De CHADS2-score om het risico op een beroerte te voorspellen bij afwezigheid van atriumfibrilleren bij hypertensieve patiënten van 65 jaar of ouder | Revista Española de Cardiología

INLEIDING

De CHADS2-score is een klinische voorspeller van het risico op een beroerte bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren bepalen of anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmende therapie is geïndiceerd.1 Het is een eenvoudige regel die gemakkelijk te onthouden en toe te passen is in de klinische praktijk, en gevalideerd in verschillende onderzoeken.2,3 Dit heeft de brede acceptatie van CHADS2 en de ondersteuning voor het gebruik ervan mogelijk gemaakt. tussen grote wetenschappelijke verenigingen in Spanje en elders.4–6 De huidige Europese richtlijnen hebben extra risicofactoren voor beroertes in de score opgenomen om de identificatie van patiënten “met een laag risico” te verbeteren (CHA2DS2-VASc) .7

Ondanks de bewezen bruikbaarheid van de CHADS2-score en andere risicostratificatiebenaderingen bij patiënten met niet-ventiel atriumfibrilleren, komen de meeste ischemische beroertes (85%) voor bij personen zonder bekende atriumfibrillatie.8 Bovendien hebben epidemiologische studies aangetoond dat hypertensie het belangrijkste is. niet-determinant van het risico op een beroerte, en dat elk onderdeel van de CHADS2-score onafhankelijk geassocieerd is met cerebrovasculaire voorvallen in de algemene populatie.9 Desalniettemin zijn er, voor zover wij weten, geen studies die de bruikbaarheid van deze score voor het schatten van het risico op een cerebrovasculair accident bij hypertensieve patiënten zonder bekende atriumfibrilleren. Het doel van deze studie was om de rol van de CHADS2-score te analyseren om het risico op een beroerte te schatten in een steekproef van hypertensieve patiënten van 65 jaar of ouder met een sinusritme die verschillende centra in een mediterraan gebied bezochten.

METHODEN

Het FAPRES-register is een observationele, multicenter, epidemiologische studie die wordt uitgevoerd in de klinische zorgomgeving en bedoeld is om informatie te verzamelen over de prevalentie van atriumfibrilleren bij patiënten van 65 jaar en ouder met een klinische diagnose van hypertensie, die in de Valenciaanse Gemeenschap van Spanje wonen. Negenenzestig onderzoekers van eerstelijnszorgcentra en ziekenhuizen voor hypertensie in Alicante, Castellón en Valencia namen deel aan het onderzoek, in percentages die overeenstemmen met de bevolkingsdichtheid van elk van de 3 provincies. Een gedetailleerde beschrijving van het onderzoek en de definitie van de variabelen is eerder gerapporteerd.10 In totaal werden 1028 patiënten geïncludeerd in het baselineonderzoek. De onderzoekers werden uitgenodigd om een 2-jarige klinische follow-up van deze patiënten uit te voeren, waarbij informatie werd verzameld over de belangrijkste cardiovasculaire gebeurtenissen. Alle patiënten gaven geïnformeerde, schriftelijke toestemming voor deelname, en de studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische commissie voor klinisch onderzoek van Hospital General Universitario de Castellón.

Studiepopulatie

De studie omvatte alle patiënten die in het FAPRES-register waren geregistreerd en die sinusritme vertoonden op de basislijn-echocardiografie, die geen antistollingstherapie, en wiens medische dossiers geen geschiedenis van atriale fibrillatie vertoonden. De cardiovasculaire geschiedenis en risicofactoren van de patiënten werden geregistreerd op een gestandaardiseerde vragenlijst. Patiënten die in de afgelopen maand een bepaalde soort tabak (sigaretten, pijptabak, sigaren of rookloze tabak) gebruikten, werden als rokers beschouwd 11, terwijl degenen die minstens 1 jaar eerder waren gestopt met roken als ex-rokers werden beschouwd. Patiënten die minstens 30 minuten per dag actief liepen of minstens 3 dagen per week een of andere vorm van sport beoefenden, werden geacht lichamelijke inspanning te beoefenen.12 We registreerden de medicamenteuze therapie die patiënten gebruikten op het moment van het medische bezoek, met name antihypertensiva en preventieve behandeling voor cardio-embolische beroerte (anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers).

Antropometrische gegevens (gewicht, lengte en tailleomtrek) en bloeddrukwaarden werden geregistreerd bij het lichamelijk onderzoek. De bloeddrukmeting volgde de aanbevelingen uit de klinische praktijkrichtlijnen13: de bloeddruk werd gemeten met gekalibreerde, geautomatiseerde apparaten waarbij de patiënt zat en na een rustperiode van 5 minuten op 2 verschillende momenten, met een tussenpoos van 2 minuten. Het gemiddelde van de 2 verkregen waarden werd vervolgens berekend. Analytische informatie werd opgevraagd bij het behandelende laboratorium of verkregen uit de medische dossiers van de patiënten wanneer gegevens van de afgelopen 6 maanden beschikbaar waren. De glomerulaire filtratiesnelheid werd berekend met behulp van de MDRD-formule (Modification of Diet in Renal Disease Study). De vragenlijst over klinische geschiedenis is voor automatische gegevensverwerking naar een CRO (contractresearch organisatie) gestuurd. De resultaten van een elektrocardiografisch onderzoek, uitgevoerd bij alle patiënten, werden per gewone post naar een referentiecentrum gestuurd, waar ze onafhankelijk werden geanalyseerd door 2 ervaren cardiologen die blind waren voor de klinische gegevens van de patiënten.De lezers evalueerden de aanwezigheid van atriumfibrilleren en linkerventrikelhypertrofie met behulp van de Sokolov-criteria, Cornell-criteria of ventriculaire overbelasting. Een gerandomiseerde externe audit van 10% van de vragenlijsten werd uitgevoerd om de betrouwbaarheid van de opgenomen gegevens te verifiëren.

De CHADS2-score werd bij alle patiënten bepaald om het risico op een beroerte te beoordelen (congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar en diabetes mellitus, elk 1 punt, en eerdere beroerte of transiënte ischemische aanval, 2 punten), 2 en de patiënten werden op basis van de score in 4 groepen verdeeld: 1, 2, 3 of ≥ 4 punten. De patiënten ondergingen klinische follow-up met registratie van ziekenhuisopname voor beroerte of TIA.

Statistische analyse

De gegevens die in het onderzoek zijn verzameld, worden uitgedrukt in termen van de centrale tendens, maten van spreiding en relatieve frequenties. Kwantitatieve variabelen werden vergeleken tussen groepen met de Student t-test of ANOVA, en categorische variabelen met de chikwadraattoets. Gebeurtenisvrije overleving (beroerte / TIA) volgens de CHADS2-score werd berekend met de Kaplan-Meier-methode. Multivariate logistische regressieanalyse werd gebruikt om variabelen onafhankelijk te bepalen gerelateerd aan de incidentie van cerebrovasculaire events tijdens follow-up. Logistische regressie omvatte alle variabelen die significant waren bij univariate analyse, variabelen met erkende klinische significantie en de CHADS2-score. Er werd een ontvangerkarakteristiek (ROC) -curve geconstrueerd en het oppervlak onder de curve werd berekend om de validiteit van de CHADS2-score voor het schatten van het risico op beroerte / TIA te analyseren. Verder werd een gecombineerde variabele gemaakt met CHADS2 en significante variabelen op multivariate analyse, en opnieuw werd de ROC-curve berekend om het risico op beroerte / TIA te voorspellen. Een P-waarde van minder dan 0,05 werd als significant beschouwd. SPSS versie 21 werd gebruikt voor de statistische analyses.

RESULTATEN

Van de 1028 hypertensieve patiënten die in de baseline FAPRES-studie waren opgenomen, selecteerden we 922 patiënten zonder bekende atriumfibrilleren die geen antistollingstherapie kregen; 887 van hen voltooiden de follow-up (96,2%) in een mediaan van 804 (723-895) dagen. De gemiddelde leeftijd van de populatie was 72,5 (SD, 5,7) jaar en 46,6% was man. Relevante achtergrond omvatte hypercholesterolemie bij 47,8%, diabetes mellitus bij 27,8% en roken bij 8,6%. Bovendien hadden 62 patiënten (7%) een eerdere beroerte, 31 (3,5%) een diagnose van hartfalen en 115 (13%) ischemische hartziekte.

Bij berekening van de CHADS2-score, 430 patiënten (48,5%) bleken een score te hebben van 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 en 39 (4,4%) ≥ 4. De belangrijkste kenmerken van de onderzoekspopulatie volgens de CHADS2-score worden weergegeven in tabel 1. Patiënten met hogere scores waren ouder, hadden een grotere prevalentie van risicofactoren en vastgestelde cardiovasculaire aandoeningen (in het bijzonder ischemische hartziekte en linkerventrikelhypertrofie), en waren langer hypertensief dan degenen met lagere scores. De plasmaconcentraties van lipoproteïnecholesterol met hoge dichtheid en glomerulaire filtratiesnelheden waren het laagst in de groep met de hoogste CHADS2-score. Wat de behandeling betreft, gebruikten patiënten met CHADS2 ≥ 4 vaker angiotensine II-receptorantagonisten, calciumkanaalblokkers, statines en plaatjesaggregatieremmers dan de andere patiënten. Er waren geen verschillen in het gebruik van ACE-remmers, bètablokkers of diuretica tussen de 4 groepen.

Tijdens de follow-up hadden 40 (4,5%) patiënten ziekenhuisopname nodig voor beroerte / TIA, en de incidentie was hoger bij patiënten met hogere CHADS2-scores: 2,8% van CHADS2 1, 4,2% van CHADS2 2, 7,2% van CHADS2 3 en 17,9% van CHADS2 ≥ 4. De Kaplan-Meier-curve in Figuur 1 duidt op een slechtere uitkomst bij patiënten met hogere CHADS2-scores. Patiënten met een cerebrovasculair accident vertoonden een hogere prevalentie van roken en eerdere beroerte, en hogere CHADS2-scores (2,3 versus 1,7; P-tabel 2). Er waren geen verschillen in leeftijd of de prevalentie van diabetes mellitus of hypercholesterolemie tussen de populaties met en zonder incident tijdens follow-up. Bovendien gebruikten patiënten die een beroerte / TIA hadden gehad vaker plaatjesaggregatieremmers (35% versus 19,2%; P

Bij multivariate analyse waren de factoren die verband hielden met de incidentie van beroerte / TIA roken en de CHADS2-score , met een hoger risico bij patiënten met waarden van 3 of hoger (tabel 3). Daarentegen was lichaamsbeweging geassocieerd met een lager risico op beroerte / TIA. Het gebied onder de ROC-curve van de CHADS2-score voor het risico op beroerte / TIA was 0,64 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,55-0,74; P Figuur 2A). In het licht van deze resultaten berekenden we ook de ROC-curve van de gecombineerde score van significante variabelen in de multivariate analyse (CHADS2 + roken + zittend leven) voor het risico op beroerte / TIA, wat een gebied onder de curve opleverde van 0,71 (95% BI, 0,62-0,79; P Figuur 2B).

DISCUSSIE

Dit is er een van de eerste studies die de prognostische waarde van de CHADS2-score evalueerden om het risico van een cerebrovasculaire gebeurtenis te schatten in een cohort van hypertensieve patiënten zonder bekende atriumfibrillatie uit een mediterraan gebied. De resultaten tonen aan dat CHADS2 een goede voorspeller is van beroerte / TIA, zodat patiënten met een score van 3 of hoger een hoger risico hebben op het ervaren van een cardiovasculaire gebeurtenis op middellange termijn.

Vooral atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen cerebrovasculaire aandoeningen, is een van de hoofdoorzaken van vroegtijdig overlijden en invaliditeit in geïndustrialiseerde landen.9 De ontwikkeling en progressie van atherosclerotische aandoeningen is vaak verraderlijk en kan zich in een vergevorderd stadium manifesteren zonder voorafgaande waarschuwingssymptomen. Daarom is het belangrijk om het risico op een beroerte vast te stellen en adequate medische behandeling te bieden om de hoge economische last die door deze ziekten op het gezondheidssysteem wordt gelegd, te verminderen. In de afgelopen jaren is het gebruik van de CHADS2-score verder gegaan dan het oorspronkelijke scenario van atriumfibrilleren, 14,15 en heeft het bepaalde voordelen getoond ten opzichte van andere methoden (SCORE- of Framingham-criteria), zoals opname van oudere patiënten en een groter gemak van gebruik in de dagelijkse praktijk. Henriksson et al pasten deze score toe op een grote reeks overlevenden van een beroerte die was opgenomen in de Zweedse Stroke Registry en rapporteerden dat het risico op overlijden als gevolg van een cerebrale gebeurtenis na 5 jaar een progressieve, lineaire toename vertoonde parallel aan de CHADS2-score, bij beide patiënten. met atriumfibrilleren en patiënten met sinusritme.16 Deze gegevens zijn onlangs bevestigd in andere onderzoeken, die een hogere incidentie van mortaliteit, recidiverende beroerte en cardiovasculaire voorvallen laten zien bij patiënten met een beroerte met een CHADS2-score van 2 of hoger, ongeacht of ze atriale fibrillatie.17,18

De rol van CHADS2 is ook onderzocht bij ischemische hartziekte. In een onderzoek bij 916 patiënten die geen anticoagulantia kregen, met stabiele coronaire aandoeningen en zonder atriumfibrilleren, hadden patiënten met een middelmatige (2-3) of hoge (4-6) CHADS2-score een hoger risico op beroerte / TIA dan degenen met een lage (0-1) score, nadat gecorrigeerd was voor andere risicofactoren.19 Bovendien was de incidentie van CVA bij ischemische patiënten met een score hoger dan 5 vergelijkbaar met het gerapporteerde percentage bij patiënten met atriumfibrilleren en CHADS2 1 of 2 , een populatie waarvan bekend is dat ze baat heeft bij preventietherapieën voor beroerte, zoals anticoagulatie.20 De prognostische waarde van de score is ook aangetoond bij patiënten met een acuut coronair syndroom en zonder atriumfibrilleren. Hoge CHADS2-scores bij ziekenhuisopname waren geassocieerd met een hoger risico op ziekenhuisopname als gevolg van een beroerte en een grotere mortaliteit tijdens de follow-up.21 Meer recentelijk toonde de CHADS2-score het vermogen om een beroerte te voorspellen bij patiënten die een pacemaker-implantatie hadden ondergaan voor sinusknoopziekte. 22

In de huidige studie hebben we het bereik waarin deze score kan worden gebruikt uitgebreid naar het gebied van hypertensie, de belangrijkste factor die het risico op een beroerte bepaalt. We vonden een verband tussen CHADS2-resultaten en het risico op middellange termijn op het krijgen van een beroerte in een steekproef van hypertensieve patiënten van 65 jaar of ouder. Het risico nam progressief toe parallel met de CHADS2-waarde, zodat patiënten met een score van 4 of hoger een 9 keer hoger risico hadden op een cerebrovasculair voorval dan degenen met een score van 1. We zijn van mening dat deze nieuwe bevindingen in deze hoge risicopopulatie kan waardevolle ondersteuning bieden voor het gebruik van dit ongecompliceerde, gemakkelijk toe te passen voorspellende schema in onze setting.

Verschillende mogelijke mechanismen kunnen het vermogen van CHADS2 verklaren om het risico op beroerte te voorspellen bij hypertensieve patiënten zonder atriumfibrilleren. Ten eerste kunnen patiënten met een hogere CHADS2-score een groter risico op atriale aritmie hebben. Een studie uitgevoerd bij patiënten met een ischemische beroerte die in het ziekenhuis waren opgenomen en die werden gecontroleerd, toonde een hogere incidentie van episodes van occult atriumfibrilleren aan bij degenen met hogere CHADS2-scores.23 Ten tweede kunnen de verschillende risicofactoren waaruit CHADS2 bestaat op zichzelf het risico op een beroerte verhogen, onafhankelijk van de hartritme. Bij patiënten met hartfalen24 en diabetes mellitus zijn 25 plasmamarkers van hypercoagulatie en endotheeldisfunctie verhoogd, en deze mechanismen zijn betrokken bij trombusvorming en beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren.26 Ten slotte kunnen de verschillende componenten van de CHADS2-score direct bijdragen aan remodellering van het linker atrium, een proces dat wordt gekenmerkt door atriale dilatatie en mechanische disfunctie.27 Dit kan leiden tot bloedstasis en een verhoogd trombo-embolisch risico, ongeacht het hartritme.28 In deze lijn meldde een recente studie bij 970 patiënten met coronaire aandoeningen een verband tussen de CHADS2-score en de functionele score, een echocardiografische parameter van linker atriale disfunctie, zelfs bij patiënten zonder atriumfibrilleren, wat de discussie opende over de rol van linker atriale disfunctie. bij cardio-embolische beroerte.29

Beperkingen

Een van de beperkingen van deze studie is selectiebias. De patiënten die zich spontaan inschreven, woonden een medisch bezoek bij; daarom kunnen de onderzoeksconclusies niet worden geëxtrapoleerd naar andere instellingen. Bovendien, omdat de opgenomen gebeurtenissen werden verkregen uit een analyse van ziekenhuisopnames, werd een onbepaald aantal TIA-patiënten die niet consulteerden niet gedetecteerd in de analyse. Beroerte en TIA werden globaal geanalyseerd en er werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende oorzaken van deze aandoeningen (embolisch, atherotrombotisch, lacunair, etc.). Ten slotte mist de studie een tweede, onafhankelijk cohort om de voorspellende resultaten die in de steekproef zijn verkregen te valideren.

CONCLUSIES

Onze bevindingen geven aan dat de CHADS2-score, een snelle, eenvoudige en gebruiksvriendelijke tool, een rol bij het inschatten van het risico op een cerebrovasculair voorval bij hypertensieve patiënten zonder bekende atriumfibrilleren. Bovendien werpen onze gegevens de vraag op of patiënten met hogere CHADS2-scores baat zouden kunnen hebben bij preventieve therapieën zoals antistolling vanwege hun hogere risico op stille atriumfibrillatie30 of trombo-embolische mechanismen onafhankelijk van het hartritme. Studies die deze mogelijkheid onderzoeken, zouden gerechtvaardigd kunnen zijn.

BELANGENCONFLICTEN

Geen verklaard.