Mevr. Glenn, een 72-jarige vrouw op een medisch-chirurgische vloer, werd 3 dagen geleden in het ziekenhuis opgenomen wegens longontsteking. Sinds haar opname ondergaat ze continue pulsoxymetrie en krijgt ze zuurstof (2 l / minuut via een neuscanule) en antibiotica. Een röntgenfoto van de borstkas die eerder vandaag is gemaakt, toonde weinig verandering in haar longontsteking. Ze heeft een voorgeschiedenis van chronische longziekte.
Aan het begin van de dienst hoort de verpleegster het lage alarm van het pulsoxymetergeluid van mevrouw Glenn, wat duidt op een waarde van 89% tot 90%. Bij de beoordeling merkt de verpleegkundige dat de patiënt alert, georiënteerd en duidelijk niet ongerust is. De hartslag van mevrouw Glenn is 96 slagen / minuut; ademhalingsfrequentie, 24 ademhalingen / minuut met verminderde ademgeluiden; bloeddruk, 124/80 mm Hg; en temperatuur, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Omdat de verpleegster mevrouw Glenn niet kent, raadpleegt ze de ademtherapeut (RT), die zich voorbereidt om een ademhalingsbehandeling toe te dienen. De RT verzekert haar dat de pulsoxymetriewaarden van mevrouw Glenn altijd laag zijn, dicht bij haar basislijn van 92%.
De verpleegkundige vraagt zich af hoe de pulsoxymetriewaarden van de patiënt in deze context moeten worden geïnterpreteerd. Ze herinnert zich vaag iets over de oxyhemoglobine dissociatiecurve en vraagt zich af of een beter begrip van de curve haar zou helpen om te beoordelen.
De oxyhemoglobine dissociatiecurve (OHDC) geeft de relatie aan tussen de zuurstofverzadiging van hemoglobine (Sao2) en de partiële druk van arteriële zuurstof (Pao2). Noch lineair noch statisch, de curve kan veranderen of verschuiven afhankelijk van verschillende factoren. Toch kan het moeilijk zijn om de curve en de implicaties ervan voor de patiëntenzorg te begrijpen.
Pulsoximetrie is een essentieel hulpmiddel geworden in verschillende omgevingen voor het bewaken van de oxygenatiestatus van een patiënt. Het geeft indirect de arteriële hemoglobineverzadiging aan, gemeten als zuurstofverzadiging door pulsoximetrie (Spo2). Deze techniek is echter beperkt omdat oximetrie slechts één component van oxygenatie meet. Voor een nauwkeuriger beeld van de algehele oxygenatiestatus van de patiënt, moet u de pulsoxymetrie-waarden beoordelen in de context van de OHDC. Dit artikel decodeert de curve om deze begrijpelijker te maken en bespreekt de voordelen en beperkingen van pulsoximetrie.
U herinnert zich ongetwijfeld dat u als verpleegkundige student over de OHDC hebt geleerd. Het wordt in bijna elk verpleegkundeboek besproken. Desalniettemin kan het een enigszins verwarrend concept zijn om te begrijpen en toe te passen in de klinische praktijk. Om het te begrijpen, moet u nadenken over het oxygenatieproces dat in het lichaam plaatsvindt. In leven blijven hangt af van voldoende zuurstof die van de longen naar lichaamsweefsels en cellen gaat. Om dit te laten gebeuren, moeten de longen, het bloed en de omgeving in het lichaam goed functioneren:
- De longen moeten voldoende zuurstof ontvangen om optimaal te worden geperfuseerd en geventileerd.
- Zuurstof moet via het bloed naar de weefsels worden getransporteerd.
Slechts 2% tot 3% van de zuurstof die naar de weefsels gaat, lost op in plasma; de rest reist in het plasma door zich te hechten aan hemoglobinemoleculen. De belangrijkste factor in de hoeveelheid zuurstof die zich bindt (hecht) aan hemoglobinemoleculen is de partiële druk van arteriële zuurstof (Pao2); hoe hoger de druk, hoe gemakkelijker zuurstof wordt gecombineerd met hemoglobine in rode bloedcellen. Deze hemoglobine-zuurstofbinding wordt oxyhemoglobine genoemd.
Hemoglobine bestaat uit vier strengen aminozuren. Als zuurstof volledig is gekoppeld aan alle vier de strengen, is hemoglobine 100% verzadigd met zuurstof. Het transport van voldoende zuurstof naar de weefsels is afhankelijk van een voldoende aantal hemoglobinemoleculen, evenals voldoende bloedvolume en circulatie (hartminuutvolume en bloeddruk). Zodra hemoglobine zuurstof naar de weefsels transporteert, bepaalt de omgeving van het lichaam hoeveel (of hoe weinig) van de zuurstof dissocieert (wordt verwijderd) van hemoglobine voor gebruik. Zuurstofdissociatie van hemoglobine wordt bepaald door de vraag naar zuurstof in het weefsel. Dat is waar de OHDC om de hoek komt kijken.
Relatie tussen Pao2 en Sao2
De OHDC vertegenwoordigt de relatie tussen Pao2 en Sao2. Normale Pao2 varieert van 80 tot 100 mm Hg. Normale Sao2 meet ongeveer 97%, maar kan variëren van 93% tot 97%. (Zie De curve: Relating Sao2 to Pao2.)
De OHDC is geen rechte lijn. In plaats daarvan is het S-vormig. Het platte bovenste gedeelte waar de curve meer horizontaal is, toont de zuurstofbelasting op hemoglobine in de longen. De zuurstofdruk die de longen binnendringt, overschrijdt de zuurstofconcentratie in het bloed dat terugkeert naar de longen. Hierdoor kan zuurstof gemakkelijker aan hemoglobine binden.
Een significante Pao2-verandering in dit relatief vlakke deel van de curve geeft slechts een kleine verandering in Sao2. De zuurstofstatus van een patiënt is dus beter beschermd op dit vlakke gedeelte. Als Pao2 bijvoorbeeld daalt van 96 tot 70 mm Hg, neemt de hemoglobineverzadiging af van 97% tot ongeveer 92%.Klinisch betekent dit dat als de patiënt extra zuurstof krijgt, Pao2 zal toenemen – maar met weinig effect op Sao2. Hemoglobine kan niet meer dan 100% verzadigd zijn, maar Pao2 kan aanzienlijk boven 100 mm Hg stijgen als de patiënt hoge zuurstofconcentraties krijgt (zoals gebeurt bij een hyperbare zuurstofkamer).
Op het steile onderste deel van de curve (onder de ‘knie’), waar Pao2 meet tussen 40 en 60 mm Hg, wordt zuurstof afgegeven uit hemoglobine naar de capillairen op weefselniveau als gevolg van een verhoogde zuurstofbehoefte. In dit deel van de curve kan een toename of afname van Pao2 leidt tot een grote Sao2-verandering. Dit betekent dat het geven van extra zuurstof de Sao2 van de patiënt aanzienlijk zal verhogen.
Een verschuiving naar links of rechts
Nu komt het meer gecompliceerde deel. De OHDC is niet statisch of constant, omdat bepaalde factoren de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof kunnen veranderen. Afhankelijk van de zuurstofbehoefte op weefselniveau zal zuurstof zich min of meer snel aan hemoglobine binden dan normaal. Verschillende factoren zorgen ervoor dat de curve naar links of rechts verschuift van zijn normale positie. (Zie Waarom de curve verschuift en hoe 2,3-DPG beïnvloedt de curve.)
De curve verbinden met pulsoximetrie-metingen
Pao2- en Sao2-waarden kunnen alleen worden verkregen uit een monster van arterieel bloedgas (ABG). Maar hoewel ABG-onderzoeken de gouden standaard zijn voor het verkrijgen van Pao2- en Sao2-waarden, is frequente ABG-bemonstering niet altijd haalbaar of kosteneffectief. Voor voortdurende monitoring biedt pulsoxymetrie een handige, continue en niet-invasieve manier om Sao2 indirect te meten en trends in de zuurstofstatus van de patiënt te volgen.
Controleer op subtiele of plotselinge veranderingen in oximetrie-waarden. Veranderingen in de zuurstofstatus kunnen voorafgaan aan klinische tekenen en symptomen. Door deze veranderingen vroegtijdig te detecteren, kunnen clinici tijdig wijzigingen aanbrengen in het zorgplan.
Over het algemeen is een pulsoxymetrie van 95% of hoger klinisch acceptabel, terwijl een waarde van 90% of lager een rode vlag. Op de OHDC correleert een Sao2-waarde van 90% met een Pao2-niveau van 60 mm Hg. Pao2 duwt of laadt de zuurstof op hemoglobine. Dus als dit niveau niet voldoende is, vermoed dan dat de algehele oxygenatie van de patiënt abnormaal laag is.
Welke pulsoxymetrie-waarden kunnen u niet vertellen
Pulsoximetrie kan u niet vertellen wat de patiënt is hemoglobinegehalte of identificeer niet-functioneel hemoglobine. Bij een anemische patiënt kan hemoglobine volledig verzadigd zijn en kan Spo2 normaal zijn, maar de patiënt kan hypoxisch zijn vanwege een gebrek aan beschikbare hemoglobine om zuurstof naar de weefsels te transporteren.
Evenzo kan hemoglobine volledig verzadigd zijn, maar met disfunctionele strengen, zoals carboxyhemoglobine of methemoglobine strengen. Hemoglobine bindt zich veel gemakkelijker aan koolmonoxide dan aan zuurstof. Hemoglobine kan volledig verzadigd zijn en de pulsoxymetrie kan 98% zijn, maar hemoglobine kan verzadigd zijn met koolmonoxide in plaats van zuurstof. Het carboxyhemoglobinegehalte is verhoogd bij zware rokers. Methemoglobinemie kan optreden bij patiënten die nitraat- of lidocaïne-therapie krijgen.
Pulsoximetrie zegt ook niets over de partiële druk van arteriële kooldioxide (Paco2) of de beademingsstatus van de patiënt. Stel dat een patiënt bijvoorbeeld enkele uren na de operatie via een gezichtsmasker een hoog percentage aanvullende zuurstof krijgt. Als de patiënt te verdoofd is om effectief te ademen, kan Paco2 tot een gevaarlijk niveau stijgen, ook al kan Sao2 bijna normaal zijn door de aanvullende zuurstof. Zorg er dus voor dat u basislijn-ABG-waarden verkrijgt en controleer ze regelmatig opnieuw.
Factoren die de nauwkeurigheid van de pulsoxymetrie kunnen verminderen
Bepaalde technische en patiëntvariabelen kunnen de nauwkeurigheid van pulsoxymetrie verminderen.
- Technische variabelen: bewegingsartefacten, omgevingslicht, donkere nagellak, verkeerd geplaatste sensoren en beweging van de patiënt kunnen onnauwkeurige metingen veroorzaken. Artsen moeten proberen deze variabelen zoveel mogelijk onder controle te houden.
- Patiëntvariabelen: pulsoximetrie is minder nauwkeurig wanneer Spo2-waarden lager zijn dan 70%, waardoor de effectiviteit ervan bij ernstig hypoxische patiënten wordt beperkt. De waarden kunnen ook variëren bij patiënten met een slechte perfusie (zoals aritmieën, hypotensie of hartfalen) of vasoconstrictieve aandoeningen (zoals sikkelcelanemie, onderkoeling, roken of bepaalde medicijnen). Om te bepalen of lage perfusie de oxymetriemetingen verstoort, vergelijkt u de pulsfrequentie die op de pulsoxymeter wordt weergegeven met een goede elektrocardiografische golfvorm die correleert met een gepalpeerde puls.
Pulsoximetriewaarden in de context van de curve
Als u begrijpt hoe u pulsoximetrie kunt gebruiken in de context van de OHDC van uw patiënt, kunt u de resultaten verbeteren. Correct gebruikt, geeft pulsoximetrie een algemene indicatie van de zuurstofstatus van een patiënt en bevordert vroege interventie voor patiënten met een hoog risico. Het maakt ook vroege herkenning mogelijk van aandoeningen die de zuurstofbehoefte van het weefsel verhogen, waardoor wordt verzekerd dat de zuurstoftoevoer van de patiënt (hemoglobinesaturatie) aan de eisen voldoet.
Houd de volgende kernprincipes in gedachten bij de zorg voor patiënten zoals mevrouw Glenn – patiënten met een onderliggende longziekte die een acute respiratoire aandoening hebben opgelopen waardoor ze het risico lopen op een verminderde gasuitwisseling.
- Nadat u de ademhalingsstatus van de patiënt hebt beoordeeld en hebt vastgesteld dat de pulsoxymeter naar behoren functioneert, visualiseert u de plek op de OHDC waar de Spo2-waarde overeenkomt met de Pao2-waarde. Bevindt deze plek zich op het vlakke deel of op het steile deel van de curve?
- Als het alarm van de pulsoxymeter afgaat, ga er dan niet vanuit dat u zuurstof moet gaan toedienen of de zuurstofstroom moet verhogen. Beoordeel de patiënt, niet de machine: is de patiënt in ademnood? Controleer de zuurstoftoevoer: Is de zuurstofslang geknikt? Is de oximeter correct aangebracht? Heeft de patiënt een ziekte of aandoening die de zuurstofbehoefte verhoogt, zoals koorts, acidose of infectie? Als dit het geval is, kan het verlagen van de Spo2-waarden erop wijzen dat u voor verdere bestellingen contact moet opnemen met de arts, naast het verhogen van de zuurstoftoevoer.
- Als de pulsoxymetrie binnen een normaal bereik valt, ga er dan niet vanuit dat de patiënt is voldoende zuurstofrijk. Beoordeel in plaats daarvan de ademhalingsstatus, vooral als de patiënt extra zuurstof krijgt. Ademt de patiënt voldoende? Vanwege compensatiemechanismen kunnen goede Spo2-waarden valse geruststelling geven ondanks verslechtering van de ademhalingsstatus van de patiënt. Patiënten met ademhalingsinsufficiëntie kunnen bijvoorbeeld hyperventileren, wat resulteert in respiratoire alkalose. Hierdoor verschuift het OHDC naar links, waarbij meer hemoglobine aan zuurstof wordt vastgehouden in plaats van het af te geven op het weefselniveau waar het nodig is.
- Patiënten met vergelijkbare Spo2-waarden hebben niet noodzakelijkerwijs dezelfde totale zuurstof inhoud in hun bloed. Stel dat meneer M en meneer R beide Spo2-waarden van 97% hebben, maar de hemoglobinewaarde van meneer M is 15 g / dl, terwijl meneer R’s hemoglobinewaarde 8 g / dl is. In dit geval is het zuurstoftransportvermogen groter bij meneer M dan bij meneer R., die mogelijk tekenen van hypoxie vertoont.
- Interpreteer de waarden in het licht van de algehele toestand van de patiënt. Patiënten met chronische ziekten, zoals chronische obstructieve longziekte (COPD), kunnen ondanks lagere Spo2-waarden adequaat functioneren. Zorg ervoor dat u de basislijn-ABG- en pulsoxymetrie-waarden van de patiënt controleert en let op trends. Onthoud ook dat Pao2-waarden normaal gesproken afnemen met de leeftijd. Oudere patiënten proberen doorgaans een lage Pao2-waarde te compenseren door de curve naar rechts te verschuiven. Maar deze verschuiving compenseert niet volledig de hypoxische veranderingen en hypercapnie die gepaard gaan met veroudering. Als gevolg hiervan hebben veel oudere volwassenen een verminderde activiteitstolerantie.
- Werk samen met andere professionals die bij de zorg van de patiënt betrokken zijn. Bekijk de instructies van de arts om te bepalen welk type monitoring nodig is en welke specifieke protocollen moeten worden gevolgd. Overleg met de ademtherapeut over de juiste alarminstellingen voor pulsoxymetrie en het juiste gebruik van het apparaat. Zorg ervoor dat u bekend bent met evidence-based praktijkrichtlijnen voor het gebruik van pulsoximetrie, zoals die van de American Association of Critical-Care Nurses en de American Association for Respiratory Care.
Klinisch scenario revisited
De pulsoxymetrie-waarden van mevrouw Glenn blijven laag, in het bovenste 80% bereik. Haar vitale functies zijn ongewijzigd. De arts belt met de opdracht om een urinecultuur te krijgen en een nieuwe I.V. antibiotica. De verpleegster klemt de katheter vast om de kweek te verkrijgen, maar als ze terugkeert om de kweek op te halen, ziet ze dat er maar weinig urine is opgevangen.
Mevrouw Glenn blijft alert maar lijkt een beetje rusteloos. De verpleegster helpt haar naar de stoel om te eten. Twintig minuten later komt ze langs en ziet mevrouw Glenn onderuitgezakt in haar stoel en reageert niet meer. Ze roept om hulp om haar weer in bed te krijgen. Hoewel de verpleegster orale afzuiging probeert, reageert de patiënt niet.
Omdat mevrouw Glenn bevelen heeft om “niet te reanimeren”, worden er geen verdere interventies meer ondernomen. De verpleegster belt de echtgenoot van de patiënt. Wanneer hij 30 minuten later arriveert , zegt hij tegen de verpleegster, “Ik weet dat je haar goed hebt verzorgd en waarschijnlijk niet wist dat ze dood zou gaan, maar ik was hier graag geweest toen het gebeurde.”
Later, verpleegster reflecteert op haar ervaring met mevrouw Glenn. Ze realiseert zich dat ze aanwijzingen van snel ontwikkelende hypoxie heeft gemist of genegeerd. Hoewel mevrouw Glenn een COPD-patiënt was en dus haar pulsoxymetrie-waarden lager waren dan normaal, heeft de verpleegster haar ABG-waarden en eerdere pulsoximetrie-waarden niet zorgvuldig bekeken. Als ze deze had herzien in het licht van de OHDC, had ze zich misschien gerealiseerd dat de Spo2-daling van 91% naar 88% mevrouw Glenn op het steile deel van de curve plaatste. Haar geschatte Pao2 zou lager zijn geweest dan 60 mm Hg. Terwijl haar Pao2 bleef dalen, zou haar Spo2-waarde snel zijn gedaald. Door haar aan het eten te krijgen, nam haar zuurstofbehoefte toe en droeg bij tot een verdere verlaging van de Spo2.Haar verhoogde hartslag en ademhalingsfrequentie en verlaagde bloeddruk en urineproductie duidden ook op verslechtering van hypoxie.
Pulsoximetrie wordt in een breed scala van zorginstellingen gebruikt om de zuurstofstatus te beoordelen. Maar het moet worden gecorreleerd met de OHDC om een volledig beeld te krijgen van de toestand van de patiënt. Het correleren van Spo2 met Pao2-waarden levert waardevolle aanwijzingen op over de balans tussen zuurstoftoevoer en -vraag. In combinatie met een scherpzinnige beoordeling kan het begrijpen van deze relatie
leiden tot eerdere detectie van oxygenatieproblemen en snelle interventie mogelijk maken. Het negeren of verkeerd interpreteren van de relatie tussen Spo2 en Pao2 kan rampzalige gevolgen hebben voor kwetsbare patiënten, zoals mevrouw Glenn.
Geselecteerde referenties
Casey G. Pulsoximetrie – wat zijn we eigenlijk meten? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Kritieke zorg: de acht vitale functies van patiëntbewaking. Br J Nurs. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Pathofysiologie: de biologische basis voor ziekte bij volwassenen en kinderen. 7e ed. St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Critical Care Nursing: een holistische benadering. 10e ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Interpretatie van ABG’s: een kijkje achter de schermen van de status van uw patiënt. Verpleging. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Principes van anatomie en fysiologie. 12e ed. Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulsoximetrie bij volwassenen. Ben J Nurs. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. High-Acuity Nursing. 6e ed. Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley is de directeur van het Center for Study and Testing aan de Malone University School of Nursing and Health Sciences in Canton, Ohio.