Discussie
Het Lisfranc-gewrichtscomplex is samengesteld uit de articulaties tussen de voetwortel- en middenvoetsbeentjes. Transversale ligamenten sluiten zich aan bij de basis van alle middenvoetsbeentjes, met uitzondering van de articulatie tussen de eerste en tweede middenvoetsbeentjes.1, 2 Het Lisfranc-ligament omvat het mediale spijkerschrift en de basis van het tweede middenvoetsbeentje. De basis van het tweede middenvoetsbeentje ligt in een gat gecreëerd door de drie omringende spijkerschriftbeenderen. Deze keystone-opstelling geeft stabiliteit aan het gewricht ondanks de afwezigheid van een ligamenteuze verbinding tussen de eerste en tweede middenvoetsbeentjes. Er wordt weinig ondersteuning geboden aan het dorsale oppervlak van het tarsometatarsale gewricht.3, 4 Als gevolg van deze configuratie, wanneer de voet in extreme plantairflexie staat, is het tweede middenvoetsbeentje geneigd om dorsaal te ontwrichten als er een axiale belasting wordt uitgeoefend. Vanwege de hoeksteenconfiguratie van de basis van het tweede middenvoetsbeentje en de sterkte van het Lisfranc-ligament, wordt vaak een breuk aan de basis van het tweede middenvoetsbeentje waargenomen bij een Lisfranc-dislocatie.
Verwondingen aan de Lisfranc-regio zijn ongewoon en worden klassiek beschreven in de traumaliteratuur.2 Ze komen het meest voor als gevolg van een motorvoertuigongeval.4 Ze zijn zelden beschreven als gevolg van deelname aan sportactiviteiten. De jaarlijkse incidentie wordt geschat op 1 op 55.000 personen per jaar.5, 6 Het is belangrijk om deze verwondingen vroegtijdig te diagnosticeren en een passende behandeling te starten. De meest voorkomende complicatie op de lange termijn van een Lisfranc-gewrichtsblessure is chronische pijn secundair aan posttraumatische osteoartritis, vooral als de congruentie en stabiliteit van de Lisfranc-articulatie niet hersteld zijn. 2, 3, 5, 7-9
Lisfranc-gewrichtsblessures kunnen moeilijk te herkennen zijn en worden vaak verkeerd gediagnosticeerd tijdens het eerste onderzoek door een zorgverlener. 3, 10, 11 Zwelling van de middenvoet en het onvermogen van de patiënt om de aangedane voet te belasten, hetzij onmiddellijk na het letsel, hetzij wanneer op kantoor onderzocht, zijn misschien wel de enige aanwijzingen dat dit letsel is opgetreden.3 Het lichamelijk onderzoek moet zich richten op het opwekken van gevoeligheid over de tarsometatarsale articulaties. Bovendien moet spanning worden uitgeoefend op de tarsometatarsale articulaties door passieve supinatie en pronatie van de voorvoet. Deze test zou de enige fysieke onderzoeksmanoeuvre kunnen zijn die ongemak veroorzaakt bij subtiele verwondingen aan dit gebied. Het is belangrijk om de subtalaire beweging te elimineren door de achtervoet in een omgekeerde positie te houden voordat u deze test uitvoert, aangezien een opmerkelijke hoeveelheid supinatie en pronatie van de voet optreedt bij het subtalaire gewricht.
Voor patiënten die klagen over voetpijn na een klassiek verwondingsmechanisme en de bovenstaande bevindingen worden waargenomen bij lichamelijk onderzoek, een sterk vermoeden van een Lisfranc-fractuur-dislocatie zou de arts ertoe moeten aanzetten om verdere beeldvormende onderzoeken te verkrijgen. De arts moet ook blijven zoeken naar deze fractuur-dislocatie bij het interpreteren van röntgenfoto’s, aangezien geschat wordt dat 20% van de Lisfranc-gewrichtsblessures bij de eerste röntgenfoto wordt gemist.2, 4, 12 Deze onderzoeken moeten gewichtdragende anteroposterieure, laterale, en schuine röntgenfoto’s van de voet omdat niet-dragende beelden van de voet normaal kunnen zijn. 2, 3 Foster en Foster13 toonden aan dat de meest consistente radiografische bevinding bij Lisfranc-gewrichtsblessures het verlies van uitlijning van de mediale rand van het tweede middenvoetsbeentje was en de mediale rand van het middelste spijkerschrift. Als een Lisfranc-blessure wordt vermoed maar niet bevestigd door röntgenfoto’s, moet magnetische resonantiebeeldvorming of computertomografie van de voet worden overwogen.5
Zodra de diagnose is gesteld, zijn de optimale behandelingsaanpak en prognose onderhevig aan controverse. Hoewel er weinig consensus bestaat over de correlatie tussen de uitkomst op lange termijn en de mate van diastase tussen de eerste twee metatarsale hoofden, zijn de huidige managementopties gebaseerd op het concept dat meer bevredigende resultaten zullen voortvloeien uit een stabiele, anatomische reductie van de fractuur- dislocatie.2, 4, 12 De meeste onderzoekers hebben geconcludeerd dat er weinig plaats is voor niet-operatieve behandeling van Lisfranc-fractuur-dislocaties wanneer een diastase van 2 mm of meer wordt gevonden tussen de bases van de eerste en tweede middenvoetsbeentjes en mediale en middelste spijkerschrift, omdat het moeilijk is om anatomische reductie te behouden door gesloten reductie en immobilisatie alleen. 1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 bevelen chirurgische reductie aan voor alle atleten en actieve personen. Chirurgische reductie zo snel mogelijk na het letsel wordt aanbevolen door de meeste orthopedisch chirurgen. Trevino en Kodros12 bevelen chirurgische reductie aan binnen de eerste 24 uur na ernstige verwondingen.Een vertraging van 1 tot 2 weken kan echter passend zijn om resorptie van zwelling van zacht weefsel mogelijk te maken en lijkt de resultaten op de lange termijn niet te veranderen.5 Chirurgische correctie na 6 weken leidt over het algemeen tot slechte functionele resultaten.12
Gesloten of open reductie met interne fixatie van Kirschner-draad (K-draad) wordt van oudsher gebruikt voor de behandeling van deze verwondingen.14 Het gebruik van open reductie en interne fixatie met AO-schroeven (voldoet aan de internationale Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen-normen) is in toenemende mate toegenomen populair voor Lisfranc-fractuur-dislocaties.12 Na schroeffixatie bevelen de meeste orthopedisten immobilisatie en niet-dragende status aan gedurende 8 tot 12 weken. De schroeven kunnen na 12 weken worden verwijderd. Het dragen van volledige belasting is doorgaans niet toegestaan totdat alle hardware is verwijderd.