Samenvatting
Een negatieve urinezwangerschapstest op de afdeling spoedeisende hulp sluit traditioneel de diagnose zwangerschap uit. We rapporteren een zeldzaam geval van gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij een patiënt met een negatieve urinezwangerschapstest maar met een serum bèta-humaan choriongonadotrofine (β-hCG) van 10 mIE / ml. De patiënt ontwikkelde hemoperitoneum en vereiste laparoscopie door Obstetrie en Gynaecologie (OB / Gyn). Deze casus benadrukt de feilbaarheid van de urinezwangerschapstest bij het diagnosticeren van een vroege zwangerschap.
1. Inleiding
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap blijft een belangrijke doodsoorzaak bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de Verenigde Staten. Vrouwen met het hoogste risico zijn onder meer vrouwen jonger dan 25 jaar en van niet-blanke etniciteit. Op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) is de snelle identificatie van een zwangere vrouw met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap van cruciaal belang, omdat de plotselinge breuk van een eileider kan leiden tot hemorragische shock. Bovendien kan een vroege diagnose een niet-operatieve interventie en behoud van vruchtbaarheid mogelijk maken. De klassieke triade voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap van buikpijn, amenorroe en vaginale bloeding komt alleen voor bij ongeveer 50% van de vrouwen met deze aandoening.
2. Casuspresentatie
Een 35-jarige vrouw met een medische geschiedenis van bipolaire affectieve stoornis, angst, aambeien en misbruik van polysubstantie, werd bij de SEH ingediend met de belangrijkste klacht van rectaal ongemak. Ze had twee dagen diffuse buikpijn die uitstraalde naar de onderrug, dyspareunie, dyschezie en misselijkheid zonder braken. Ze ontkende plasklachten, vaginale afscheiding of bloeding. Haar laatste menstruatieperiode was vier weken daarvoor.
Haar lichamelijk onderzoek – inclusief bekken-, rectaal- en buikonderzoek – was onopvallend en haar vitale functies waren stabiel. Urineonderzoek, compleet bloedbeeld (CBC), basis metabool panel (BMP) en een vaginale natte voorbereiding waren allemaal binnen normale grenzen. Haar zwangerschapstest in urine was “zwak positief” en haar serum-β-hCG was 23 mIE / ml. Een echo van het bekken toonde geen bewijs van een zwangerschapszak en was verder onopvallend. Ze kreeg de diagnose vroege zwangerschap en obstipatie en werd doorverwezen voor seriële β- hCG-metingen en herhaalde beeldvorming van het bekken.
Drie dagen later keerde ze terug naar onze spoedafdeling met klachten van verergering van buikpijn, toenemende misselijkheid en dysurie. Ze ontkende vaginale bloedingen. Lichamelijk onderzoek bracht stabiele vitale functies, ernstige diffuse buikpijn aan het licht met bewaking, gevoelige cervicale bewegingen en bilaterale adnexale gevoeligheid zonder voelbare massa. Haar zwangerschapstest in urine was negatief, maar haar serum-β-hCG was 10 mIU / ml. Haar hemoglobine was drie dagen eerder gedaald van 13,2 g / dl tot 10,8 g / dl Figuur 1 toont de herhaalde echografiebeelden van het bekken, die een grote complexe vloeistofophoping in de bekkencul-de-sac laten zien, mogelijk een bloeding zonder bewijs van een intra-uteriene zwangerschap. de patiënte naar de operatiekamer voor laparoscopie, waar bij haar de diagnose hemoperitoneum en een gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap werd gesteld. Tijdens de operatie werd zwangerschapsweefsel geïdentificeerd. Haar postoperatieve herstel was onopvallend.
3. Discussie
Het diagnosticeren van een gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap met een negatieve urinezwangerschapstest is uitzonderlijk zeldzaam en er zijn slechts enkele gevallen gerapporteerd in de literatuur. De volgende lijst geeft een overzicht van gerapporteerde gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen met negatieve urinezwangerschapstests.
Bij een normale intra-uteriene zwangerschap scheiden trofoblasten β-hCG uit met bloedspiegels van 50-300 mIU / ml binnen twee weken na de bevruchting. De urinezwangerschapstest wordt over het algemeen positief wanneer het serum β-hCG groter is dan of gelijk is aan 25 mIE / ml. Bij een normale vroege intra-uteriene zwangerschap verdubbelt de β-hCG-spiegel ongeveer elke 48-72 uur tot ongeveer 60-90 dagen na de conceptie. Slechts 15% van de vrouwen met buitenbaarmoederlijke zwangerschappen zal serum-β-hCG-waarden hebben die stijgen op een manier die vergelijkbaar is met normale intra-uteriene zwangerschappen. Het meest waarschijnlijke mechanisme voor lage β-hCG-spiegels bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap is de degeneratie van trofoblasten die resulteren in stopzetting van de β-hCG-productie. Andere oorzaken kunnen een klein aantal aanwezige chorionvlokken zijn om β-hCG te produceren, abnormale β-hCG-synthese of een verbeterde β-hCG-klaring. Bij een vrouw met een afgebroken zwangerschap zullen haar β-hCG-waarden in 48 uur met ongeveer de helft afnemen en binnen enkele dagen tot nul dalen.
Artsen mogen de β-hCG-spiegel niet gebruiken om de noodzaak te bepalen voor een echografie als een zwangere vrouw symptomen heeft die kunnen wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.In één onderzoek werd bij ongeveer 25% van de zwangere vrouwen in de SE met buikpijn en / of vaginale bloeding gediagnosticeerd met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en een β-hCG van minder dan 1500 mIU / ml, wat het traditionele β-hCG-niveau was bij waarbij een intra-uteriene zwangerschap op echografie te zien is. In een retrospectieve studie van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen ontdekten de auteurs dat 25% van de patiënten een β-hCG-niveau had van minder dan 1000 mIU / ml, maar dat een echografie van het bekken verdacht was voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Onze casus illustreert de voortdurende klinische diagnostische uitdagingen die samenhangen met buitenbaarmoederlijke zwangerschap. In de juiste klinische setting is het van belang om deze potentieel levensbedreigende diagnose niet uit te sluiten met een negatieve urinezwangerschapstest.
Concurrerende belangen
De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende interesses.
Dankbetuigingen
De auteurs bedanken Megan Christopher voor redactionele ondersteuning.