Samenvatting
Routinematige prenatale zorg in de Verenigde Staten omvat screening op asymptomatische bacteriurie (ASB), die bij 2 tot 7 procent voorkomt van zwangere vrouwen en kan urineweginfectie en pyelonefritis veroorzaken. We presenteren het geval van een zwangere vrouw die leed aan multiresistente, door Klebsiella geïnduceerde ASB tijdens haar prenatale screening, die onbehandeld was doordat een herhaalde urinecultuur een gemengde flora vertoonde; vervolgens werd het postpartum beloop van de patiënt gecompliceerd door pyelonefritis en perinefrisch abces, met als conclusie een radicale nefrectomie. De huidige aanbevelingen zijn om ASB te behandelen na twee opeenvolgende geplastificeerde urinekweken die dezelfde bacteriestam vertonen in kwantitatieve tellingen van = / > 10 (5) kolonievormende eenheden (cfu) / ml of een enkele -katheterized specimen met kwantitatieve telling van = / > 10 (2) kve / ml. Voor vrouwen met ASB in hun prenatale screening of andere risicofactoren, moet worden overwogen om elk trimester urinekweken te testen tot de voltooiing van de zwangerschap om de complicaties van aanhoudende bacteriurie te voorkomen.
1. Inleiding
Screening op asymptomatische bacteriurie (ASB) maakt deel uit van de routine prenatale zorg in de Verenigde Staten, aangezien ASB voorkomt bij 2 tot 7 procent van de zwangere vrouwen. Tot 40% van de onbehandelde zwangere vrouwen met ASB zal een urineweginfectie (UTI) krijgen, waaronder pyelonefritis, met 80 procent risicovermindering als bacteriurie wordt uitgeroeid, wat de basis vormt voor ACOG-behandelingsaanbevelingen.
Bij afwezigheid van sterke risicofactoren voor terugkerende of aanhoudende bacteriurie, zoals sikkelcel-eigenschap of niertransplantatie, is er geen richtlijn beschikbaar om de zorg van andere patiënten met een matig verhoogd risico te informeren. Deze risicofactoren zijn onder meer een voorgeschiedenis van eerdere UTI, nullipariteit, reeds bestaande diabetes mellitus, roken, late presentatie voor zorg en een lage sociaaleconomische status. Hierin bespreken we het geval van een vrouw die lijdt aan multiresistente, door Klebsiella geïnduceerde ASB die onbehandeld is in de prenatale periode, leidend tot pyelonefritis en perinefrische abcessen en een radicale nefrectomie in de postpartumperiode.
2. Casuspresentatie
De patiënt is een 30-jarige nu gravida 2 para 2, status na volledige linkernefrectomie in de setting van multiresistente Klebsiella urosepsis en linker pyelonefritis tijdens haar onmiddellijke postpartumfase. De Anuak-sprekende vrouw emigreerde negen maanden voor haar tweede zwangerschap vanuit Kenia naar de Verenigde Staten en presenteerde zich na een zwangerschap van 15 weken aan de zorg. Haar geschiedenis omvatte chronische hypertensie zonder een voorgeschiedenis van UTI.
Bij haar nieuwe verloskundige bezoek toonde een urineonderzoek 4-10 witte bloedcellen (WBC) per hoog vermogensveld en gramkleuring-positiviteit voor gramnegatieve bacillen aan. en grampositieve bacillen. Urinekweek leverde multiresistente Klebsiella pneumoniae, 10 (4) tot 10 (5) kolonievormende eenheden (cfu / ml) op. Het organisme was gevoelig voor chinolonen, carbapenems en piperacilline / tazobactam. Een Infectious Disease-consult adviseerde een herhaalde schone vangcultuur met behandeling met IV ertapenem als de cultuur hetzelfde organisme vertoonde. De herhaalde urinecultuur vertoonde een gemengde flora zonder dat een specifiek organisme werd geïdentificeerd. Omdat de patiënte asymptomatisch bleef, had ze geen extra gramkleuring of urinecultuur gedurende de rest van de zwangerschap.
Na 37 weken zwangerschap ontwikkelde de patiënte bovenliggende pre-eclampsie en onderging ze de bevalling met een normale spontane vaginale bevalling zonder complicaties. Op postpartum dag (PPD) 0 was ze koortsig, maar rapporteerde ze pijn in de linker buik en flank. Een urinekweek op PPD1 was positief voor multiresistente Klebsiella / Raoultella-soorten (sp) > 10 (5) cfu / ml en gevoelig voor chinolonen, gentamicine en piperacilline / tazobactam. Ze begon met PO ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags met creatinine stijgend tot 1,1. Bij PPD3 bleef ze buik- en flankpijn hebben met een creatininestijging tot 1,5, en op basis van de gevoeligheden van de urinekweek werd het antibioticum veranderd van ciprofloxacine naar PO levofloxacine 500 mg per dag. Bij PPD4 ontwikkelde ze een nieuw begin van tachycardie, tachypneu, koorts van 38,6 graden Celsius en aanhoudende pijn. Als zodanig werd ze overgebracht naar de intensive care met lactaat 2.8 en WBC 18.000 en begon ze met intraveneuze piperacilline / tazobactam 3.375 gram om de 6 uur. Een computergestuurde tomografie (CT) op de borst was negatief voor longembolie, met een matige linker pleurale effusie en een CT van de buik / bekken die compatibel is met pyelonefritis maar geen abces. Bloedkweken waren positief voor Klebsiella / Raoultella sp. Op PPD5 werd ze, toen ze stabiel was, overgebracht naar de postpartumafdeling en om de 6 uur overgeschakeld op IV meropenem 500 mg vanwege aanhoudende koorts.Op PPD7, met aanhoudende koorts, tachycardie en pijn, bevestigde een echografie van de linker nier een linker subcapsulair abces van 5,1 cm dat werd opgezogen met 30 cc etterende afscheiding. Een echocardiogram voor endocarditis en HIV-testen waren negatief. Bij PPD9, met aanhoudende koorts tot 39,3 graden Celsius, was CT-beeldvorming van de buik een probleem voor de multifocale infectie van de linker nier en parenchymale necrose (Figuur 1). Op PPD10 onderging de patiënt na consultaties Urologie en Maternale Foetale Geneeskunde een open linkernefrectomie. Pathologie bevestigde ernstige diffuse pyelonefritis, multifocale abcessen en diffuus parenchymaal infarct (figuur 2).
De patiënt herstelde daarna goed met symptoomverwijdering, creatinine 1,0, en werd op dag 3 postoperatief ontslagen met een 14-daagse kuur met IV ertapenem van 1 gram per dag.
3. Discussie
Hoewel de urinecultuur van onze patiënte tijdens de vroege zwangerschap multiresistente Klebsiella-pneumoniecomplex vertoonde bij 10 (4) tot 10 (5) kve / ml, werd ze niet antenataal behandeld vanwege een herhaalde urinecultuur die waarschijnlijk gemengde flora vertoonde gerelateerd aan ongeschikte verzameltechniek. Gedurende de rest van haar zwangerschap had ze geen urinaire symptomen en werd er geen extra gramkleuring of urinecultuur verkregen tot de klacht over pijn in de linker buik en flank op de avond van de bevalling.
De immunosuppressie van zwangerschap, mechanische blaas compressie en ureterale dilatatie vergemakkelijken het opstijgen van bacteriën, wat resulteert in een 20-voudig verhoogd risico op pyelonefritis bij gravidas. Voor asymptomatische vrouwen wordt bacteriurie gedefinieerd als twee opeenvolgende lege urinemonsters met isolatie van dezelfde bacteriestam in kwantitatieve tellingen > 10 (5) cfu / ml of een enkelvoudig gekatheteriseerd urinemonster met één bacteriesoort geïsoleerd in een kwantitatieve telling van = / > 10 (2) kve / ml. In de normale praktijk wordt echter gewoonlijk slechts één leeggemaakt urinemonster verkregen en wordt de diagnose gesteld met = / > 10 (5) cfu / ml zonder een bevestigende herhaalde urinecultuur te verkrijgen. Asymptomatische bacteriurie > 10 (5) cfu / ml wordt behandeld met een antibioticum dat is aangepast aan de gevoeligheid van het geïsoleerde organisme. De drempel voor diagnose en behandeling van asymptomatische bacteriurie als gevolg van groep B Streptococcus, tijdens de zwangerschap, is lager op = / > 10 (4) kve / ml.
In het specifieke geval van deze patiënt onthulde een herhalingscultuur een gemengde flora. Hoewel de algemene interpretatie van gemengde flora er een is die niet hoeft te worden opgevolgd, moet worden benadrukt dat de meer geschikte interpretatie is dat de cultuur besmet is en moet worden herhaald, vooral in het geval van een eerdere positieve test. Verder moeten positieve culturen die zijn behandeld, worden herhaald om een geschikte verwijdering van de ziekteverwekker te garanderen. De timing hiervoor is nog niet bepaald; 1 tot 2 weken na voltooiing van de antibioticatherapie is echter redelijk. In ons geval zou empirische behandeling van multiresistente Klebsiella ongepast zijn geweest aangezien het een normale huidflora is; maar ervoor zorgen dat de kweek daarna echt negatief was, had een prioriteit moeten zijn om de daaropvolgende morbiditeit die de patiënt ervaart te verminderen en trouw te blijven aan de kernwaarde van antibioticabeheer.
Een goed beheer van ASB tijdens de zwangerschap is van cruciaal belang om de risico’s van maternale en neonatale bijwerkingen te verminderen. Bij langdurige koorts en pijn in de zij, ondanks antimicrobiële therapie, moet een vermoeden van een nier- of perinefrisch abces ontstaan. Wanneer nierabcessen een diameter van minder dan 5 cm hebben, kan antimicrobiële therapie alleen een adequate eerste behandeling zijn. Als de klinische symptomen aanhouden na enkele dagen antimicrobiële therapie, moet percutane drainage van abcessen van minder dan 5 cm worden overwogen. Patiënten met een nierabces groter dan 5 cm dienen behandeld te worden met percutane drainage in combinatie met antimicrobiële therapie. In de antepartumperiode moet echografie worden overwogen om te beoordelen op structurele afwijkingen. Computertomografie met contrastversterking is de ideale beeldvorming voor het beoordelen van een perinefrisch abces en de uitbreiding van ettering; in de antepartumperiode moeten de risico’s van foetale schade echter worden afgewogen. Vroegtijdig chirurgisch consult wordt aanbevolen voor abcessen die niet vatbaar zijn voor drainage, anatomische afwijkingen of mislukte medische behandeling.
Voor vrouwen met een laag risico met een negatieve urinetest tijdens hun eerste prenatale bezoek, is een nieuwe screening op ASB niet geïndiceerd. Voor vrouwen met ASB in hun prenatale screening of andere risicofactoren, moet er rekening mee worden gehouden dat urinekweken elk trimester worden uitgevoerd tot aan de voltooiing van de zwangerschap.
Beschikbaarheid van gegevens
Gegevensuitwisseling is niet van toepassing aan dit artikel omdat er geen datasets zijn gegenereerd of geanalyseerd voor dit casusrapport.
Toestemming
Er is geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt die in het onderzoek is opgenomen.
Conflicten van belang
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflicten hebben.