedetailleerde overzicht met codes.
Kostenbedrag: bedrag dat door de aanbieder in rekening wordt gebracht met betrekking tot uw zorg. Dit vertegenwoordigt de normale vergoeding die de aanbieder heeft aangewezen als passend voor de geleverde diensten. Beschouw dit als de verkoopprijs.
Toegestaan bedrag: dit is het bedrag waarover vooraf is onderhandeld door uw verzekeringsmaatschappij en haar netwerk van leveranciers voor de diensten die u heeft ontvangen. Dit bedrag houdt ook rekening met wat wordt aangeduid als ‘gebruikelijke en gebruikelijke’ (UCR) kosten en wordt beïnvloed door de geografische locatie van de aanbieder.
Niet gedekt: het bedrag dat de verzekeringsmaatschappij heeft aangemerkt als niet gedekt binnen uw abonnement en daarom niet in aanmerking komen voor betaling. Dit kan een provider zijn die buiten het netwerk ligt of een specifieke service die buiten uw abonnementsvoordelen valt.
Redencode & Beschrijving: Eventuele aanpassingen die zijn aangebracht aan de bedragen die op de factuur staan, worden hier vermeld. Als een service werd geweigerd, wordt hier uitgelegd waarom deze niet werd gedekt binnen de specificaties van het plan. Veel meer details van deze codes staan in de voetnoten of aanvullende documentatie van de EOB, indien niet beschreven naast de code.
Eigen risico: dit geeft het bedrag weer dat de patiënt moet betalen voordat de vergoedingen worden betaald. Over het algemeen heeft elke patiënt zijn eigen eigen risico om te voldoen volgens de details in het plan Sommige plannen hebben verschillende l bedragen voor eigen risico’s binnen het netwerk en eigen risico’s buiten het netwerk, en extra voor eigen risico’s in de apotheek. Bedragen die helemaal niet door uw verzekeringsplan worden gedekt, worden niet toegepast op het eigen risico.
Co-Pay: dit is het bedrag dat de patiënt nodig heeft wanneer hij hulp zoekt bij een zorgverlener, en wordt beschreven in de verzekering plan-taal.
Uitkeringsbedrag / Betalingsbedrag: dit is het percentage of bedrag dat de verzekeringsmaatschappij namens u aan de aanbieders zal betalen. Het betaalde bedrag wordt bepaald door het vergoedingsschema in uw plan. Over het algemeen zullen deelnemende en in-netwerk providers een hoger percentage worden betaald; niet-deelnemende zorgverleners krijgen een lager percentage van de volledige rekening betaald.
Te betalen vanuit de verantwoordelijkheid van de patiënt / patiënt: dit is het bedrag dat de patiënt zelf moet betalen aan de aanbieder. Dit omvat het copay-bedrag, het bedrag voor eigen risico en alle niet-gedekte kosten die verband houden met uw zorg.
Contactgegevens klantenservice: dit is het telefoonnummer en postadres dat wordt gebruikt om contact op te nemen met de klantenservice van uw verzekering, mocht u vragen of opmerkingen hebben over deze verklaring.
Relevante beleidslijnen en procedures: dit is een belangrijk gedeelte dat de procedures beschrijft voor aanvullende follow-up met betrekking tot uw medische zorg en behandeling en de terugbetaling van de verzekering. Informatie over bezwaarschriften wordt in deze sectie vermeld en is vaak tijdsgevoelig. Het proces voor het opnieuw indienen van claims wordt ook geïdentificeerd.