Samenvatting
Inleiding. Een begraven penis is een moeilijke aandoening om te behandelen bij kinderen en volwassenen en brengt aanzienlijke fysieke en psychologische morbiditeit met zich mee. Chirurgie wordt vaak geweigerd vanwege morbide obesitas, waardoor patiënten jarenlang in disharmonie moeten leven totdat de gewenste gewichtsvermindering is bereikt. Geen enkele operatietechniek past bij iedereen. We presenteren onze ervaring en chirurgische aanpak die resulteert in een verbeterd algoritme dat de behandeling van volwassenen en kinderen verenigt. Methoden. We voerden een retrospectieve analyse uit van patiënten die werden behandeld voor een begraven penis tussen 2011 en 2012. Alle patiënten ondergingen penisvergroting en basale verankering. De penis werd bedekt met huidtransplantaten. Suprapubische lipectomieën werden uitgevoerd bij volwassen patiënten. Resultaten. Negen patiënten werden geïdentificeerd: vier kinderen en vijf zwaarlijvige volwassenen. Het gemiddelde postoperatieve verblijf was drie dagen voor kinderen en vijf dagen voor volwassenen. Drie volwassenen werden opnieuw opgenomen met oppervlakkige wondproblemen. Een kind had een lichte huidafwijking. Alle patiënten waren tevreden met hun resultaten. Gevolgtrekking. Een begraven penis is een complexe aandoening en de behandeling moet worden aangeboden door diensten die alle aspecten van wederopbouw kunnen behandelen. Obesitas op zich mag een chirurgische ingreep niet vertragen. Lokaal en regionaal bewustzijn is essentieel om de verwachtingen te managen van deze uitdagende patiënten die zowel esthetische als functionele resultaten nastreven.
1. Inleiding
De begraven penis wordt algemeen beschouwd als een aandoening die zowel bij kinderen als volwassenen moeilijk te behandelen is. De begraven penis werd voor het eerst beschreven door Keyes in 1919 als volgt: “afwezigheid van de penis is aanwezig wanneer de penis, zonder de juiste omhulling van de huid, begraven ligt onder de omhulling van de buik, dij of scrotum”. Begraven penis is het vaakst besproken met betrekking tot de pediatrische populatie, waarbij aangeboren en iatrogene etiologieën zijn vastgesteld. Een begraven penis bij volwassenen kan in sommige gevallen een aangeboren component hebben, maar wordt grotendeels beschouwd als een verworven aandoening als gevolg van obesitas, lymfoedeem, penistrauma (inclusief besnijdenis), en aanhoudende infectie, meestal in aanwezigheid van diabetes.
Bij kinderen wordt de presentatie vaak gedreven door bezorgdheid van de ouders over urinaire symptomen en de grootte van de penis. Volwassen patiënten vertonen symptomen die een grote invloed op hun leven hebben. Patiënten kunnen klagen dat ze niet kunnen plassen terwijl ze staan – en soms zitten – zonder zichzelf te bevuilen, of dat ze terugkerende penis- en urineweginfecties hebben die niet voorkomen comfortabel en asociaal, of niet in staat zijn om zonder pijn erecties te krijgen, of om succesvolle vaginale penetratie te bereiken met de gevolgen van beschadigde relaties en verminderd zelfrespect. Snelle herkenning en behandeling van deze symptomen bij zowel volwassenen als kinderen zijn dus essentieel om een meer normaal uiterlijk en normaal functioneren te reconstrueren.
De complexe interactie van significante fysieke en psychologische symptomen bij patiënten met een begraven penis betekent dat de behandeling moet worden afgestemd op het individu. In de literatuur is inderdaad geen enkele operatietechniek beschreven om aan de behoeften van alle patiënten te voldoen. Algoritmen zijn bepleit voor de behandeling van volwassenen met een begraven penis om rekening te houden met de verschillende chirurgische benaderingen van dit probleem. We presenteren onze ervaring met de behandeling van begraven penis bij volwassenen en kinderen, met behulp van een enkele chirurgische techniek die een goed begrip van de etiologie van een begraven penis in de twee populaties omvat (Figuur 1), het beheer verenigen en onze praktijk stroomlijnen tot een aangepast behandelingsalgoritme.
2. Methoden
Een retrospectieve analyse werd uitgevoerd voor alle patiënten die tussen 2011 en 2012 een behandeling hadden ondergaan voor een begraven penis in het James Cook University Hospital. Alle patiënten waren behandeld onder één chirurg.
Onder algemene verdoving met antibioticum (Co-amoxiclav) wordt de penis afgeleverd door de omringende weefsels los te maken. Een urethrale katheter kan worden ingebracht om controle van de penis en een zekere mate van bescherming van de ventrale urethra tijdens dissectie mogelijk te maken, indien nodig. Een 4-0 nylon steek wordt door de eikel geplaatst om meer controle te geven en tractie van de penis mogelijk te maken. De schacht van de penis wordt in omtreksrichting afgebroken vanaf een distale coronale incisie, waarbij 1 cm subcoronale manchet overblijft, naar de penisbasis langs het subdartos-vlak waardoor elke aangetroffen chordee kan worden vrijgegeven en de dorsale neurovasculaire bundel kan worden behouden (Figuur 2). Geïnfecteerd of met littekens bedekt weefsel wordt indien nodig verwijderd en voor laboratoriumanalyse verzonden.De penopubische en penoscrotale hoeken worden gereconstrueerd met behulp van 3-0 PDS-hechtingen tussen de tunica albuginea en dartos fascia en dermis aan de penisbasis, geplaatst in de 12, 7 en 4 uur posities.
Bij volwassenen, die allemaal zwaarlijvig zijn in onze populatie, procedure omvat een suprapubische lipectomie. Preoperatief gemarkeerd, hebben de patiënten suprapubische lipectomie door een “W” -vormige incisie op basis van 2-3 cm craniaal naar de penisbasis (Figuur 3). Als huid nodig is voor het resurfacing van de schacht en / of eikel, wordt de huid uit dit gebied geoogst met een dermatoom (instelling 12) als een lakentransplantaat. Het overtollige weefsel wordt gewogen en de wond wordt gesloten met Scarpa’s fascia en tweelaagse huidhechtingen met PDS en monocryl. Een of twee afzuiggoten worden ingebracht en vastgezet met zijde.
De penishuid wordt indien nodig opnieuw bekleed met native huid, waarbij voorrang wordt gegeven aan het proximale uiteinde van de penis, aangezien dit de penisfixatie zal vergemakkelijken. De huid wordt op het ventrale oppervlak samengevoegd om de ventrale raphe na te bootsen. Waar de huid is verwijderd of de oorspronkelijke huid is insuffi De penis wordt bedekt met ofwel volledige dikte huidtransplantaten die bij voorkeur uit de lies worden geoogst bij kinderen, of een gespleten huidtransplantaat van ofwel de uitgesneden suprapubische huid ofwel van de dij bij volwassenen (Figuur 3). Transplantaten worden op hun plaats gehouden met 5-0 vicryl rapide omtrek- en quilthechtingen (Figuur 2). De distale coronale incisie wordt rondom gesloten met een onderbroken 5-0 vicryl rapide hechtdraad. Het penisverband wordt gemaakt met behulp van een niet-klevend, met vaseline geïmpregneerd Jelonet-verband bedekt met een met proflavine doordrenkt gaasondersteunend verband. De buik is bekleed met steristrips en een aanhangend verband. Een antibioticakuur wordt voorgeschreven voor een week, en wonden worden beoordeeld op de derde postoperatieve dag met ontslag naar huis als ze goed worden gemobiliseerd, en na een week komen ze terug voor transplantaatcontrole en verwijdering van de katheter. Patiënten worden binnen zes weken, na zes maanden, poliklinisch opgevolgd en blijven nog minstens een jaar onder evaluatie.
3. Resultaten
In totaal werden tussen 2011 en 2012 negen patiënten behandeld voor een begraven penis (tabel 1). Vijf patiënten waren volwassen mannen met een gemiddelde leeftijd van 51 jaar (spreiding 28-76). De vijf volwassenen hadden een gemiddelde BMI van 45. De presentatie door de volwassen groep bestond uit een reeks symptomen die in alle gevallen multifactorieel waren en waaronder moeite met plassen (), en terugkerende urineweginfecties (), seksuele disfunctie, waaronder pijn bij erectie en onmogelijke penetratie (), esthetische problemen () en terugkerende infecties van de penis zelf, waaronder terugkerende phimosis en lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () en Fournier’s gangreen (). Vier patiënten hadden eerdere besnijdenis ondergaan en dezelfde patiënten waren diabetisch maar niet-rokers.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De overige vier patiënten waren kinderen met een gemiddelde leeftijd van 6 jaar (range 8 maanden – 12 jaar). Geen van hen was zwaarlijvig of had eerder een penisoperatie ondergaan; verder waren ze inderdaad fit en gezond en ontwikkelingskundig normaal. Alle vier vertoonden ze slecht gecontroleerde urinestromen, en de ouders maakten zich overal zorgen over de grootte van de penis van hun kind. Comorbiditeiten waren onder meer hypogonadisme (), glandulaire hypospadie () en phimosis ().
Alle patiënten hadden penisvergroting en penisfixatie, en alle kinderen behalve het jongste kind hadden huidtransplantaties nodig om de penisschacht te bedekken. Vier van de volwassenen ondergingen een suprapubische lipectomie waarbij gemiddeld ongeveer één kilogram weefsel werd verwijderd. Bijkomende procedures voor volwassenen tijdens de operatie omvatten een gedeeltelijke glansectomie () na terugkerende BXO en het loslaten van de ligamenten voor een ander om een functionele schachtlengte te bereiken. Aanvullende intra-operatieve procedures voor de kinderen omvatten een frenuloplastiek (), een eentraps Snodgrass-hypospadieherstel () en een megaprepucectomie ().
Operatieduur zonder lipectomie was gemiddeld 2,6 uur, terwijl de gemiddelde operatie voor degenen die lipectomie hadden, waren 3,8 uur. Kinderen bleven gemiddeld 3 dagen in het ziekenhuis en volwassenen 5,5 dagen. De patiënt met gangreen van Fournier had een langer verblijf in het ziekenhuis (14 dagen) vanwege zijn acute ziekte. Drie volwassenen werden opnieuw opgenomen: twee als gevolg van een slechte lichaamshygiëne met als gevolg oppervlakkige wondinfecties en de derde die enige wonddehiscentie ervoer bij zijn inspanning. Het kind dat geen huidtransplantatie onderging, had enig huidverlies van de ventrale schacht dat genas door secundaire intentie (tabel 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Alle patiënten werden gevolgd, variërend van 6 tot 30 maanden; de kortere follow-up is te wijten aan de keuze van de patiënt na een slechte therapietrouw (tabel 3). Alle patiënten meldden een sterk verbeterde urinefunctie, in het bijzonder met betrekking tot staande mictie, die allemaal na de operatie konden worden bereikt. Het gevoel over de transplantaten varieerde aanzienlijk. Geen van hen meldde urineweginfecties of herhaling van BXO. De tieners en volwassenen meldden pijnloze, effectieve erecties, en de weinigen die seksueel actief waren, waren in staat om een pijnloze, effectieve vaginale penetratie te bereiken (figuren 4 en 5). Er kwam geen begraven penis terug en alle patiënten verklaarden dat ze tevreden of erg blij waren met het resultaat.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
Duidelijkheid in de benadering van het beheer van begraven penis wordt belemmerd door het verwarrende gebruik van verwisselbare terminologie om de aandoening te beschrijven. Een penis kan worden aangeduid als begraven, met zwemvliezen, verborgen, onopvallend of ingesloten. Micropenis is een volledig verschillende aandoening met afzonderlijke etiologische en anatomische kenmerken en er moet voor worden gezorgd dat de verschillende pathologieën door elkaar worden gehaald. Naast veranderingen in de hypothalamus-hypofyse-gonadale as, missen micropenispatiënten de normale coroporale lengte die wordt gezien in een begraven penis. De classificatie door Maizels et al. wordt algemeen genoemd, met name met betrekking tot pediatrische begraven penis, en identificeert begraven penis als een van de drie subgroepen van verborgen penis, samen met zwemvliezen en gevangen. Een begraven penis wordt gedefinieerd als een penis van normale grootte die verborgen is in het schaamweefsel vanwege een gebrek aan fixatie van de huid aan de basis van de penis.Daarentegen is een beknelde penis secundair aan littekens na een penisoperatie, zoals besnijdenis, en een penis met zwemvliezen is een gevolg van het verdwijnen van de penoscrotale hoek als gevolg van abnormaal distale extensie van de scrotale huid over het ventrale oppervlak van de penis. Elder verduidelijkt zijn definitie van begraven penis (door elkaar gebruikt met verborgen penis) bij kinderen als zijnde veroorzaakt door een inelasticiteit van de dartos-fascia tijdens de kindertijd en door overvloedig vet op de buikwand bij oudere kinderen. Oh et al. verder onderscheid maken tussen de verborgen en de begraven penis, door te stellen dat de etiologie van de verborgen penis ligt in een tekort aan penishuid of inelasticiteit van de dartos-fascia. Een begraven penis is daarentegen secundair aan een slechte fixatie van de penis van de penis of overmatig suprapubisch vet. De overkoepelende consensus is dus dat een penis die in de kindertijd is begraven in het algemeen een aangeboren aandoening is die ook kan worden gezien bij littekens na de besnijdenis.
Ehrlich en Alter suggereren dat de term begraven penis voor volwassenen verwijst naar een penisschacht die begraven onder het oppervlak van de prepubische huid en aan een penis die gedeeltelijk of volledig verduisterd is, secundair aan obesitas of onoordeelkundige besnijdenis. Volwassen begraven penis wordt grotendeels gezien als een verworven aandoening met een andere pathofysiologie dan die van kinderen, hoewel sommige auteurs van mening zijn dat sommige mildere vormen van dysgene dartos-fasical-banden mogelijk pas op volwassen leeftijd aanwezig zijn, wat het onderscheid enigszins doet vervagen. Warren stelt dat terwijl overtollig vet bij jongens slechts een factor is die bijdraagt aan de aantasting van de penis, het oorzakelijk is bij mannen. Gewichtstoename bij mannen heeft bij voorkeur betrekking op de buikstreek en het suprapubische gebied, en dit vet, eenmaal aanwezig, is moeilijk te verliezen door middel van een dieet of lichaamsbeweging. De fixatie van de penis aan het schaambeen resulteert in een schijnbaar lengteverlies naarmate het suprapubische vetkussen groter wordt. Dit omhullende vet stimuleert een vochtige omgeving die ideaal is voor bacteriegroei, wat resulteert in een cyclus van infecties die niet alleen resulteert in samentrekking van de huid rond de distale penis, maar ook in de rekrutering van de prepubische huid om de schacht binnen te dringen, waardoor een cirkelvormig litteken ontstaat dat vangt de penis op. Infecties worden nog verergerd door de aanwezigheid van diabetes en de gevolgen daarvan. Ontsteking van omringend weefsel door genitaal lymfoedeem en littekens veroorzaakt door trauma of besnijdenis dient om dergelijke processen te bevorderen en te bestendigen.
Er lijken momenteel geen betrouwbare gegevens te zijn over de incidentie van een begraven penis bij volwassenen, en dat is ook zo. waarschijnlijk dat het aantal patiënten met deze aandoening veel groter is dan de populatie die zich bij het ziekenhuis meldt. Er is geen specifieke BMI-waarde gekoppeld aan de kans op een begraven penis. Nu obesitas over de hele wereld steeds vaker voorkomt, is dit een aandoening die onvermijdelijk vaker zal voorkomen voor behandeling. Zeker, symptomen van een ongecontroleerde richting van de mictiestroom, ernstige seksuele disfunctie met pijnlijke erecties en het onvermogen om vaginale penetratie te bereiken, naast het onvermogen om zelfs de basishygiëne te handhaven of de penis te visualiseren, zullen waarschijnlijk ook resulteren in complexe psychologische comorbiditeiten. Chirurgische ingrepen moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden ingezet: het staat vast dat obese patiënten een hoog risico op complicaties hebben, vooral bij diabetes, met wondafbraak, infectie en systemische postoperatieve complicaties. De rol van preoperatieve counseling om de psychologische gevolgen van deze aandoening aan te pakken en om patiënten voor te bereiden op de postoperatieve ingrepen is enorm en mag niet over het hoofd worden gezien.
Behandeling van een begraven penis moet gericht zijn op het herstellen van een esthetische en functionele penis. De grote verscheidenheid aan benaderingen om dit probleem te corrigeren weerspiegelt de verschillende percepties van etiologie. Na onze resultaten en methoden te hebben bekeken, hebben we retrospectief gevestigde behandelingsalgoritmen aangepast om een enkele gemeenschappelijke route te creëren voor begraven penis bij kinderen en volwassenen (Figuur 1). Door vergelijking met de huidige literatuur, kan worden gezien dat elke fase een logisch begrip volgt van de onderliggende pathologieën in een begraven penis. Dissectie van de darto’s en Buck’s fascia met deling van chordee wordt vaak uitgevoerd, hoewel de benadering van de dissectie varieert, waarbij sommige clinici er de voorkeur aan geven incisies te maken op de penopubische of penoscrotale kruising met distaal dissectie om de schacht vrij te maken, sommige werken proximaal en andere met een combinatie. In onze ervaring maakt het loslaten van distaal naar proximaal een duidelijke en veilige visualisatie van het dissectievlak en van de neurovasculaire structuren, adhesies en chordee mogelijk. Sommige clinici induceren kunstmatige erecties met zoutoplossing om te bepalen of de verklevingen voldoende zijn, maar we hebben dit niet in onze praktijk toegepast.
Borsellino beweert dat de sleutel tot correctie het loslaten van de abnormale dartos-aanhechtingen en fixatie van de penishuid aan Buck’s fascia is. Versterking bij de penoscrotale en penopubische hoeken wordt algemeen toegepast, hoewel de benadering (via steekincisies of dissectie), aantal hechtingen (van 2 tot 4) en plaatsing van hechtingen (90 graden, 120 graden en 180 graden uit elkaar) variëren tussen clinici. We vinden de plaatsing van drie hechtingen onder een hoek van 120 graden voldoende voor penisondersteuning en positionering.
Het wegsnijden van overtollig vet is grotendeels voorbehouden aan volwassen patiënten. Hoewel liposuctie en schaamlipectomie zijn beschreven bij de behandeling van begraven penis bij kinderen, zijn we van mening dat vetverwijdering bij kinderen grotendeels niet nodig is, omdat obesitas op jonge leeftijd zelf kan worden gecorrigeerd met oordeelkundige lichaamsbeweging en voedingsadviezen. Joseph stelt dat het wegsnijden van suprapubisch vet bij kinderen geen bevredigende resultaten oplevert omdat de abnormale positie van de lichamen blijft bestaan, terwijl anderen eenvoudigweg beweren dat verwijdering niet nodig is en een lelijke richel bij kinderen kan veroorzaken. In de wetenschap dat overtollig suprapubisch en buikvet een belangrijke veroorzaker en bestendigheid is bij volwassen begraven penis, is het verwijderen van ten minste wat vet de sleutel tot een succesvol resultaat. De praktijk varieert van liposuctie – waarvan wordt erkend dat deze alleen relatief ineffectief is – tot excisie-mons-lipectomie, suprapubische lipectomie, panniculectomie en buikwandcorrectie via een groot aantal verschillende benaderingen. De sluiting varieert ook van het verankeren van de rectus fascia tot het schaambeenvlies, tot het opschortende ligament, door het ophangen van de oppervlakkige basis van de penisfascia tot de diepe abdominale fascia. We hebben ontdekt dat na een suprapubische lipectomie een eenvoudige gelaagde sluiting het vet aanpakt dat direct over de dorsale zijde van de penis ligt, een aanzienlijk gewicht aan weefsel kan verwijderen en een spanningsvrije sluiting van de huid mogelijk maakt om het risico op wondafbraak te verminderen. Net als bij andere clinici, vermijdt het gebruik van een “W” -incisie belangrijk een centrale spanningslijn in de buikwond.
Ten slotte is de penis bedekt door verschillende combinaties en permutaties. Als er geen huid van de penis is. wordt geïdentificeerd als abnormaal, is directe sluiting mogelijk mogelijk. In onze serie kreeg de enige patiënt die geschikt was voor directe sluiting te maken met wondafbraak, wat suggereert dat de penis van de getroffen personen ongezond kan zijn, zelfs als ze er normaal uitzien op macroscopisch niveau. Z-plasties kan worden gebruikt, in het bijzonder voor correctie van penoscrotale webben, evenals de rekrutering van lokaal weefsel en flappen. Huidtransplantatie krijgt steeds meer de voorkeur ondanks bezorgdheid over contractuur en complicaties. Er is geen consensus over de vraag of de resultaten worden verbeterd met een gespleten huidtransplantatie of volledige dikte huidtransplantaten, of dat ze spiraalvormig of niet-spiraal moeten worden aangebracht om de transplantaatopname te vergemakkelijken. We passen volledige dikte transplantaten toe op kleine defecten, vooral bij kinderen, op een directe niet-spirale manier over het ventrale oppervlak van de penis en er is geen sprake van verlies van transplantaat, en er is geen functionele beperking gemeld door onze patiënten. Ons gebruik van een met de hand gefenestreerd gespleten plaattransplantaat voor grotere gebieden is goed en esthetisch genezen met een anatomische reproductie van de middellijn raphe. Handopening is niet altijd nodig, aangezien meerdere quilthechtingen die deel uitmaken van de interne spalk, vloeistofafvoer mogelijk maken. Het gebruik van proflavine wollen tie-overs, fibrinelijm, negatieve druksystemen en schuim suggereert dat een verband dat druk uitoefent op het transplantaat of de vervangen huid, nuttig is. Onze ervaring met met proflavine doordrenkte wollen tie-overs in transplantaten over het hele lichaam is zeer positief en is acceptabel voor patiënten in de postoperatieve periode. De katheter zorgt voor een betere nazorg in de postoperatieve periode, met Co-amoxiclav als onze geprefereerde antibioticumdekking.
5. Conclusie
Begraven penis is een aandoening die zowel bij kinderen als volwassenen moeilijk te behandelen is. De classificatie van een begraven penis is verwarrend omdat dezelfde term wordt gebruikt voor een aangeboren aandoening die kinderen treft vanwege dysgene vezelbanden en voor een verworven aandoening bij volwassenen die voortkomt uit obesitas. Er bestaat echter een spectrum dat deze polen verbindt met besnijdenis, een oorzakelijke factor bij zowel volwassenen als kinderen, en de mogelijkheid dat milde aangeboren misvormingen zich pas op volwassen leeftijd voordoen wanneer andere factoren, zoals obesitas, trauma of infectie, kunnen optreden en de aandoening kunnen verergeren. . Met het toenemende vooruitzicht van een meer zwaarlijvige patiëntenpopulatie, zullen plastische, pediatrische en urologische chirurgen deze ongebruikelijke aandoening waarschijnlijk vaker tegenkomen.Zonder consensus wanneer een begraven penis in de kindertijd moet worden gecorrigeerd en zonder universeel aanvaard paradigma voor de chirurgische behandeling van volwassenen, is verder werk vereist om ons begrip van deze aandoening, die aanzienlijke fysieke en psychologische morbiditeit met zich meebrengt, te ontwikkelen. We presenteren een aangepast behandelingsalgoritme om de praktijk bij zowel volwassenen als kinderen te verenigen en te stroomlijnen.
Vroege herkenning van een begraven penis is zeker de sleutel tot snelle behandeling, net als het lokale en regionale bewustzijn van reconstructieve dienstverlening. Deze patiënten worden vaak achtergelaten om hun gewenste gewicht te verliezen om het effect van huidkrimp en het toedienen van veilige anesthesie te zien, wat ertoe kan leiden dat patiënten jarenlang wachten op behandeling, waardoor hun bestaande klachten verergeren. Het is zeer waarschijnlijk dat eenheden die reconstructieve diensten aanbieden, dergelijke patiënten moeten behandelen die nog steeds morbide obesitas hebben als ze anesthetisch geschikt zijn om hun belangrijke problemen met betrekking tot functie en vorm op te lossen.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.