Equinus: Zijn verrassende rol bij voetpathologieën

Hoewel milder dan de door spasticiteit geïnduceerde gevallen van equinus, beperkte enkel dorsaalflexie in de niet-neurologische populatie wordt in toenemende mate erkend als een bron van overmatige belasting van de voet en een factor in de pathogenese van vele voetaandoeningen.

Door Nicholas V. DiMassa en Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus is in de hele literatuur uitgebreid onderzocht en kan worden omschreven als een onvermogen om het enkelgewricht voldoende dorsaal te buigen om normaal, pijnvrij lopen mogelijk te maken. Equinus van de voet is de meest voorkomende misvorming bij kinderen met spastische hersenverlamming en al in de jaren 1920 pleitte de Zweedse orthopedisch chirurg Nils Silfverskiöld voor het gebruik van een gastrocnemiusrecessie als een manier om patiënten met hersenverlamming te behandelen die leden aan een contractuur van de posterieure kuitspieren.1,2 Beoefenaars beginnen echter de nadruk te leggen op een vorm van equinus van zacht weefsel die optreedt als gevolg van een geïsoleerde contractuur van de gastrocnemius-spier bij de gezonde volwassen populatie.3-5

Hoewel milder dan de spastische neuro-geïnduceerde gevallen van equinus, wordt de gastrocnemiuscontractuur in de niet-neurologisch gestoorde populatie benadrukt als een bron van misvorming die zal leiden tot overmatige belasting van de hele voet. Aangenomen wordt dat het een primaire factor is bij de pathogenese van veel voorkomende pedaalaandoeningen, waaronder plantaire fasciitis, hallux valgus, metatarsalgie, achillespeesaandoening, vermoeidheid van de voorste strekspieren, zweren en een verscheidenheid aan andere pathologieën die dagelijks in klinieken worden gezien .3,5-7

De gerapporteerde prevalentie is verbazingwekkend. In een artikel uit 1995 in de Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA), verklaarde Hill dat 96,5% van de onderzochte patiënten in zijn kliniek de dorsaalflexie van het enkelgewricht had verminderd, waarvoor compensatie nodig was tijdens het lopen.8 Patel en DiGiovanni bevestigden die bevinding door elke patiënt te evalueren dat gepresenteerd met ofwel acute of chronische plantaire fasciitis. Ze onthulden dat 83% van de patiënten leed aan equinus, waarbij 57% werd gediagnosticeerd als een geïsoleerde gastrocnemiuscontractuur.9

Identificatie

Figuur 1. Als de patiënt in staat is om meer dorsaalflexie van de enkel te bereiken met de knie gebogen (boven) dan met de knie gestrekt (onder), is een geïsoleerde gastrocnemius contractuur waarschijnlijk. Als knieflexie de mate van enkeldorsaalflexie niet significant beïnvloedt, is een gastroc-soleus complex equinus waarschijnlijk.

Het oppervlakkige achterste crurale compartiment wordt gescheiden van het diepe posterieure compartiment door het diepe transversale compartiment. fasciaal septum van het been. De spieren van het oppervlakkige achterste compartiment zijn krachtige plantairflexoren van het enkelgewricht en omvatten de gastrocnemius-spier en de soleus-spier. Samen worden de gastrocnemius en soleus de triceps surae genoemd. De triceps surae komt voort uit drie afzonderlijke koppen en convergeert in de achillespees, die dient als de gecombineerde bevestiging van de gastrocnemius- en soleus-spieren aan het achterste deel van de calcaneus.

Kuitspierstrakheid is over het algemeen een erfelijke eigenschap die zich later in het leven manifesteert, maar ook kan worden veroorzaakt door zenuwletsel, diabetes en beroerte.10,11 Volgens Hill wijst de hoge incidentie van equinus op ‘verworven misvorming’ die verband houdt met leefstijlfactoren die de kuitspieren op een fysiologische nadeel.8 In 2002 schreven DiGiovanni en collega’s een onderzoek waaruit bleek dat 88% van de gezonde patiënten met voorvoet- of middenvoetpathologieën of beiden een strakke posterieure spiergroep vertoonden.5 Meer specifiek vonden zij, net als anderen, dat de meerderheid van de patiënten leed aan een geïsoleerde gastrocnemius equinus, in tegenstelling tot een gastroc-soleus complex equinus.3-6,9

Hoewel equinus wordt gedefinieerd als het onvermogen om het enkelgewricht voldoende dorsaal te buigen om al laag voor normale beweging, er is geen absolute consensus over de mate van dorsaalflexie die nodig is voor normaal pijnvrij lopen.5,10,13 In de literatuur wordt doorgaans erkend dat equinus aanwezig is wanneer minder dan 10 ° dorsaalflexie van het enkelgewricht kan worden bereikt.10, 13 Met behulp van de Silfverskiöld-test kan worden vastgesteld of de beklemming afkomstig is van het gastroc-soleuscomplex of strikt te wijten is aan een geïsoleerde contractuur van de gastrocnemius-spier.2,10

Om het onderzoek uit te voeren, moeten clinici de voet en enkel in een positie die het punt in de loopcyclus nabootst wanneer de meeste dorsaalflexie van de enkel vereist is. Dit kan worden gedaan met de patiënt in rugligging en de knie volledig gestrekt.De onderzoeker plaatst de voet in een subtalaire gewrichtsneutrale positie, waardoor supinatie of pronatie wordt geëlimineerd. Congruiteit moet zowel aan de mediale als de laterale zijde worden gevoeld wanneer de hoefkatrol zich in het midden van de talus bevindt. Om pronatie te voorkomen moet een dorsale flexie op de voet worden uitgeoefend, geconcentreerd op het mediale aspect, totdat maximale dorsaalflexie is bereikt. Om de mate van dorsaalflexie te meten, kan een goniometer of tractograaf worden gebruikt. De referentielijnen voor de meting moeten de doorsnede zijn van het onderste derde deel van het laterale aspect van het been en het plantaire oppervlak van een lijn die correleert met de vijfde straal.6 De test wordt vervolgens herhaald met de knie in een gebogen positie met dezelfde referentielijnen en techniek.

Als de patiënt in staat is om voldoende dorsaalflexie te bereiken (meestal ongeveer 10 °) wanneer de knie wordt gebogen, maar niet wanneer deze is gestrekt, wordt vastgesteld dat de equinus een geïsoleerde gastrocnemiuscontractuur is , waarschijnlijk als gevolg van een contractuur in de spierbuik of aponeurose.2,5,14 Als de patiënt echter niet in staat is om meer dorsaalflexie te bereiken met de knie gebogen dan met gestrekte, dan is de equinus een gastro- soleus complex equinus en is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan een botvervorming of contractuur in de achillespees zelf.10

Compensatie en gangveranderingen

Veel pathogene manifestaties van equinus treden op vanwege het drukcentrum disp scheuring die wordt gezien in zieke staten. Typisch kan het drukcentrum op de voet tijdens het lopen 6 cm anterieur van de enkel worden gemeten, maar bij equinus wordt het distaal en lateraal verschoven.15,16 De trekkracht van de achillespees kan het nieuwe distale en laterale drukcentrum en als gevolg daarvan blijft er een algehele pronatiekracht over.

Over het algemeen worden drie stadia van compensatie als gevolg van equinus klinisch erkend. Bij een niet-gecompenseerde equinus lijkt het alsof de patiënt op de tenen of bal van de voet loopt, waarbij de hiel lijkt te zweven van de grond.15,17 Dit is de meest ingrijpende manifestatie en is goed voor een zeer klein percentage van de gevallen. Hoewel het kan worden gezien bij iemand die lijdt aan een geïsoleerde gastrocnemius equinus, is het vaker een aanwijzing voor een door spastische cerebrale parese geïnduceerde equinus. Pathologieën die bij echte teenlopers worden verwacht, zijn onder meer submetatarsale tylomen en digitale contracturen vanwege de noodzaak van extensorsubstitutie.13 Over het algemeen wordt gastrocnemius-gerelateerde equinus gezien in zijn gedeeltelijk gecompenseerde of volledig gecompenseerde vormen, waardoor het moeilijker te identificeren is. .

Compensaties voor de beklemming in de kuit kunnen proximaal optreden en omvatten genu recurvatum, flexie van de heup en lumbale lordose.15,19,20 Vroege hiel-off wordt opgemerkt bij een gedeeltelijk gecompenseerde equinus en verschijnen als een ‘stuiterende gang’. Bij volledig gecompenseerde equinus zal de voet waarschijnlijk ernstig geprononeerd lijken met abnormale abductie en dorsaalflexie die nodig zijn om de hiel op de grond te laten rusten. Vaak kan hypermobiliteit van de middenvoet en de eerste straal worden opgemerkt als gevolg van onnatuurlijke dorsaalflexie bij de naviculocuneiforme en tarsometatarsale gewrichten. verzwakking van de trekkracht van de peroneus longus-spier leidt tot een onvermogen om het midtarsale gewricht te vergrendelen en wordt toegeschreven aan dergelijke oorzaken van hypermobiliteit van de mediale kolom.13,21 Van deze compensaties is aangetoond dat ze verband houden met een verscheidenheid aan voetpathologieën, waaronder neuropathische aandoeningen. ulcera, metatarsalgie, hallux abducto valgus en zelfs Charcot-neuroartropathie bij patiënten met diabetes.22

Behandeling

Behandeling van equinus moet gericht zijn op het vergroten van de dorsaalflexie van het enkelgewricht om een normaal gangmechanisme te vergemakkelijken. In de meeste gevallen zijn niet-pastische vormen van equinus beter te behandelen en gemakkelijker te corrigeren dan de spastische neuro-geïnduceerde vormen van equinus.13 onservatieve maatregelen kunnen worden toegepast, waaronder strekken, braces en orthesen.

De voordelen van handmatig strekken voor de gastrocnemius-spier zijn onderwerp van discussie geweest, maar studies hebben aangetoond dat gunstige resultaten mogelijk zijn wanneer strekken correct gedaan, zelfs voor korte perioden. Grady en Saxena ontdekten dat handmatig strekken gedurende zes maanden gedurende vijf minuten per dag de dorsaalflexie met gemiddeld 2,7 ° verhoogde .23,33 Evenzo konden Macklin en collega’s uitstekende resultaten behalen bij een groep hardlopers met contracturen van de equinus. Hun resultaten leidden tot een gemiddelde toename van de dorsaalflexie van het enkelgewricht van 5 ° naar 16 ° na een stretchprogramma van acht weken.24

Om effectief te strekken, wordt aanbevolen om dit te doen met de voet adduct om vergrendeling van de subtalaire en midtarsale gewrichten.25,26 Met de subtalaire en midtarsale gewrichten vergrendeld, worden distale compensatiemechanismen die voortkomen uit hypermobiliteit langs de eerste straal en een abnormaal dorsaal gebogen naviculocuneiform gewricht geminimaliseerd, zodat het rekken primair gericht is op de posterieure kuitmusculatuur. Recente onderzoeken hebben echter aangetoond dat een toename van de dorsaalflexie kan worden bereikt ongeacht of de voet gestrekt is in een geproneerde of gesupineerde positie.27-29 Naast rekken kan nachtspalken worden toegepast. Een onderzoek in JAPMA uit 2001 toonde gunstige resultaten aan in een reeks gevallen waarbij sprake was van een equinus-element, waarbij nachtelijke spalken en strekken werden gebruikt als combinatietherapie.30 Distale compensaties zoals pronatie bij het subtalaar gewricht en onjuiste ontgrendeling van het midtarsale gewricht leidt tot misvormingen van de pes planus, die in sommige gevallen effectief kunnen worden behandeld met voetorthesen.31,32 Een effectieve orthese gericht op het corrigeren van pes planus secundair aan equinus moet mediale longitudinale ondersteuning van de voetboog bieden en de flexibele aard van de misvorming. Een typische orthese zal een mediale wig bevatten en, het allerbelangrijkste, een hiellift wanneer equinus aanwezig is.32 Patiënten zullen zich aanzienlijk comfortabeler voelen in schoenen met een verhoogde hiel en zullen de meeste moeite hebben met blootsvoets lopen of in sandalen, slippers. of platte schoenen die geen extra verhoging bieden. Er moet voor worden gezorgd dat omstandigheden worden vermeden waarin de achtervoet onder de voorvoet kan zakken, zoals wandelen op het strand of in zand. Een enkel-voetorthese (AFO) biedt een optie voor de patiënt die lijdt aan een equinus met een element van een klapvoet. EVO’s verbeteren het lopen en verminderen het risico op vallen bij personen met paretische dorsiflexie-spieren, doordat ze speling bieden tijdens de zwaaifase van het lopen door de snelheid van plantairflexie te beperken.33

Wanneer conservatieve maatregelen de misvorming niet corrigeren, is er zijn een aantal chirurgische opties voor de behandeling van equinus. Het is belangrijk dat de geselecteerde chirurgische procedure is afgestemd op de specifieke misvorming. Nogmaals, het gebruik van de Silfverskiöld-test blijft de meest nauwkeurige manier om een globale gastroc-soleus equinus te onderscheiden van een geïsoleerde gastrocnemius equinus.2 Armstrong en collega’s, evenals Sgarlato et al, waren voorstanders van een tendo- Achilles-verlengingsprocedure.17,35 De procedure is het beste om een verkorte pees- of botafwijking aan te pakken die vaker voorkomt bij een gastroc-soleus equinus dan bij een geïsoleerde gastrocnemius equinus, maar er moet voor worden gezorgd dat complicaties, zoals overmatige verlenging, ruptuur, en krachtverlies.

Een gastrocnemius recessie is typisch voorbehouden aan patiënten met een geïsoleerde gastrocnemius contractuur. Studies suggereren dat de procedure eenvoudig en effectief is, en bijna alle complicaties aanpakt die verband houden met de tendo-Achilles-verlengingsprocedure.36,37 Het grootste risico verbonden aan gastrocnemius-recessie was letsel aan de nervus suralis, dat kan worden vermeden met zorgvuldige dissectie en incisieplanning . Maskill en zijn partners rapporteerden in een onderzoek uit 2010 dat 27 van de 29 patiënten tevreden waren met de resultaten van de procedure.38 Sammarco et al rapporteerden ook over de uitkomsten van een gastroc-soleus recessie, waarbij ze een statistisch significante toename van het enkelgewricht opmerkten. dorsaalflexie gemiddeld 18,3 ° in een groep van 40 patiënten. In de Sammarco-populatie meldden 38 van de 40 patiënten geen pijn op de incisieplaats, terwijl bij twee patiënten paresthesie werd gemeld die verband hield met het gebied van de surale zenuwverdeling.36

Conclusies

Zoals de medische literatuur blijft aantonen dat equinus aanwezig is in een meerderheid van de patiëntenpopulaties die lijden aan veelvoorkomende voetpathologieën, het is cruciaal voor beoefenaars om de invloed van equinus in biomechanische evaluaties te identificeren. Therapeutische benaderingen die behandeling voor secundaire equinus omvatten, zullen inherent succesvoller zijn dan behandeling die beperkt is tot alleen de aanwezige pathologie. Een nauwkeurige klinische beoordeling moet gebaseerd zijn op de hoeveelheid dorsaalflexie die bij het onderzoek aanwezig is. Conservatieve zorg moet altijd het hoofdbestanddeel zijn van vroege behandelplannen en moet strekken, spalken en orthesen omvatten. Als conservatieve zorg faalt, moeten gastrocnemius recessie of tendo-Achilles verlengingsprocedures worden
overwogen.

Nicholas V. DiMassa is een podotherapeutische geneeskundestudent en Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, is het hoofd van de afdeling of Podiatric Surgery en een universitair hoofddocent bij de afdeling Voet- en enkelchirurgie aan de Kent State University College of Podiatric Medicine in Independence, OH.