Bloedarmoede is een veel voorkomende complicatie van chronische nierziekte (CKD) en wordt geassocieerd met een afname van de kwaliteit van leven van patiënten. veroorzaakt een toename van morbiditeit en mortaliteit en versnelt de snelheid van progressie van CKD. Bij patiënten met CKD wordt anemie gedefinieerd als de situatie waarin de hemoglobineconcentratie (Hb) in het bloed lager is dan 2 keer de SD van de gemiddelde Hg van de algemene bevolking, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.
De belangrijkste oorzaak van anemie bij CKD is de ontoereikende productie van endogeen erytropoëtine, een hormoon dat inwerkt op de differentiatie en rijping van de voorlopers van rode bloedcellen. Andere bijdragende factoren zijn de afgelopen jaren erkend als een verminderde respons van het beenmerg op erytropoëtine veroorzaakt door uremische toxines, ontsteking, verminderde beschikbaarheid van ijzer voor erytropoëse en verhoogde hepcidine-spiegels, een verkorte halfwaardetijd van rode bloedcellen (RBC). of vitaminetekorten (vitamine B12 of foliumzuur), onder anderen.1
Bij chronische nierziekte kan bloedarmoede in vroege stadia optreden (CNZ stadium 2 en 3, van de KDIGO-richtlijnen). De Hb-waarden nemen af wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) ongeveer 70 ml / min / 1,73 m2 (mannen) en 50 ml / min / 1,73 m2 (vrouwen) bedraagt. Anemie komt echter vaker voor bij CKD stadium 4 (zelfs eerder bij diabetespatiënten) en verergert naarmate CKD vordert. In gevorderde stadia van CKD en in de dialysepopulatie is anemie aanwezig bij maar liefst 90% van de patiënten.2,3
De aanwezigheid van anemie bij patiënten met een milde tot matige afname van eGFR kan worden geïnterpreteerd vanaf nieroorsprong, maar andere factoren kunnen een bijdrage leveren. In deze gevallen is het belangrijk om bloedarmoede door ijzertekort vast te stellen, de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede – vooral bij patiënten die plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia krijgen – of van andere soorten bloedarmoede, zoals een tekort aan bloedarmoede. vitamine B12 of foliumzuur. Soms kunnen beide soorten anemie, nier- en ijzertekort naast elkaar bestaan.
Doelstellingen van het huidige manuscript
- –
Erken dat bij patiënten met een verminderde eGFR (
ml / min / 1,73 m2) kan er bloedarmoede zijn, waarvan de frequentie toeneemt met de ernst van de ziekte (stadium ≥4) en daarom moet periodiek een bloedbeeld worden aangevraagd.
Om te weten welke aanvullende tests moeten worden aangevraagd in geval van anemie bij een patiënt met chronische nierziekte, om andere gelijktijdige oorzaken van anemie uit te sluiten (vooral ijzertekort).
Weten wat en hoe te corrigeren andere tekortkomingen (met name ijzertekort) voordat anemie als nieroorsprong wordt geclassificeerd en doorverwezen naar een nefroloog.
Stel vast wanneer een patiënt met chronische nierziekte met anemie naar de nefroloog moet worden verwezen voor het voorschrijven van intraveneuze ijzer- of erytropoëse-stimulerende middelen (ESA) en wanneer de patiënt moet worden verwezen naar andere specialismen (hematologie, interne geneeskunde of andere).
De doelen kennen voor Hb, ijzer en andere parameters bij anemische CKD-patiënten met en zonder ESA-behandeling.
Definitie van anemie bij chronische nierziekte
Het volgende drempelwaarden voor Hb (Hb
g / dl bij mannen, Hb g / dl bij vrouwen) stellen de diagnose bloedarmoede, maar geven wel de noodzaak van behandeling aan. Bij onverklaarbare lage Hb-waarden is het raadzaam om deze lage waarde te bevestigen alvorens met diagnostisch onderzoek te beginnen.4 Diagnose van anemie bij chronische nierziekte Kenmerken
De anemie geassocieerd met CKD is meestal normocytisch en normochroom en zonder ijzertekort (ferritine > 100ng / ml en transferrine-saturatie-index, > 20%). Als wordt vastgesteld dat andere parameters abnormaal zijn, moeten andere oorzaken van anemie worden vermoed.
Houd er rekening mee dat de diagnose nieranemie een diagnose door uitsluiting is, dat wil zeggen wanneer een patiënt chronisch nierfalen heeft en bloedarmoede en andere oorzaken zijn uitgesloten.
Wanneer moet de evaluatie van anemie bij chronische nierziekte worden gestart?
De patiënt moet een evaluatie op anemie ondergaan zodra het Hb is verlaagd (Hb
g / dl bij mannen of g / dl bij vrouwen), 5 of tenminste, en volgens het consensusdocument over CKD6:
- •
Wanneer de waarde van Hb g / dl is bij premenopauzale vrouwen en prepuberale patiënten.
- •
Wanneer de waarde van Hb g / dl is bij volwassen mannen en postmenopauzale vrouwen.
Meetfrequentie van Hb in een patiënt met chronische nierziekte?
Volgens de KDIGO-richtlijnen moeten de hemoglobinespiegels worden gemeten bij patiënten met CKD5:
- a)
Bij patiënten ZONDER bekende anemie moeten de Hb-spiegels gemeten indien klinisch geïndiceerd (ontwikkeling van anemiesymptomen: asthenie, dyspnoe, tachycardie, enz.) en:
- •
Minstens eenmaal per jaar bij patiënten met CKD stadium 3 (eGFR 60-30 ml / min / 1,73 m2).
- •
Minstens 2 keer per jaar bij patiënten met CKD stadium 4-5 die geen dialyse ondergaan (eGFR
ml / min / 1,73 m2).
Ten minste elke 3 maanden bij patiënten met dialyse in stadium 5 (CKD-5D) bij hemodialyse (HD) of peritoneale dialyse (PD)
- b)
Bij patiënten MET anemie die niet worden behandeld met ESA, moeten de Hb-waarden worden gemeten wanneer dit klinisch geïndiceerd is en:
- •
Ten minste elke 3 maanden bij patiënten met chronisch nierlijden stadium 3-5 die geen dialyse ondergaan (CNZ-ND) of stadium 5D onder PD.
- •
Maandelijks bij patiënten met chronisch nierfalen 5D in HD.
- c)
Bij patiënten MET anemie die ESA krijgen, moeten de Hb-waarden worden gemeten wanneer dit klinisch geïndiceerd is en:
- •
Maandelijks in de correctiefase.
- •
In de onderhoudsfase: bij patiënten met CKD-ND (niet bij dialyse) ten minste elke 3 maanden en bij patiënten met CKD-5D (bij hemodialyse) maandelijks en elke 2 maanden bij patiënten met CKD-5D (bij peritone al dialyse).
- •
De eerste studie van anemie waarvan wordt vermoed dat deze van nieroorsprong is, moet altijd omvatten5:
- –
Volledig bloedbeeld met hemoglobine, rode bloedcelindices (MCV, MCH), leukocyten (en differentiële telling) en bloedplaatjesaantal.
- –
Absolute reticulocyten.
- –
Parameters van ijzermetabolisme: ijzer, ferritine, transferrine en trasnferrineverzadigingsindex (TSAT).
- –
Vitamine B12 en foliumzuur.
Bij patiënten met CKD-5D bij hemodialyse wordt aanbevolen om monsters af te nemen onmiddellijk voor de dialysesessie en op de medweekdag van de week.
Behandeling van anemie bij chronische nierziekte
De behandeling van anemie geassocieerd met CKD is gebaseerd op ijzertoediening en ESA.
Indicaties voor ijzertherapie
IJzertekort komt vaak voor bij patiënten met CKD en kan bloedarmoede veroorzaken en hyporesponsiviteit op ESA-EPO, dus het moet worden gecorrigeerd om optimalisatie van erytropoëse te garanderen. De toediening van ijzer kan een stijging van het Hb-gehalte veroorzaken (zelfs als er geen aanwijzingen zijn voor ijzertekort) en bij sommige patiënten kan het beoogde Hb-gehalte worden bereikt. IJzerparameters moeten vóór en tijdens de behandeling met AEE worden gecorrigeerd om een adequate respons te bereiken die zelfs een verlaging van de doses AEE EPO mogelijk maakt. Hoewel de risico-batenverhouding gunstig is, mag niet worden vergeten dat ijzertherapie potentiële risico’s met zich meebrengt (vooral intraveneus) (tabel 1).
Risico-batenverhouding van ijzertherapie.
| Voordeel | Risico’s (vooral intraveneus ijzer) |
|---|---|
| Vermijd of verminder | Schade aan individuele patiënten |
| • Bloedtransfusies | • Overgevoeligheidsreacties en andere acute reacties |
| • Behandeling met ESA | • IJzerstapeling |
| • Symptomen gerelateerd aan bloedarmoede of ijzertekort | • Toename van oxidatieve stress |
| • Verhoogd risico op infectie | |
| • Onbekende risico’s van lange termijn intr avenous iron |
Definitie van ijzertekort bij chronische nierziekte
- •
Absoluut tekort: uitputting van ijzerreserves. Serum-ferritineconcentratie
ng / ml en TSAT
Functionele deficiëntie: TSAT
IJzertherapie: indicatie van ijzertherapie bij patiënten met CKD
- a)
Absoluut ijzertekort (ferritine
ng / ml en TSAT
Om de Hb-concentratie te verhogen vóór aanvang van ESA als de TSAT is
ng / ml in CKD-ND (of ferritine ≪300 mg / ml in CKD-5D).
Bij patiënten met CKD die ESA krijgen om de Hb-spiegels te verhogen of om de dosis ESA te verlagen als TSAT ng / ml.
Doelstelling: ferritine 200–500ng / ml; IST ∼30%.
Tijdens behandeling met ijzer mogen een TSAT van 30% en een ferritine van 500 ng / ml niet opzettelijk worden overschreden bij patiënten met CKD-ND of met ERC-5D.4 IJzerparameters moet ten minste 15 dagen na de laatste intraveneuze dosis ijzer worden bepaald; anders zijn de verkregen waarden mogelijk niet betrouwbaar.
Orale ijzertoediening
Bij patiënten met CKD die geen dialyse of peritoneale dialyse ondergaan, verdient het de voorkeur om de behandeling met oraal ijzer te starten. De doses die aan een volwassen patiënt worden voorgeschreven, zijn ongeveer 200 mg / dag elementair ijzer, verdeeld over 2 à 3 doses (bij voorkeur ijzerzouten voor een betere opname), en bij voorkeur in nuchtere toestand.
De belangrijkste problemen die verband houden met orale ijzertherapie bij chronische nierziekte zijn gastro-intestinale intolerantie, problemen met intestinale absorptie of gebrek aan therapietrouw, waardoor de patiënt mogelijk naar het ziekenhuis moet worden gestuurd om intraveneus ijzer te krijgen (tabel 2).
Beschikbare orale ijzerverbindingen.
| Samenstellingen | IJzerelement (mg per dosis) |
|---|---|
| IJzerhoudende verbindingen (Fe II). Oraal | |
| Ferroglycinesulfaat | Ferro Sanol®, Ferbisol®: 100 mg (capsule), Glutaferro Drops®: 30 mg / ml |
| IJzergluconaat | Losferron®: 80 mg (tablet) |
| IJzerlactaat | Cromatonbic Ferro®: 37,5 mg (drinkbaar flesje) |
| IJzersulfaat | FeroGradumet®: 105 mg (tablet); Tardyferon®: 80 mg (tablet) |
| IJzerverbindingen (Fe III ). Oraal | |
| Ovalbumine Ferrimannitol | Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 600: 80 mg (pakket) Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 300: 40 mg (pakket) |
| Ferrocolinaat | Podertonic adults®: 112 mg (pakket) |
| Succinylcaseïne-ijzer | Ferplex®, Ferrocur®, Lactoferrin®: 40 mg (drinkflesje) |
Toediening van intraveneus ijzer
In patiënten met chronisch nierlijden – die geen dialyse ondergaan, is intraveneuze toediening van ijzer geïndiceerd als:
- •
De streefwaarden voor ijzerparameters worden niet bereikt met orale ijzertherapie gedurende 3 maanden of als er intolerantie is voor orale ijzer of malabsorptie.
- •
Bij patiënten met ernstige anemie en ijzertekort bij wie een snelle Hb-respons vereist is.
- •
Patiënten met chronische ontstekingsprocessen die functionele ijzertekort vertonen (TSAT
Bij de meeste patiënten met CKD-5D bij hemodialyse, aangezien het gezien hun hoge eisen onwaarschijnlijk wordt geacht dat ze ijzerdoelen bereiken met oraal ijzer, zullen ze daarom behandeld moeten worden met intraveneus ijzer.
Bij patiënten met CKD-5D in peritoneale dialyse die een absoluut of functioneel ijzertekort vertonen, vooral als ze ESA krijgen.
Aangezien intraveneuze ijzertherapie moet worden toegediend in een ziekenhuiscentrum, is de indicatie een reden voor verwijzing naar een nefroloog.5
Indicatie van behandeling met ESA-EPO bij chronische nierziekte
Indien de patiënt, na het uitsluiten of corrigeren van andere oorzaken van anemie, voldoende ijzerparameters heeft en Hb ≤ 10g / dl is moet de patiënt worden doorverwezen naar Nefrologie om de behandeling met ESA te beoordelen (overweeg een waarde van Hb
g / dl als de patiënt jong, actief of met symptomen van anemie is). ESA’s zijn opgenomen in de groep van geneesmiddelen die poliklinisch ziekenhuis verstrekken.
De nefroloog moet de voordelen en risico’s van behandeling met ESA bij een anemische patiënt met chronisch nierfalen beoordelen. Als algemene regel geldt dat bij volwassen patiënten met chronische nierziekte die met ESA worden behandeld, de Hb-streefwaarden tussen 10 en 12 mg / dl moeten liggen, waarbij de symptomen en comorbiditeit altijd moeten worden beoordeeld. De totale correctie van anemie (Hb ≥13g / dl) tijdens behandeling met ESA-EPO is niet geïndiceerd, aangezien deze Hb-spiegel niet geassocieerd is met een verbetering van de prognose terwijl er een verhoogd risico is op bijwerkingen (hypertensie, beroerte, trombose). van de vasculaire toegang, kankerprogressie, enz.) 4,5 (Tabel 3).
Voordelen en risico’s van behandeling met ESA-EPO.
| Voordelen | Risico’s |
|---|---|
| • Vermindert het risico op transfusies | Risico bij de individuele patiënt (bijv.): |
| • Verbetert de symptomen van bloedarmoede | • Ictus |
| • Verbetert de kwaliteit van leven | • Arteriële hypertensie |
| • Vasculaire toegangstrombose | |
| • Annuleren er progressie? |
Het doel van het Hb-niveau zal bij elke patiënt worden geïndividualiseerd op basis van hun leeftijd, mate van activiteit en de bijbehorende comorbiditeit, maar Hb-waarden ≥13g / dl zouden niet opzettelijk worden bereikt.
Verwijzing naar nefrologie voor de behandeling van anemie
De indicaties voor verwijzing van een patiënt met chronische nierziekte met anemie moeten zijn (Fig. 1):
- •
Indicatie van intraveneuze ijzertherapie (falen / intolerantie voor oraal ijzer).
- •
Indicatie van behandeling met ESA.
- •
Bij de patiënt behandeld met ESA met bevestigd Hb ≥13g / dl of Hb ≤9g / dl die dosisaanpassing nodig heeft.
- –
Anemie is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met CKD (eGFR
ml / min / 1,73 m2), vooral in CKD stadium 4 of hoger.
De diagnose van anemie als gevolg van CKD is een diagnose van uitsluiting, dus het is noodzakelijk om andere oorzaken van anemie uit te sluiten, vooral ijzertekort.
Als de patiënt na correctie van alle oorzaken van bloedarmoede anemisch blijft (Hb ≤10g / dl), moet hij / zij worden doorverwezen naar een Nefrologische Dienst om te beoordelen behandeling met ESA. De patiënt moet ook worden verwezen naar nefrologie als er een indicatie is voor intraveneuze ijzertherapie of als de patiënt wordt behandeld met ESA en een Hb ≥ 13 of ≤9 g / dl heeft voor dosisaanpassing.
Uitwerken algoritme en verwijzing naar nefrologie van patiënten met anemie van renale oorsprong.
Conflict van belangen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren.