Samenvatting
Geperforeerde ulcera van de twaalfvingerige darm zijn zeldzaam complicaties gezien na roux-en-Y gastric bypass (RYGP). Ze presenteren zich vaak als een diagnostisch dilemma, aangezien ze zelden optreden met pneumoperitoneum bij radiologische evaluatie. Er is geen consensus over de pathofysiologie van deze ulcera; een snelle behandeling is echter noodzakelijk. We presenteren twee patiënten met geperforeerde ulcera van de twaalfvingerige darm en een verre geschiedenis van RYGP die met succes werden behandeld. Hun individuele chirurgische behandeling wordt besproken, evenals een literatuuronderzoek. We concluderen dat bij patiënten met acute buikpijn en een voorgeschiedenis van RYGB, geperforeerde ulcus zeer hoog moet zijn in de differentiële diagnose, zelfs bij afwezigheid van pneumoperitoneum. Bij deze patiënten is een vroege chirurgische verkenning van het grootste belang om deze patiënten te helpen diagnosticeren en behandelen.
1. Inleiding
Maagzweer en in het bijzonder een geperforeerde zweer in de twaalfvingerige darm in de uitgesloten maag of twaalfvingerige darm komen zeer zelden voor bij patiënten die RYGP hebben ondergaan. Jaarlijks worden in de VS meer dan honderdduizend maag-bypass-procedures uitgevoerd, maar in de literatuur zijn slechts eenentwintig gevallen van geperforeerde duodenumzweren gerapporteerd (tabel 1). Bovendien komen de meeste van de gemelde gevallen overeen met de vroege dagen van maagbypass, toen protonpompremmers (PPI’s) niet zo veel werden gebruikt. De diagnose van een geperforeerde ulcus duodeni bij een RYGP-patiënt kan een uitdaging zijn, en er is variatie in de chirurgische behandeling, vooral als het gaat om de mogelijke rol van het verwijderen van het maagresten. We presenteren twee gevallen van een geperforeerde ulcus duodeni na roux-en-Y maagbypass en bespreken de behandeling van deze patiënten.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Casus # 1
Een 59-jarige mannelijke toerist meldde zich op de eerste hulp met een eendaagse geschiedenis van acute epigastrische pijn die uitstraalde naar de rechterkant van zijn buik en naar zijn rug. Hij ontkende alle andere gastro-intestinale symptomen en ontkende het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s). Hij gaf een geschiedenis van een laparoscopische roux-en-Y maagbypass die 10 jaar eerder in zijn thuisland was uitgevoerd zonder enige complicaties op korte of lange termijn. Hij woog 125 kilogram vóór de RYGB (body mass index, BMI 37,7), en hij leed aan hypertensie en diabetes mellitus type 2. Na RYGB was zijn dieptepunt in gewicht negentig kilogram, en zijn comorbiditeiten verdwenen. Lichamelijk onderzoek bracht milde tachycardie en gevoeligheid in de overbuikheid aan het licht zonder tekenen van peritonitis. Zijn gewicht was zesennegentig kilogram, en laboratoriumtests waren alleen significant voor een verhoogd lipasegehalte van 1.043 eenheden / liter (normaal bereik 23-300 eenheden / liter). Röntgenfoto’s van de borst en de buik lieten geen vrije lucht zien. Een computertomografie (CT) -scan met oraal en intraveneus contrast werd verkregen die enkele foci van vrije luchtvolging langs het falciforme ligament, vrije vloeistof in de rechter paracolische goot en een opgezwollen en verdikte galblaas aantoonde (Figuur 1). Er was geen extravasatie van contrast en de gastrojejunale anastomose leek intact. Met de bezorgdheid over een geperforeerde viscus in het uitgesloten segment van de maag of twaalfvingerige darm, werd besloten voor laparoscopisch onderzoek.
De eerste verkenning bracht galachtige ascites aan het licht die werden geïrrigeerd en afgezogen.Nauwkeurige inspectie van het eerste deel van de twaalfvingerige darm bracht een perforatie van 8 mm aan het licht die gedeeltelijk was afgedicht door de mediale wand van de galblaas. Het defect werd laparoscopisch gesloten en voornamelijk met niet-absorbeerbare hechtingen en ondersteund met omentum. In de subhepatische ruimte naast de twaalfvingerige darm bleven twee gesloten afvoerkanalen achter. De Helicobacter pylori (H. pylori) serologie was negatief. Postoperatief werd een hepatobiliaire iminodiazijnzuur (HIDA) scan gemaakt om er zeker van te zijn dat de perforatie verzegeld bleef. Op de vierde postoperatieve dag was de patiënt volledig hersteld en werden de drains verwijderd. Hij werd 1 week na zijn ontslag gezien voor een postoperatieve controle, waarna hij terugkeerde naar zijn land.
3. Casus # 2
Een 37-jarige man met een voorgeschiedenis van laparoscopische roux-en-Y maagbypass in 2002 bij een externe instelling die aan de afdeling spoedeisende hulp werd aangeboden met een week van progressief toenemende, scherpe epigastrische buikpijn , met een nieuwe diffuse kwaliteit. Het werd in verband gebracht met straling op de rug en de ontwikkeling van misselijkheid en braken in de 24 uur voorafgaand aan de presentatie. Hij ontkende koorts, obstipatie, obstipatie en NSAID-gebruik. Zijn geschiedenis was significant voor maagzweren en gastro-intestinale bloedingen door anastomotische erosies. Hij dronk dagelijks één fles wijn en had twee negatieve bovenste endoscopieën van zijn maagzak en jejunum, waarvan de laatste zeven maanden voorafgaand aan deze opname.
Bij onderzoek bleef hij ziekelijk zwaarlijvig BMI 47; hij had koorts en de vitale functies waren binnen normale grenzen. Hij had een zachte buik met milde epigastrische gevoeligheid en geen peritoneale symptomen. Zijn WBC was 9,3 met 79% neutrofielen. H. pylori-serologie was negatief. Röntgenfoto’s van de borst en de buik lieten geen pneumoperitoneum zien. Een computertomografie (CT) -scan onthulde een duidelijk opgezwollen, met vloeistof gevulde uitgesloten maag en oedeem van het eerste deel van de twaalfvingerige darm, het jejunum en de dwarse dikke darm. Er waren matige ascites en geen aanwijzingen voor pneumoperitoneum, en de radiologische diagnose was enteritis (figuur 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
De patiënt werd hypotensief, tachycardisch en diaforetisch en ontwikkelde kort na de CT-scan een verslechterende gevoeligheid van de buik met bewaking. De patiënt werd snel geoptimaliseerd in de SICU met vloeistofreanimatie en vasopressorondersteuning en werd naar een chirurgische ingreep gebracht voor een verkennende laparotomie wegens vermoedelijke perforatie van de uitgesloten maag of twaalfvingerige darm. Een laparoscopische benadering werd niet overwogen vanwege de hemodynamiek van de patiënt. Bij de operatie werd een grote hoeveelheid galascites aangetroffen bij het openen van de buik. De uitgesloten maag was verwijd, en er was een 2 centimeter, 50 procent circumferentiële duodenum defect in het proximale tweede deel van de twaalfvingerige darm (Figuur 3). Het omringende weefsel was erg brokkelig en de grootte van het defect maakte de primaire sluiting of de patchsluiting onpraktisch. De hemodynamische status van de patiënt was intraoperatief labiel en er werd besloten om de uitgesloten maag leeg te laten lopen. Twee 28 F siliconen katheters werden door de perforatie geplaatst: één werd in de uitgesloten maag gebracht en de tweede in het derde deel van de twaalfvingerige darm. De buisjes werden aan de rand van de perforatie vastgemaakt om een gecontroleerde duodenale-cutane fistel te creëren. Er is een jejunostomie-voedingsslang geplaatst, evenals meerdere gesloten afvoerkanalen.
Door de derde postoperatieve dag kon de patiënt worden geëxtubeerd en van vasopressoren gespeend. Zijn ziekenhuisopname werd bemoeilijkt door een diepe veneuze trombose in de bovenste extremiteit die antistolling vereist, acuut nierfalen dat zonder dialyse verdween, en een hoge output galafvoer uit de siliconenkatheters. Op dag 25 na de operatie werd hij ontslagen en verdroeg hij een vezelarm dieet, een orale protonpompremmer, anticoagulatie en antibiotica. Tegen de 8e postoperatieve week was de output van de fistel verwaarloosbaar. Vervolgens werden de buisjes afgeklemd en een HIDA-scan onthulde een preferentiële galstroom naar de twaalfvingerige darm en geen enkele naar de fistel. De buisjes zijn verwijderd en het gaat goed met de patiënt.
4. Discussie
Het diagnosticeren van een geperforeerde ulcus duodeni bij een patiënt na een maagbypassprocedure kan een uitdaging zijn. Bij een patiënt die eerder een maagbypass heeft gehad met acuut begin van pijn en een acute buik, is exploratie gerechtvaardigd.Bij een hemodynamisch stabiele patiënt zonder peritonitis biedt beeldvorming echter waardevolle informatie bij het plannen van operatief of niet-operatief management. Meestal is pneumoperitoneum afwezig op röntgenfoto’s omdat ingeslikte lucht bij voorkeur door de gastrojejunostomie zou stromen in plaats van retrograde in het biliopancreatische lidmaat. Bij het bekijken van de literatuur is er bij slechts één patiënt pneumoperitoneum bij radiologische beoordeling gevonden. Bij alle andere patiënten lieten de röntgenfoto’s geen vrije lucht zien. Computertomografie (CT) -scan is de meest nauwkeurige test bij het diagnosticeren van perforatie van de uitgesloten maag of biliopancreatische ledemaat. De CT-scanbeelden tonen vrije peritoneale vloeistof, met een ontstekingsproces in het rechter bovenste kwadrant. Gewoonlijk zal er geen pneumoperitoneum of extravasatie van oraal contrast zijn. Bovendien zal de CT-scan helpen bij het identificeren van andere mogelijke oorzaken van de acute chirurgische buik bij een patiënt na RYGB, zoals interne hernia (Figuur 1).
Er zijn verschillende mechanismen voorgesteld om de pathofysiologie van een maagzweer te verklaren. in de uitgesloten maag en dunne darm. Helicobacter pylori is duidelijk betrokken bij de vorming van zweren in de maagbypass-populatie door de mucosale beschermende barrières te verzwakken. Slijmvliesletsel kan ook het gevolg zijn van de inname van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID’s) of overmatig alcoholgebruik. In de huidige gevallen droegen zowel H. Pylori als NSAID’s niet bij, maar in het tweede geval kan het gebruik van overmatig alcoholgebruik een factor zijn geweest bij de vorming van zweren. Bjorkman suggereerde een ander letselmechanisme. Hij stelde dat zuur dat in de uitgesloten maag wordt geproduceerd, niet door voedsel wordt geneutraliseerd, zoals gewoonlijk zou gebeuren in een normale anatomie. Bovendien kan een vertraging in de afgifte van pancreasbicarbonaat het mogelijk maken dat het slijmvlies gedurende langere tijd aan het maagzuur wordt blootgesteld. Tegelijkertijd kan galreflux ook het slijmvlies beschadigen, waardoor de effecten van het ongebufferde zuur worden versterkt.
De chirurgische behandeling van geperforeerde ulcera van de twaalfvingerige darm bestaat eerst uit een dringende behandeling en mogelijk een meer definitieve chirurgische benadering. De dringende behandeling is meestal het sluiten van het defect met een omentale patch, hetzij via een open of laparoscopische benadering. De laparoscopische benadering is veilig gebleken bij de behandeling van geperforeerde marginale ulcera bij RYGP-patiënten. Een cruciale vraag bij de behandeling van geperforeerde ulcera van de twaalfvingerige darm bij RYGB-patiënten is of een definitieve operatie, met volledige gastrectomie, geïndiceerd is. Resectie van de overbrugde maag zou leiden tot een afname van de zuurproductie door de antrale maagsecretie te elimineren. Het kan ook de vorming van gastro-maagfistels voorkomen en elimineert de moeilijke problemen om toegang te krijgen tot het maagresten, zoals in het geval van een bloedende maagzweer. Resectie van de uitgesloten maag is echter niet zonder gevolgen en verlengt de operatieduur. Korte termijn gevolgen zijn onder meer lekkage en bloeding van de duodenale stomp, en bacteriële overgroei in de biliopancreatische ledemaat en metabole stoornissen zoals vitamine B12-tekort kunnen op de lange termijn worden waargenomen. Vanwege de zeldzaamheid van deze complicatie en het daaruit voortvloeiende gebrek aan adequate gegevens, moet de beslissing om door te gaan met een definitieve chirurgische behandeling worden gebaseerd op de specifieke risico’s en voordelen voor elke patiënt. Bij patiënten met een hoog operatierisico, zoals geval 2, is langdurige PPI-therapie een redelijk alternatief.
5. Conclusie
Geperforeerde ulcera van de twaalfvingerige darm na RYGB zijn zeldzame gebeurtenissen en kunnen een diagnostische uitdaging vormen, aangezien ze bijna nooit tot de vorming van vrije lucht leiden. Zelfs als er geen laboratoriumafwijkingen zijn, moet een hoge verdenkingsindex worden gehandhaafd, aangezien de aanwezigheid van vrije vloeistof op een CT-scan mogelijk de enige radiologische bevinding is. Chirurgische verkenning blijft de steunpilaar van de diagnose en behandeling van acute buikpijn bij RYGB-patiënten. Patiënten met geperforeerde ulcera van de twaalfvingerige darm die in de noodsituatie worden behandeld met sluiting, kunnen baat hebben bij resectie van het maagresten om recidieven te voorkomen, maar zullen een langdurige PPI-therapie moeten blijven volgen.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen hebben.