De spinale accessoire zenuw
Het SAN verlaat het jugulaire foramen en daalt inferieur diep naar de SCM. Het is aanvankelijk samengesteld uit schedelwortels (van de nucleus ambiguus) en spinale wortels (van de bovenste cervicale wervelkolom), maar de schedelwortel verlaat de zenuw vroeg in zijn extracraniële loop en voegt zich bij de nervus vagus. De ruggengraatwortel gaat diep door naar de SCM maar oppervlakkig naar de investerende diepe cervicale fascia. Het geeft takken af aan de SCM voordat het de posterieure driehoek binnengaat op zijn posterolaterale koers naar de trapeziusspier. In hun studie van de chirurgische anatomie van de SAN, Kierner et al. beschreef meerdere configuraties van de ingang van de achterste driehoek. Het kwam de posterieure driehoek gemiddeld 8,3 cm boven het sleutelbeen binnen. In 67% van de ontlede achterste driehoeken drong het SAN diep de SCM binnen, terwijl het bij 37% de achterste driehoek binnendrong omgeven door spiervezels (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Wat betreft zijn relatie tot vasculaire structuren, gaat het SAN in 56% van de gevallen ventraal naar de interne halsader en in 44% dorsaal (Kierner et al., 2000), en het SAN kan de interne halsader binnendringen (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Het aantal en het verloop van de trapeziusvertakkingen in het SAN waren naar verluidt ook aanzienlijk variabel, met een, twee en meerdere vertakkingen met variaties in vertakkingspunten en lengte van vertakkingen (Kierner et al., 2000). / p>
Het verloop van de accessoire zenuw door de posterieure driehoek is in het algemeen posterolateraal, waarbij de rechte oriëntatie in het proximale segment plaats maakt voor een opgerolde configuratie in de driehoek zelf (Tubbs et al., 2006). Aangenomen wordt dat deze spiraalvormige configuratie de zenuw beschermt tegen tractieblessures die secundair zijn aan routinematig bewegingsbereik in de bovenste extremiteit (Tubbs et al., 2010). Tijdens dit gedeelte loopt het tussen de oppervlakkige cervicale fascia en de diepe investerende fascia en bevindt het zich dicht bij de cervicale lymfeklierketen. Hier worden de trapezius-takken afgegeven.
De accessoire zenuw ontvangt een communicatie van de cervicale plexus, met name vezels van C2 en C3 voor de SCM en C3 en C4-vezels voor de trapezius (Brown, 2002) . Deze innervatie van de cervicale plexus is waarschijnlijk wat een trapeziusfunctie mogelijk maakt, zelfs met een volledige SAN-verlamming.
Het syndroom van SAN-letsel wordt klassiek beschreven als zwakte van de ipsilaterale SCM en trapeziusspier. Dit is klinisch duidelijk door zwakte door het hoofd naar de andere kant van de laesie te draaien, een ipsilaterale schouderafhanging en moeite om de arm boven de horizontale lijn te heffen. Dit komt omdat de belangrijkste functie van de trapeziusspier is om de scapula op te heffen en in te trekken. Een meer specifieke bevinding van lichamelijk onderzoek, het ‘driehoekige teken’, is voorgesteld door Levy et al. Dit teken wordt aangetoond door de patiënt op de onderzoekstafel te laten liggen en te proberen de armen zo veel mogelijk te strekken. Een driehoekig teken is wanneer de aangedane ledemaat niet kan stijgen en er een driehoek wordt gevormd van de tafel, de borstwand en de achterste bovenarm. Levy et al. rapporteerden een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 95% voor SAN-letsel bij gebruik van deze test in de kliniek (Levy , Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Letsel aan de SAN wordt ook beschreven als ‘schoudersyndroom’, gekenmerkt door pijn, zwakte en misvorming van de aangedane schouder (Remmler et al., 1986).
Net als bij de andere zenuwen die in dit hoofdstuk worden onderzocht, is de meest voorkomende oorzaak van bijkomend zenuwletsel iatrogene, en het is de meest voorkomende iatrogeen beschadigde zenuw (Kretschmer et al. ., 2001). SAN-letsel is ook een belangrijke bron van geschillen over wanpraktijken. In een overzicht van gevallen van wanpraktijken bij SAN-letsels werd ontdekt dat het percentage van de schadevergoeding van de eiser 84% was (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De meeste verwondingen uit die serie waren het gevolg van lymfeklierbiopsieën. Verder hebben studies die radicale halsdissectie vergelijken met zenuwsparende halsdissecties aangetoond dat de snelheid van SAN-disfunctie in wezen 100% is, met het enige verschil opgemerkt wanneer de zenuw daadwerkelijk werd opgeofferd (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Als het letsel onvolledig is, herstelt de zwakte die gepaard gaat met het zenuwletsel gewoonlijk geleidelijk (Remmler et al., 1986). Hoewel iatrogenese de meest voorkomende oorzaak van SAN-morbiditeit is, zijn er andere relatief veel voorkomende oorzaken.Trauma, vooral door ligatuur, is een risicofactor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), evenals meer traditionele trauma’s zoals schotwonden en auto-ongelukken (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
De behandeling van SAN-letsels in het algemeen begint met vermijden. Omdat de oppervlakte-anatomie onbetrouwbaar is voor identificatie van de zenuw, werd echografische identificatie van de SAN beschouwd als een manier om zenuwtrauma tijdens biopsieën te voorkomen, maar dit moet nog worden getest, behalve om te bewijzen dat de zenuw consistent kan worden gevisualiseerd met de huidige beschikbare apparatuur (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Als een bijkomend zenuwletsel wordt vastgesteld of vermoed, kan dit verder worden beoordeeld met elektromyografie en fysiotherapie. Beide modaliteiten zijn nuttig gebleken bij het volgen van de voortgang van het spontaan verbeteren van de SAN-functie. Met name fysiotherapie is effectief gebleken bij het helpen diagnosticeren van accessoire zenuwverlamming en het verbeteren van de symptomen van het schoudersyndroom, en alle patiënten met een SAN-blessure moeten voor een evaluatie naar fysiotherapie worden verwezen (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). In hun reeks van 20 patiënten, Ogino et al. beschrijven een succespercentage met conservatieve therapie van 50%. Van de patiënten die in dit rapport operatief werden behandeld, bleef het schoudersyndroom significant bij 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Deze auteurs bevelen chirurgische behandeling aan in gevallen met onmiddellijke volledige verlamming van het SAN of het niet verbeteren van 1 jaar na het letsel.
Er zijn talloze chirurgische technieken beschikbaar voor de behandeling van SAN-verlamming. Het meest voor de hand liggende is het eenvoudig hechten van een doorgesneden zenuw, waarvoor wordt gepleit in situaties van scherp trauma. Zenuwtransplantaten zijn ook gemeld bij donorplaatsen van de nervus suralis en de cervicale plexus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neurolyse kan ook worden overwogen waar nodig. Herinnervatie met donorzenuwen is ook beschreven. Novack en Mackinnon gebruikten een mediale borstzenuw naar SAN-overdracht met goed resultaat (Novak & Mackinnon, 2004), en Bertelli en Ghizoni hebben het gebruik van de motortak naar het platysma gemeld als de donorzenuw tijdens een complexe accessoire-, middenrif- en BP-reparatie, ook met goed resultaat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Ten slotte, als reïnnervatie van het SAN mislukt, is de Eden-Lange-procedure een spiertranspositie-operatie die de scapulaire vleugelvorming en glenohumerale instabiliteit kan corrigeren die kan leiden tot ernstige gevallen van SAN-verlamming. Deze procedure omvat de overdracht van de levator-scapulae naar de ruggengraat van de scapula en de romboïde grote en kleine naar de supra- en infraspinale fossae van de scapula, respectievelijk (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).