Samenvatting
Zwangerschap en lactatie-gerelateerde osteoporose (PLO) is een zeldzame vorm van osteoporose . Het resulteert in ernstige lage rugpijn in het laatste trimester van de zwangerschap en in de postpartumperiode, afname in lengte en breekbaarheid van breuken, vooral in de wervel. Het huidige casusrapport presenteert een 32-jarige patiënt met rug- en lage-rugpijn die begon in het laatste trimester van de zwangerschap en verergerde twee maanden na de bevalling en die werd gediagnosticeerd met zwangerschaps- en lactatiegerelateerde osteoporose na uitsluiting van andere oorzaken; de bevindingen worden besproken in het licht van de huidige literatuur. PLO is een zeldzame klinische aandoening die een aanzienlijke handicap veroorzaakt. PLO moet in gedachten worden gehouden bij de differentiële diagnose bij patiënten met lage rugpijn tijdens of na de zwangerschap. De patiënten moeten worden beoordeeld op de risicofactoren van PLO en er moet een geschikte therapie worden gestart.
1. Inleiding
PLO is een zeldzame aandoening die voorkomt bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven en het is een belangrijk type osteoporose dat een aanzienlijke morbiditeit veroorzaakt. De incidentie van PLO is 0,4 bij 100.000 vrouwen. Aangenomen wordt dat het aantal niet-gediagnosticeerde patiënten zelfs nog hoger is. Hoewel de etiologie ervan onduidelijk is, zijn de aanwezigheid van PLO bij eerstegraads familieleden, lage BMI, lichamelijke inactiviteit, slechte voeding, onvoldoende calciuminname en roken als risicofactoren vastgesteld. De patiënten vertonen ernstige lage-rugpijn in het laatste trimester van de zwangerschap of in de postpartumperiode of nemen de lengte af als gevolg van fragiliteitsfracturen in de wervel. Zwangerschap en lactatie-gerelateerde osteoporose wordt vaak verward met andere oorzaken van lage rugpijn tijdens de zwangerschap, en het is daarom belangrijk om hiermee rekening te houden bij de differentiële diagnose. Dit casusrapport presenteert een patiënte die lage rugpijn en wervelfracturen vertoonde in de postpartumperiode na haar eerste zwangerschap en die werd gediagnosticeerd met zwangerschaps- en lactatiegerelateerde osteoporose; de bevindingen worden besproken in het licht van de huidige literatuur.
2. Casuspresentatie
Een 32-jarige vrouwelijke patiënt werd doorverwezen naar onze kliniek vanwege rug- en lage-rugpijn die twee maanden postpartum optrad. De medische geschiedenis van de patiënt was niet opmerkelijk voor chronische ziekte, drugsgebruik, roken of alcoholgebruik. De patiënt meldde dat de pijn een maand vóór de bevalling begon en geleidelijk verergerde in de postpartumperiode. Ze merkte een afname van de lengte tijdens de zwangerschap doordat haar kleding losser zat. Bij het lichamelijk onderzoek was de patiënt mobiel met behulp van onderarmkrukken. Het bewegingsbereik in de thoracale en lumbale gewrichten was beperkt en pijnlijk, en er was gevoeligheid bij palpatie van spinale processen in het thoracolumbale gebied. Er was ook sprake van paravertebrale spierspasmen en de thoracale kyfose was minimaal verhoogd. Het pijnniveau was 9 op de VAS. Lumbosacrale radiografie en MRI toonden een verlies van hoogte in meerdere wervellichamen in verschillende mate en een biconcave verschijning in wervellichamen (figuren 1 en 2). Dubbele energie röntgenabsorptiometrie (DEXA) onthulde een lumbale -score van -3,2 en een femorale -score van -1,8. De lever- en nierfunctietests, de bezinkingssnelheid van erytrocyten, C-reactief proteïne, schildklierfunctietests, calcium, fosfor, alkalische fosfatase, parathyroïdhormoon, osteocalcine en β CTX-niveaus, en proteïne-elektroforese lieten normale bevindingen zien, en 25-OH vitamine D niveaus waren licht gedaald (21,3 ng / ml). De patiënt kreeg de diagnose PLO en er werd een passende behandeling gestart. De patiënt werd in de eerste plaats aangeraden de borstvoeding te staken en een uitgebalanceerd dieet aan te houden. De patiënt kreeg calcium (1200 mg / dag) en vitamine D-suppletie (800 IE / dag) en antiresorptieve therapie (alendronaat 70 mg / week). Voor pijnbestrijding werden analgetica en fysiotherapie met transcutane elektrische zenuwstimulatie, hot-pack applicatie, posturale en spierversterkende oefeningen en een thoracolumbaal korset aan de patiënt aanbevolen. Een significante vermindering van de pijnscores werd bereikt tijdens het bezoek na twee weken. De pijnscore was 3 in de VAS. De patiënt werd op follow-up geplaatst.
3. Discussie
De zwangerschaps- en lactatieperioden worden gekenmerkt door dynamische veranderingen die optreden in het botmetabolisme en musculoskeletale pijn veroorzaakt door biomechanische en hormonale factoren. De grondige kennis van de pathologische veranderingen die tijdens deze perioden optreden, is vooral belangrijk bij vroege diagnose en behandeling.
PLO is een zeldzame vorm van osteoporose die voornamelijk primipare vrouwen treft. Het klinische beeld kan gepaard gaan met ernstige en aanhoudende rug- en lage rugpijn in die mate dat de vrouwen moeite hebben om de baby vast te houden en lengtevermindering in verband met wervelfracturen. In de literatuur werd een geval van PLO gemeld dat aanhoudende fracturen in acht wervels vertoonde. Hoewel niet gespecificeerd als een diagnostisch criterium, is de uitsluiting van andere redenen voor osteoporose en progressief klinisch beloop nuttig bij het diagnostische proces. De medische geschiedenis van sommige patiënten die volgens de literatuur PLO hebben, was opmerkelijk vanwege secundaire oorzaken van osteoporose zoals oligomenorroe, onvruchtbaarheidstherapie met clomifeen, glutentermopathie en toediening van heparine. Het huidige geval had geen enkele aandoening die zou kunnen resulteren in secundaire osteoporose. De geïdentificeerde risicofactoren waren een lage BMI en onvoldoende calciuminname.
De radiologische beeldvorming bij dergelijke patiënten is nuttig bij het opsporen van osteoporose en fracturen. DEXA vertoont osteoporose. De botmineraaldichtheid (BMD) van de wervelkolom was bij deze patiënten lager dan de BMD van de femur. De BMD van de wervelkolom was in dit geval ook lager.
Het doel van de therapie is om nieuwe fracturen te voorkomen, de BMD te verhogen en de ontwikkeling van chronische pijn te voorkomen. In de meeste gevallen wordt aanbevolen de borstvoeding te staken. Deze aandoening wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor een volgende zwangerschap. Er is geen onderling overeengekomen mening of richtlijn voor de behandeling van deze aandoening. De behandelingsopties zijn beperkt tot die welke in de gemelde gevallen zijn toegepast. Deze opties omvatten calcium en vitamine D, bisfosfonaten, teriparatide en strontiumranelaat. In de literatuur zijn er meldingen van patiënten die een kyphoplastie hebben ondergaan voor wervelfracturen. De huidige casus werd toegediend met calcium- en vitamine D-suppletie, wekelijkse bisfosfonaten en pijntherapie. Studies hebben aangetoond dat bisfosfonaten een significante verbetering geven in klinische bevindingen en BMD-waarden bij patiënten met PLO. Bisfosfonaten, calcium en vitamine D-suppletie worden beschouwd als de eerste therapielijn bij de behandeling van PLO. Veiligheidsonderzoeken op lange termijn zijn echter gerechtvaardigd vanwege het feit dat prenatale bijwerkingen van bisfosfonaten niet bekend zijn bij premenopauzale vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en bij vrouwen die een latere zwangerschap plannen, en vanwege ophoping van het geneesmiddel in de botten.
PLO is een zeldzame klinische entiteit en er moet rekening mee worden gehouden bij de differentiële diagnose bij patiënten met lage rugpijn tijdens en na de zwangerschap. De fracturen die verband houden met PLO kunnen een negatieve invloed hebben op de relatie tussen de moeder en de baby vanwege beperkingen in dagelijkse activiteiten en de bijbehorende pijn, en deze aandoening is een belangrijke oorzaak van invaliditeit op de lange termijn. Vroegtijdige diagnose en behandeling van deze gevallen zijn bijzonder belangrijk bij het voorkomen van fracturen en het verhogen van de kwaliteit van leven van de patiënten.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen conflict is van belangen met betrekking tot de publicatie van dit document.