Otomycose is een subacute of chronische oppervlakkige schimmelinfectie van de uitwendige gehoorgang en de oorschelp. Het is de meest voorkomende schimmelinfectie in keel-, neus- en oorklinieken. De organismen die verantwoordelijk zijn voor deze klinische entiteit zijn gewoonlijk saprotrofe schimmels uit de omgeving, vooral A. niger. De schimmels zijn meestal secundaire indringers van weefsel dat al vatbaar is voor bacteriële infecties, lichamelijk letsel of overmatige ophoping van oorsmeer in de uitwendige gehoorgang. Soms is het louter niet-pathogene schimmelkolonisatie van de uitwendige gehoorgang.
Historisch perspectief
Andral en Gavarret in 1843 en Mayer in 1844 beschreven voor het eerst schimmelinfecties van de uitwendige gehoorgang en vervolgens stelde Virchow de term ‘otomycose’. In 1851 beschreef Pacini als eerste een preparaat voor de behandeling van otomycose (geciteerd door Tom, 2000). Aan het begin van de twintigste eeuw werden aanvullende rapporten gepubliceerd (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf beschreef de relatie van verschillende schimmels met deze klinische entiteit (Wolf, 1947). Er werd gepostuleerd dat reinigen en drogen essentiële aspecten van de behandeling waren en symptomatische verlichting boden, maar of aanvullende therapie nodig was, bleef controversieel. Gregson et al realiseerden zich de betekenis van schimmelinfecties in de etiologie van de otitis externa en bestempelden het als een verwaarloosde ziekte (Gregson et al, 1961).
De overheersende rol van A. niger bij otomycose werd vastgesteld in de jaren 60 en 70 (Damato et al, 1964; Bezjak, 1970). Damato geloofde ook dat herhaling waarschijnlijk was als reinigen en drogen de enige beheersregimes waren en verklaarde verder de rol van tolnaftaat bij de behandeling ervan (Damato, 1966 & 1973). Stern et al. Suggereerden dat de meeste gevallen van otomycose zouden verdwijnen met nauwgezette reiniging en droging (Stern et al, 1988). Otomycose wordt klassiek beschreven als een schimmelinfectie van de uitwendige gehoorgang, maar Paulose et al. Suggereerden dat de term moet worden uitgebreid en geherdefinieerd met schimmelinfecties van het middenoor en open mastoïde holtes (Paulose et al, 1989). Kwaadaardige (invasieve) otitis externa, de meest ernstige vorm van ziekte, werd voor het eerst beschreven door Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al hebben de histopathologische bevindingen van otomycose bijgewerkt (Harunaet al, 1994), die verder werden uitgewerkt door Vennewald et al (2002).
Epidemiologie
Otitis externa komt vaak voor en manifesteert zich als een acute of chronische aandoening. het formulier. De acute vorm treft jaarlijks vier op de 1.000 personen en de chronische vorm treft 3-5% van de bevolking. Acute ziekte is meestal het gevolg van bacteriële (90%) of schimmel (10%) overgroei in een gehoorgang die is blootgesteld aan overmatig vocht of aan lokaal trauma (Osguthorpe et al, 2006).
Schimmels zijn in het algemeen betrokken bij ~ 9% van de gevallen van externe otitis. In verschillende onderzoeken wordt geschat dat ongeveer 5-25% van de totale gevallen van otitis externa het gevolg is van otomycose (Del Palacio et al, 1993). De ziekte wordt wereldwijd verspreid. Otomycose komt vaker voor in warme, vochtige klimaten, vooral in het regenseizoen in vergelijking met droge of koude klimaten. Het komt vaker voor bij personen met een lagere sociaaleconomische status met slechte hygiënische omstandigheden. Het wordt meestal gezien tussen de 2e en 3e levensfase. Werknemers in beschimmelde of stoffige omgevingen worden meestal meer getroffen. De prevalentie van otomycose is hoger bij ondervoede kinderen dan bij normale kinderen (Enweani et al, 1997).
Er zijn veel lokale predisponerende factoren voor otomycose, zoals chronische infectie van het oor, gebruik van oliën, oordruppels, steroïden, zwemmen en tekenen van schimmelinfectie elders, zoals vaginitis of onychomycose, enz. Lokale laesies waargenomen bij bacteriële otitis creëren gunstige omstandigheden voor de groei van schimmels in het uitwendige en middenoor, evenals in postoperatieve holtes , vooral in gevallen van open-type chirurgie. Aanhoudende vochtigheid van de uitwendige gehoorgang maakt vatbaar voor schimmelinfectie.
Artsen moeten een hoog niveau van verdenking hebben van otomycose als oorzaak van aanhoudende otorroe, vooral na behandeling met lokale antibiotica-druppels. Ofloxacine blijft een uitstekende keuze voor bacteriële otorroe, maar het lijkt de incidentie van otomycose te verhogen (Jackman et al, 2005). De prevalentie van otomycose is de laatste jaren toegenomen, mogelijk door het uitgebreide gebruik van antibacteriële otomycose.
Mycologie
In ongeveer 75% van de gevallen van otomycose is het geslacht Aspergillus alleen de veroorzaker. A. niger is de meest voorkomende oorzaak, met incidentele gevallen veroorzaakt door A. flavus en A. fumigatus (Than et al, 1980; Mugliston et al, 1985; Paulose et al, 1989; Lucente, 1993). In een andere studie was Aspergillus het overheersende geslacht van schimmels geïsoleerd uit gevallen van otomycose, waarvan 92% met A.niger betrokken bij 71% van de totale geïsoleerde schimmels (Yehia et al, 1990).
Klinische kenmerken
Otomycose vertoont gewoonlijk een voorgeschiedenis van jeuk, irritatie, ongemak, pijn en weinig afscheiding van de aangedane oor. Er is ook een gevoel van verstopping in het oor door het verzamelen van vuilmateriaal in de uitwendige gehoorgang. Irritatie is meer uitgesproken bij schimmel in vergelijking met bacteriële otitis externa.
Pruritus en afscheiding zijn de meest voorkomende symptomen, waarbij rode opperhuid en bekleding van de trommelholte vaak voorkomen (Kurnatowski et al, 2001). Deze manifestaties zijn meestal eenzijdig, maar zelden werd ook bilaterale betrokkenheid gezien. Als er sprake is van een gelijktijdige perforatie van het trommelvlies en in het bijzonder otalgie een opvallend kenmerk is, moet een etterende otitis media veroorzaakt door Aspergillus of andere schimmels worden overwogen (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Een schimmelinfectie moet worden vermoed in alle gevallen van chronische otitis externa die niet reageren op conventionele lokale antibacteriële therapie.
Otoscopisch onderzoek onthult een infectie die beperkt blijft tot de gehoorgang. Er is groenachtige of zwarte vage groei op cerumen of puin dat lijkt op nat ‘vloeipapier’, dat de hele gehoorgang kan opvullen. Er kan ook een lichte geleidingsdoofheid optreden als gevolg van mechanische obstructie van de uitwendige gehoorgang. De lokale omgeving kan hyperemisch zijn en soms kan een bloeding worden waargenomen. Bij immuungecompromitteerde patiënten, met name diabetici, kan Aspergillus lokaal binnendringen in aangrenzende anatomische plaatsen zoals mastoïdbot of zelfs de hersenen.
Aspergillus kan invasieve externe otitis (necrotiserende of kwaadaardige otitis externa) veroorzaken met lokale verspreiding naar bot en kraakbeen, die is een ernstige en mogelijk levensbedreigende ziekte (Carfrae et al, 2008). Dit kan verband houden met een onderliggende immuungecompromitteerde situatie, diabetes mellitus of een patiënt die hemodialyse krijgt, wat een hoge mortaliteit met zich meebrengt. Invasieve otitis externa wordt vaker veroorzaakt door A. fumigatus dan door A. niger (Reiss et al, 1991; Strauss et al, 1991; Yates et al, 1997; Munoz et al, 1998; Chen et al, 1999; Rutt et al, 2008). Bovendien kan invasieve Aspergillus tympanomastoiditis ook worden aangetroffen bij immuuncompetente patiënten (Bryce et al, 1997). Onlangs is de werkzaamheid van antischimmeltherapie met voriconazol 200 mg tweemaal daags bij invasieve otitis externa veroorzaakt door Aspergillus beoordeeld (Parize et al, 2008).
Differentiële diagnose
Otomycose moet worden onderscheiden van vergelijkbare klinische entiteiten zoals bacteriële otitis externa, seborrheic dermatitis, impetigo, furunculose en contactdermatitis.
Laboratoriumdiagnose
De klinische diagnose van otomycose moet worden aangevuld met microscopie en kweek van puinmateriaal dat uit de externe gehoorgang of mastoïd gebied zoals cholesteatoom. De aanwezigheid van schimmelstructuren wordt gezien in kaliumhydroxide (KOH), calcofluorwit of blankophor wet mounts. Het microscopisch onderzoek toont discrete bosjes hyfen met conidioforen. Bij otitis externa veroorzaakt door A. niger worden septate hyfen, sporenvormende blaasjes en overvloedige zwarte sporen gezien. Immunofluorescentiemicroscopie, met behulp van schimmelspecifieke monoklonale antilichamen, is uitgevoerd als een snelle, nauwkeurige en gevoelige diagnostische techniek (Gurr et al, 1997).
Als trommelvliesperforatie wordt waargenomen, wordt A. fumigatus gekweekt, lokaal invasie klinisch duidelijk is of de patiënt immuungecompromitteerd is, moet vermoed worden dat invasieve otitis externa is. Radiologische technieken zoals CT-scan of MRI worden gedaan om eventuele betrokkenheid van de aangrenzende anatomische locaties af te bakenen. Als bij infectie het middenoor en de mastoïd betrokken lijkt te zijn, moet een biopsie worden genomen voor directe demonstratie van invasieve schimmelinfectie en een schimmelcultuur.
Behandeling
Zorgvuldig drogen en reinigen van de uitwendige gehoorgang is de eerste stap in de behandeling, die bij voorkeur wordt gedaan door middel van afzuiging (Patow, 1995). Het injecteren van de uitwendige gehoorgang moet worden vermeden, aangezien dit soms kan leiden tot het opflakkeren van de infectie naar diepere anatomische plaatsen, met name wanneer het trommelvlies is geperforeerd en niet zichtbaar is als gevolg van aangetast puin dat eroverheen ligt. Als de faciliteiten voor afzuiging niet beschikbaar zijn, moet het spuiten onder alle aseptische omstandigheden gebeuren met normale zoutoplossing gemengd met antischimmelpoeder. Het oor moet absoluut droog worden gedweild na het injecteren, omdat vocht de voortdurende groei van schimmels ondersteunt. Hoewel enigszins pijnlijk, kan spiritus worden gebruikt om het oor droog te dweilen.
Topische therapie
Antischimmelbehandeling van otomycose hangt af van de aard van de ziekte, vooral of het ongecompliceerd of gecompliceerd is waar stuitligging in de oppervlak van de uitwendige gehoorgang. Topische therapie met antischimmelmiddelen of andere antimicrobiële middelen is ook noodzakelijk.Effectieve keuzes zijn onder meer amfotericine B (3%), flucytosine (10%), econazolcrème (1%), clotrimazolcrème, poeder of oplossing (1%), thiomersal (merthiolaat) of cresylacetaatoplossing. Salicylzuur, griseofulvine en ketoconazol zijn minder effectief. Econazol (1%) oplossing is in vivo zeer effectief bij de behandeling van otomycose binnen 1-3 weken (Bassiouny et al, 1986). Dit kan waardevol zijn in gevallen van gemengde otitis externa vanwege de hoge antischimmelactiviteit met een breed spectrum als de voorkeursbehandeling bij otomycose en kan veilig worden gebruikt als otische druppels. Als het trommelvlies geperforeerd is, moet tolnaftaat 1% -oplossing (Tinactin) worden gebruikt om ototoxiciteit te voorkomen.
De andere behandelingsmethode is het aanbrengen van schimmelwerende zalf op de uitwendige gehoorgang. Het enige nadeel van poeder en zalf is dat de patiënt het zelf niet goed kan aanbrengen en naar de otoloog moet. De eenvoudigste methode is na de eerste kleine inkeping van katoen / maat in het uitwendige kanaal en blijft er regelmatig antischimmeldruppels overheen gieten. Een alternatief is simpelweg de patiënt vragen om 4-6 druppels in te brengen en hij moet in laterale positie liggen met het aangedane oor gedurende 10-15 minuten omhoog. De patiënt wordt na een onderbreking van een week onderzocht voor follow-up.
Mercurochroom, een in water oplosbare organische kwikverbinding, wordt algemeen gebruikt als antibacterieel middel en het is ook bekend dat het schimmelwerende eigenschappen heeft bij plaatselijke toepassing. Het wordt vaak gebruikt als oplossing van 1-2% (Chander et al, 1996) en is specifiek gebruikt in gevallen met vochtige omgevingen met een gerapporteerd werkzaamheidsbereik tussen 96% en 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Het is echter niet langer goedgekeurd door de FDA vanwege het feit dat het kwik bevat.
Op het platteland van sommige ontwikkelingslanden stoppen mensen traditioneel verschillende soorten oliën in hun uitwendige gehoorgang. Veel studies hebben nu echter aangetoond dat deze oliën schimmelwerende eigenschappen hebben, wat de therapeutische relevantie van een dergelijke traditie onderschrijft. Keratolytische middelen met niet-specifieke activiteit, zoals boorzuur, worden algemeen gebruikt. Toediening van 4% boorzuuroplossing in alcohol en frequente zuiging van de gehoorgang kan een kosteneffectieve behandeling zijn voor otomycose, aangezien 77% van de patiënten effectief op deze manier werd behandeld (del Palacio et al, 2002). Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van de behandeling van otitis externa vond 1% zilvernitraatgel nuttig bij 92% van de patiënten (van Hasselt et al, 2004).
Antischimmeldruppels, drie of vier keer per dag gegeven voor vijf tot zeven dagen zijn meestal voldoende om de behandeling te voltooien. Omdat de infectie asymptomatisch kan aanhouden, moet de patiënt aan het einde van de behandeling opnieuw worden geëvalueerd. Op dit moment kan indien nodig verdere reiniging worden uitgevoerd. Aspergillus-infecties kunnen resistent zijn tegen clotrimazol en het kan nodig zijn om oraal itraconazol te gebruiken.
Systemische antischimmeltherapie
Systemische antischimmeltherapie is alleen nodig als patiënten falen met lokale therapie of als patiënten invasieve externe otitis hebben. Itraconazol kan worden gebruikt voor oppervlakkige otitis externa, maar elke invasie, inclusief perforatie van het trommelvlies, moet worden behandeld met voriconazol. Tympanoplastiek kan nodig zijn als de perforaties niet spontaan genezen (Wang et al, 2005).
Itraconazol-resistentie in A. fumigatus en A. niger wordt beschreven in isolaten die otomycose veroorzaken (Kaya et al, 2007) als evenals breder (Snelders et al, 2008). Het is niet bekend of dergelijke isolaten resistent zijn tegen econazol, maar dit is waarschijnlijk. Sommige zijn mogelijk resistent tegen voriconazol en posaconazol.
Professor Jagdish Chander
Afdeling Microbiologie, Government Medical College Hospital,
Sector 32, Chandigarh, India – 160030.
Februari 2009