De ‘wortel’ van al het kwaad: bewijsmateriaal ter ondersteuning van het herstellen van meniscusworteltranen

Wanneer ze niet moeten worden verholpen

Een systematische review uit 2019 om te bepalen welke factoren van invloed zijn op meniscuswortelherstel ontdekte dat patiënten met reeds bestaande hoogwaardige kraakbeenafbraak en varusuitlijning van meer dan vijf graden meer kans hadden op slechte resultaten. Sommige onderzoeken hebben ook gesuggereerd dat BMI > 30 kg / m2 en reeds bestaand bewijs van subchondrale collaps relatieve contra-indicaties kunnen zijn voor een operatie. Patiënten die geen kandidaat zijn voor een operatie, moeten een niet-operatieve behandeling krijgen. Chirurgische kandidaten met gezonde gewrichtsoppervlakken en acute meniscuswortelscheuren moeten een arthroscopisch meniscuswortelherstel ondergaan. Patiënten met chronische meniscusscheuren in de setting van weinig tot geen slijtage van gewrichtskraakbeen (Outerbridge graad 1 of 2) komen in aanmerking voor meniscuswortelherstel, terwijl patiënten met symptomatische tranen die geavanceerde degeneratieve veranderingen vertonen (Outerbridge graad 3 of 4) kandidaten zijn voor arthroscopisch meniscectomie. Patiënten met overmatige varusvervorming moeten ook worden beoordeeld op mogelijke gefaseerde of gelijktijdige hoge tibiale osteotomie.

Hoe ze te repareren

Technieken om deze verwondingen te herstellen hebben een lange weg afgelegd. Aanvankelijk werd reparatie gedaan via een open benadering in de achterkant van de knie, maar het is geëvolueerd om meniscuswortelspecifieke instrumenten te gebruiken bij arthroscopisch herstel. De meest recent erkende technieken zijn reparatie van hechtanker en transtibiale uittrekbare reparatie. Slechts één studie heeft de resultaten van de technieken vergeleken in termen van reductie van scheurafstanden, tussenruimten en genezingssnelheden. In elke groep zaten in totaal 22 patiënten die gemiddeld 25 maanden werden gevolgd. De studie observeerde vergelijkbare resultaten van de twee reparatietypen; veel chirurgen geven echter de voorkeur aan de transtibiale uittrektechniek vanwege de technische moeilijkheid van de hechtankertechniek.

De reparatie wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging op de operatietafel. Onderzoek onder narcose wordt uitgevoerd voor gelijktijdige ligamenteuze instabiliteit. Een tourniquet wordt op het operatieve been geplaatst, dat in een beenhouder wordt geplaatst, met het contralaterale been in een abductiebeugel. Standaard anterolaterale en anteromediale portalen worden naast de patellapees gemaakt. Het gewricht is gevuld met een normale zoutoplossing en er wordt een artroscopische camera van 30 graden gebruikt. Omdat deze tranen preoperatief moeilijk te identificeren zijn, moet een chirurg altijd voorbereid zijn om intra-operatief geïdentificeerde wortelscheuren te repareren.

Zodra de scheur is geïdentificeerd, wordt de aandacht gericht op de voorbereiding van de scheenkom. De kom wordt gemaakt met een wortelspecifieke transtibiale geleider die door het ipsilaterale portaal wordt geplaatst en gecentreerd op de mediale voetafdruk (Fig. 3a). Een geleidepen wordt in het gewricht ingebracht via een incisie op de proximale mediale tibia net mediaal van de tibiale tuberkel, gevolgd door een flip-cutter-type boor om een tibiale kom te creëren (Fig. 3b en 3c). Na het prepareren van de sok wordt de flip-cutter vervangen door een fiberstick voor toekomstige hechtingpassage (afb. 3d). Voor meniscusfixatie wordt een vrije, niet-absorberende hechtdraad door de gescheurde meniscus gevoerd in een eenvoudige cinch-configuratie met een zelfherstellend hechtdraad-passerend apparaat. Twee tot drie hechtingen worden geplaatst en gespannen door de tibiale kom om de meniscuswortel terug te brengen tot de oorspronkelijke wortelaanhechting (figuur 4). Tibiale fixatie wordt verkregen met een corticale knop of anker met de knie in 90 graden flexie. De meniscus wordt vervolgens gesondeerd om een bevredigende reductie en fixatie van de wortel te verzekeren.

Hoewel er geen algemeen aanvaard postoperatief protocol is, zijn patiënten doorgaans beperkt tot niet-dragende of touch-down gewichten met de knie erin. volledige verlenging voor zes weken. Ze mogen de knie bewegen, maar zijn beperkt tot 90 graden knieflexie. Zes weken na de operatie wordt de brace stopgezet en mogen ze hun gewichtsbelasting met onbeperkte bewegingsvrijheid voortzetten. Ze mogen de knie tot vier maanden na de operatie niet meer belasten dan 90 graden flexie, en meestal keren ze na drie maanden terug naar hun activiteiten. Alan M.Reznik, MD, MBA, FAAOS, heeft een voorkeur voor niet-dragende drie tot vier weken in een rechte beugel, daarna gedeeltelijk belasten in een mediale ontlastingsbeugel tot week zeven, en daarna vooruitgang van het dragen in de unloader brace als comfort toelaat tot vol zonder pijn. Omdat veel patiënten een stress-overbelasting van het compartiment hebben en zelfs stress-insufficiëntie-fracturen van het plateau, moeten patiënten de unloader-brace tot vier maanden postoperatief blijven gebruiken en vervolgens brace voor impactactiviteiten, indien nodig tot een jaar na de operatie.

Toekomstige richtingen

Omdat dit onderwerp recentelijk aandacht heeft gekregen in de sportliteratuur, zijn er nog verschillende richtingen te verkennen.Tot op heden zijn er geen prospectieve studies die meniscusherstel vergeleken met meniscectomie of conservatieve behandeling. We hebben nog geen goede tijdlijn om acute versus chronische tranen te definiëren en hoe dat ons oordeel in termen van management kan beïnvloeden. Beperkte klinische studies hebben de twee belangrijkste reparatietechnieken vergeleken in termen van resultaten, dus er is meer onderzoek nodig. We hebben ook geen enkele rechtvaardiging om onze revalidatieprotocollen te sturen, en er is geen specifiek revalidatieprotocol voor meniscuswortelreparaties. Deze zijn alleen gebaseerd op de mening van experts.

Conclusie

Meniscusworteltranen onderscheiden zich van andere soorten meniscusletsel. Artsen moeten een hoog vermoeden hebben voor deze verwondingen, aangezien het moeilijk is om klinisch een diagnose te stellen, zelfs met MRI. Bij de juiste patiënten moeten meniscuswortelscheuren worden gerepareerd, omdat conservatieve behandeling kan bijdragen aan progressieve artritis. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het herstellen van meniscuswortelscheuren een groot voordeel oplevert, met verbeterde subjectieve en radiografische resultaten.

Logan Petit, MD, is een orthopedisch bewoner bij Yale New Haven Health. Dr. Petit is opgegroeid in New Hampshire en studeerde af aan de Tulane University. Dr. Petit is van plan om een fellow in de sportgeneeskunde te worden zodra hij zijn orthopedische opleiding heeft afgerond.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, is gespecialiseerd in sportgeneeskunde en artroscopische chirurgie en is werkzaam op de AAOS Now Redactieraad. Hij was eerder lid van het kabinet van AAOS Communications en de commissie voor onderzoek en kwaliteit. Dr. Reznik is chief medical officer van Connecticut Orthopaedics, assistent-professor orthopedie aan de Yale University School of Medicine, en een consultant.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Extrusie van de mediale meniscus . Arthroscopie 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et al: Meniscusworteltranen: een stille epidemie. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, et al: Meniscuswortelletsel. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, et al: Diagnostische nauwkeurigheid van 3,0 T magnetische resonantiebeeldvorming voor de detectie van meniscus posterieure wortelpathologie. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Kwalitatieve en kwantitatieve anatomische analyse van de posterieure wortelaanhechtingen van de mediale en laterale meniscus. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, et al: Anatomie van de insertieplaats van de meniscus: grove, arthroscopische en topografische anatomie als basis voor meniscustransplantatie. Artroscopie 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, et al: De MRI-bevindingen van meniscuswortelscheur van de mediale meniscus: nadruk op coronale, sagittale en axiale beelden. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, et al: Radiale meniscusscheuren: significantie, incidentie en MR-uiterlijk. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscusworteltranen: een classificatiesysteem gebaseerd op traanmorfologie. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al: Biomechanische gevolgen van een scheur in de achterste wortel van de mediale meniscus. Vergelijkbaar met totale meniscectomie. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD, et al: Biomechanische gevolgen van een niet-atomaire posterieure mediale meniscuswortelherstel. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al: Vergelijking van klinische en radiologische resultaten tussen partiële meniscectomie en refixatie van mediale meniscus posterieure wortelscheuren: a minimaal 5 jaar follow-up. Arthroscopy 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Mediale meniscus posterieure wortelscheurbehandeling: een gematchte cohortvergelijking van niet-operatief management, gedeeltelijke meniscectomie en reparatie. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK, et al: Overlevingsanalyse en klinische resultaten van transtibiale uittrekherstel voor mediale meniscus posterieure wortelscheuren: een 5- tot 10-jarige vervolgstudie. Arthroscopy 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS, et al: Klinische factoren geassocieerd met succesvolle meniscuswortelreparaties: een systematische review. Knie 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH, et al: Arthroscopisch hechtdraadankerherstel versus uittrekbaar hechtdraadherstel in posterieure wortelscheur van de mediale meniscus: een prospectieve vergelijkende studie. Arthroscopy 2011; 27: 1644-53.

Traanclassificaties

• Eenmaal geïdentificeerd, worden tranen geclassificeerd op basis van hun verwondingspatronen:
• Type I tranen zijn gedeeltelijke tranen en zijn stabiel.
• Type II tranen komen het meest voor en komen voor als volledige radiale tranen binnen 9 mm vanaf de aanhechting van de meniscuswortel.
• Type III-tranen zijn tranen met een emmergreep en volledige wortelloslating.
• Type IV-tranen zijn complexe schuine of longitudinale tranen met wortelloslating.
• Type V-tranen zijn benige avulsies van de wortelaanhechting.
  Bron: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscusworteltranen: een classificatiesysteem op basis van traanmorfologie. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

MRI-diagnose van een wortelscheur

1. Een verticaal lineair defect van de wortel op coronale beeldvorming (Fig. 2a)
2. Bewijs van > 3 mm meniscusextrusie bij coronale sequencing (figuur 2b)
3. Een radiale scheur van de wortel bij axiale beeldvorming (figuur 2c)
4. Het “spookteken” is het duidelijke uiterlijk van de meniscus op sagittale beeldvorming dat verdwijnt bij volgende sneden. (er is soms een volumemiddelingseffect nabij het defect en de normale donkere meniscusdriehoek wordt gevolgd door een lichtere grijze een, een spookachtige meniscus, en dan een ontbrekende driehoek voor de botaanhechtingsplaats.) (Fig. 2d)