CASUSRAPPORT
Een 36-jarige vrouw werd verwezen voor klinische evaluatie vanwege chronische hoest geassocieerd met milde hartkloppingen en terugkerende hoestgerelateerde syncope. De patiënt had een voorgeschiedenis van hoesten van 9 maanden, zonder eerdere luchtweginfectie of andere aandoeningen die de hoest zouden kunnen hebben veroorzaakt. Ondanks het stoppen met roken 2 maanden eerder, hield de hoest aan en leed de patiënt elke 2 à 3 weken aan hoestgerelateerde syncope.
De patiënt meldde aanvallen van niet-productieve hoest die zich elke dag 60 à 150 minuten verzamelden. Ze ontkende enige kortademigheid, symptomen van rhinitis, sinusitis of gastro-oesofageale refluxziekte. De hoest was haar belangrijkste symptoom dat haar kwaliteit van leven significant verminderde.
De patiënte vertoonde geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek; haar pols was regelmatig en haar body mass index was 23 kg · m2. Verschillende metingen lieten een neiging tot hypotensie zien met een bloeddruk van 90/60 mmHg, maar met normale bloeddrukwaarden tijdens orthostatische belasting.
Het ECG van de patiënt was normaal, maar tijdens hoestaanvallen werd een onregelmatige pols opgemerkt en ECG onthulde sinusritme met frequente unifocale PVC’s van de linker bundeltakblokachtige morfologie en inferieure as.
Herhaalde 24-uurs Holter-monitoring toonde een normaal sinusritme aan met 800-2.500 PVC’s, met verschillende koppelingsintervallen geclusterd slechts 1 tot 3 uur tijdens dagelijkse activiteit. PVC’s werden gelijktijdig met hoestaanvallen geregistreerd, zoals gerapporteerd door de patiënt en de notities van de gebeurteniskaart. Er werden geen aanhoudende of niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie of geleidingsafwijkingen opgemerkt. Er werden talloze tests uitgevoerd om PVC’s te induceren (inspanningstest, mentale stresstests, aanhoudende isometrische handgreepmanoeuvre, Valsalva-manoeuvre en carotissinusmassage), maar ze waren allemaal niet effectief. Korte periodes van PVC’s geassocieerd met hoestinductie werden alleen herhaaldelijk waargenomen na intraveneuze infusie van een lage dosis isoproteronol.
Standaard echocardiografie toonde milde mitralisklepprolaps met kleine mitralisregurgitatie aan. Diameters van hartkamers, wanddikte en contractiliteit waren normaal. De ejectiefractie was 69%. Er werden geen afwijkingen van de belangrijkste longslagaders waargenomen. Bovendien werden de bloedstroomsnelheden in beide ventriculaire uitstroomkanalen (linker en rechter ventrikel uitstroomkanaal (respectievelijk LVOT en RVOT)) geanalyseerd tijdens PVC’s door middel van gepulseerde Doppler-echocardiografie. Gemiddelde (van vier slagen) slagvolumes (SV’s) voor linker ventrikel en rechterventrikel werden berekend op basis van snelheidstijdintegraal (VTI) en LVOT- en RVOT-diameters. In vergelijking met sinusbeats verminderden PVC’s met een koppelingsinterval van 530 ms de VTI en SV’s gemeten in LVOT met ∼25% (van 30,1 tot 22,2 cm en van 68,3 tot 50,4 ml). In LVOT veranderden PVC’s VTI niet significant wanneer ze werden gepresenteerd met een lang koppelingsinterval (650 ms; fig. 1a⇓). In RVOT nam de gemiddelde piekstroomsnelheid (gemeten aan de hand van vier sequenties) tijdens PVC’s met een lang koppelingsinterval (650 ms) significant toe in vergelijking met sinusslag en post-PVC sinusslag (1,17 ± 0,053, 0,89 ± 0,067 en 0,89 ± 0,046 m · S − 1, respectievelijk; p < 0.001). Bovendien werden VTI (23,0 cm) en SV (65,1 ml) tijdens PVC verhoogd met -20% in vergelijking met metingen verkregen in sinusbeats (respectievelijk 18,0 cm en 50,9 ml; fig. 1b⇓). In RVOT resulteerden PVC’s met een korter koppelingsinterval (530 ms) in een niet-significante afname van VTI en SV in PVC’s en in post-PVC beat. Er werd geen omgekeerde stroming naar longaderen waargenomen tijdens PVC’s.
Pulsed Doppler-opnamen van bloedstroom in pulmonale en aortakleppen tijdens sinusritme en premature ventriculaire complexen (PVC’s) met een lang koppelingsinterval (650 ms). a) Stroomsnelheidspatroon, meting van snelheidstijdintegraal (VTI) en berekening van slagvolume (SV) van de aortaklep (linker ventrikel uitstroomkanaal (OT)). b) Stroomsnelheidspatroon van pulmonale klep (rechter ventrikel OT). PVC-geassocieerde augmentatie in VTI en SV is alleen zichtbaar in PVC’s in de rechter ventriculaire OT. S: sinus beat.
Gedurende 2 weken bewaking door een externe eventrecorder registreerde de patiënt episodes van ventriculaire bigeminie, die verband hielden met pre-syncope episodes en hoest. De daaropvolgende behandeling met verapamil, metoprolol en propafenon was niet effectief.
Vóór elektrofysiologische studie werd de patiënt verwezen voor longonderzoek om andere oorzaken van chronische hoest uit te sluiten. Spirometrie en thoraxradiogram waren normaal, en een bronchiale hyperreactiviteitstest (histamine-challenge) was negatief. De concentratie van totaal immunoglobuline E lag binnen het normale bereik en huidpriktesten met veel voorkomende ingeademde allergenen waren negatief. Er was < 1% van de eosinofielen in geïnduceerd sputum.Gastro-oesofageale refluxziekte werd uitgesloten door negatieve slokdarm 24-uurs pH-monitoring met een eventrecorder. Bij laryngologisch onderzoek, videolaryngoscopie en computertomografiescans van de neusbijholten werden geen andere afwijkingen gevonden, vooral met betrekking tot het hoestsyndroom van de bovenste luchtwegen.
Een toeval tussen PVC’s en hoestepisoden werd gedocumenteerd door een draagbare meerkanaals recorder ontwikkeld voor slaapademhalingsstoornissen (HypnoPTT; Tyco Healthcare, Gosport, VK). Plotselinge veranderingen in borstbewegingen en stroming door de neuscanule, overeenkomend met episodes van hoest, werden direct na bepaalde episodes van PVC waargenomen (fig. 2⇓).
Multichannel monitoringsysteem (HypnoPTT; Tyco Healthcare, Gosport, VK) toont plotselinge veranderingen in borstbewegingen (IMP) en luchtstroom door de neuscanule (FLW), waargenomen net na premature ventriculaire complex (PVC). SPO: bloedzuurstofverzadiging; EPIS: episodes van hoesten geassocieerd met PVC’s (ECG-tracering).
Ten slotte werd de patiënt verwezen voor invasief elektrofysiologisch onderzoek en radiofrequentie (RF) ablatie. Geprogrammeerde ventriculaire stimulatie was negatief. Vanwege een gebrek aan spontane PVC-activiteit werden pacemapping en activatiekartering uitgevoerd op basis van PVC’s geïnduceerd na isoproterenol-infusie. De vroegste ventriculaire endocardiale activeringstijd van de PVC’s (45 ms eerder dan die op oppervlakte-ECG) was gelokaliseerd in het posterieure gebied van de RVOT (fig. 3a⇓). Na de vijfde puls van RF-energie verdwenen PVC’s volledig en werden ze niet langer geïnduceerd door infusie van isoproterenol en post-ablatie-stimulatie (fig. 3b⇓).
a ) Activeringstoewijzing net voor succesvolle radiofrequentie (RF) -toepassing. Oppervlakte-ECG-leads I, aVF, V1 en V4, evenals intracardiale opnames van de ablatie-elektrode, worden weergegeven (ABL 1 2: bipolair signaal van de punt van de ablatie-elektrode; ABL 3 4: bipolair signaal van de proximale ablatie-elektrode; ABL UNI: unipolair signaal van ablatie-elektrode). Het begin van premature ventriculaire complexen (PVC’s) in ABL 12 en ABL UNI ging 45 ms vooraf aan het begin van PVC’s op oppervlakte-ECG, wat, samen met de morfologie van een unipolair elektrocardiogram, een geschikte plaats aangeeft voor de afgifte van RF-energie. De focus was gelokaliseerd in de postero-septale wand van het rechter ventrikel uitstroomkanaal, net onder de pulmonale klep. RF aan: begin van RF-ablatie. b) Twaalf-afleidingen ECG met sinusritme en linkerbundeltakachtige morfologie PVC’s met inferieure as. Afgifte van RF-energie op de doellocatie (RF aan) leidt tot de inductie van niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie (nsVT) van de QRS-morfologie die identiek is aan klinische PVC’s. Na 15 QRS-complexen vertraagt de snelheid van nsVT, en wordt gevolgd door volledige eliminatie van de aritmie.
De patiënt vertoonde onmiddellijke verbetering van symptomen na de procedure. Ze bleef vrij van PVC-gerelateerde symptomen, krampachtig hoesten en episodes van syncope gedurende een follow-up van 12 maanden. Een 24-uurs ECG Holter-opname, verkregen 4 weken en 6 maanden na RF-ablatie, toonde respectievelijk twee asymptomatische enkele PVC’s en geen PVC’s.