Meerdere op elkaar inwerkende factoren dragen bij aan gewelddadig gedrag.
Uit opiniepeilingen blijkt dat veel mensen denken dat psychische aandoeningen en geweld hand in hand gaan. Uit een nationaal onderzoek uit 2006 bleek bijvoorbeeld dat 60% van de Amerikanen dacht dat mensen met schizofrenie waarschijnlijk gewelddadig zouden optreden tegen iemand anders, terwijl 32% dacht dat mensen met een ernstige depressie dat waarschijnlijk zouden doen.
Onderzoek suggereert zelfs dat deze publieke perceptie niet de werkelijkheid weerspiegelt. De meeste mensen met psychiatrische stoornissen zijn niet gewelddadig. Hoewel een subgroep van mensen met psychiatrische stoornissen aanrandingen en geweldsmisdrijven pleegt, zijn de bevindingen niet consistent over de mate waarin psychische aandoeningen aan dit gedrag bijdragen en hoeveel middelenmisbruik en andere factoren dit doen.
Een voortdurend probleem in de wetenschap Uit de literatuur blijkt dat studies verschillende methoden hebben gebruikt om geweldscijfers te beoordelen – zowel bij mensen met een psychische aandoening als in controlegroepen die ter vergelijking zijn gebruikt. Sommige onderzoeken zijn gebaseerd op ‘zelfrapportage’ of de eigen herinnering van deelnemers aan de vraag of ze gewelddadig hebben gehandeld jegens anderen. Dergelijke onderzoeken kunnen om verschillende redenen het aantal gewelddadigheden onderschatten. Deelnemers vergeten misschien wat ze in het verleden hebben gedaan of schamen zich er misschien voor. of niet bereid zijn toe te geven aan gewelddadig gedrag. Andere onderzoeken hebben gegevens uit het strafrechtsysteem vergeleken, zoals het aantal arrestaties onder mensen met een psychische aandoening en mensen zonder. Maar deze onderzoeken, per definitie waarbij een subgroep van mensen betrokken is, kunnen ook een verkeerde voorstelling van zaken geven. Ten slotte hebben sommige onderzoeken geen controle uitgeoefend op de vele variabelen buiten middelenmisbruik die bijdragen aan gewelddadig gedrag (of een persoon geestelijk ziek is of niet), zoals armoede, familiegeschiedenis, persoonlijke tegenspoed of stress, enzovoort.
De MacArthur Violence Risk Assessment Study was een van de eerste om de ontwerpfouten van eerder onderzoek aan te pakken door drie informatiebronnen te gebruiken om de percentages te beoordelen van geweld. De onderzoekers hebben de deelnemers meerdere keren geïnterviewd om doorlopend zelfgerapporteerd geweld te beoordelen. Ze verifieerden de herinneringen van de deelnemers door contact op te nemen met familieleden, casemanagers of andere mensen die bekend waren met de deelnemers. Ten slotte controleerden de onderzoekers ook de arrestatie- en ziekenhuisopnames.
Uit het onderzoek bleek dat 31% van de mensen die zowel een stoornis met middelenmisbruik als een psychiatrische stoornis (een ‘dubbele diagnose’) pleegde ten minste één daad van geweld in een jaar, vergeleken met 18% van de mensen met alleen een psychiatrische stoornis. Dit bevestigde ander onderzoek dat middelenmisbruik een belangrijke bijdrage levert tot gewelddadig gedrag. Maar toen de onderzoekers verder gingen kijken en de geweldscijfers in een gebied in Pittsburgh vergeleken om te controleren op omgevingsfactoren en middelengebruik, vonden ze geen significant verschil in de geweldscijfers onder mensen met een psychische aandoening en andere mensen die in dezelfde buurt wonen. Met andere woorden, na correctie voor middelengebruik, kunnen de in het onderzoek gerapporteerde geweldscijfers een weerspiegeling zijn van factoren die een bepaalde n buurt in plaats van de symptomen van een psychiatrische stoornis.
Verschillende onderzoeken waarin grote aantallen mensen met psychiatrische stoornissen zijn vergeleken met leeftijdsgenoten in de algemene bevolking, hebben de literatuur uitgebreid door zorgvuldig te controleren op meerdere factoren die bijdragen aan geweld .
In twee van de best opgezette onderzoeken analyseerden onderzoekers van de Universiteit van Oxford gegevens van een Zweeds register van ziekenhuisopnames en strafrechtelijke veroordelingen. (In Zweden heeft elk individu een uniek persoonlijk identificatienummer waarmee de onderzoekers konden bepalen hoeveel mensen met een psychische aandoening waren veroordeeld voor misdaden en deze vervolgens konden vergelijken met een overeenkomende groep controles.) In afzonderlijke onderzoeken ontdekten de onderzoekers dat mensen met bipolaire stoornis of schizofrenie hadden meer kans – in bescheiden maar statistisch significante mate – om aanrandingen of andere geweldsmisdrijven te plegen in vergelijking met mensen in de algemene bevolking. De verschillen in geweldscijfers werden echter kleiner toen de onderzoekers patiënten met een bipolaire stoornis of schizofrenie vergeleken met hun onaangetaste broers en zussen. Dit suggereerde dat gedeelde genetische kwetsbaarheid of gemeenschappelijke elementen van de sociale omgeving, zoals armoede en vroege blootstelling aan geweld, op zijn minst gedeeltelijk verantwoordelijk waren voor gewelddadig gedrag. De geweldscijfers zijn echter dramatisch gestegen bij mensen met een dubbele diagnose (zie “De percentages geweld vergeleken”).
Samen met de MacArthur-studie hebben deze artikelen een complexer beeld geschetst van psychische aandoeningen en geweld .Ze suggereren dat geweld door mensen met een psychische aandoening – zoals agressie in de algemene bevolking – voortkomt uit meerdere overlappende factoren die op complexe manieren op elkaar inwerken. Deze omvatten familiegeschiedenis, persoonlijke stressfactoren (zoals echtscheiding of rouwverwerking) en sociaaleconomische factoren (zoals armoede en dakloosheid). Drugsmisbruik is vaak nauw verweven met deze stof, waardoor het moeilijk is om de invloed van andere, minder voor de hand liggende factoren uit elkaar te houden.
Vergelijkingspercentages geweld
Percentage mensen dat is veroordeeld voor ten minste één geweldsmisdrijf, 1973-2006
Bron: Fazel S, et al. Tijdschrift van de American Medical Association. 20 mei 2009.
Percentage mensen dat is veroordeeld voor ten minste één geweldsmisdrijf, 1973-2004
Bron: Fazel S, et al. Archives of General Psychiatry. September 2010.
Risico op geweld inschatten
Gewelddadige acties met veel publiciteit door mensen met een psychische aandoening hebben meer invloed dan de publieke perceptie. Artsen staan onder druk om hun patiënten te beoordelen op mogelijk gewelddadig handelen. Hoewel het mogelijk is om een algemene inschatting te maken van het relatieve risico, is het onmogelijk om een individuele, specifieke gewelddaad te voorspellen, aangezien dergelijke handelingen vaak voorkomen wanneer de dader zeer emotioneel is. Tijdens een klinische sessie kan dezelfde persoon bewaakt, minder emotioneel en zelfs bedachtzaam zijn, waardoor tekenen van gewelddadige bedoelingen worden gemaskeerd. En zelfs wanneer de patiënt expliciet de intentie uitspreekt om iemand anders kwaad te doen, wordt het relatieve risico van handelen volgens dat plan nog steeds significant beïnvloed door de volgende levensomstandigheden en klinische factoren.
Geschiedenis van geweld. Personen die in het verleden zijn gearresteerd of gewelddadig hebben gehandeld, hebben meer kans dan anderen om opnieuw gewelddadig te worden. Veel van het onderzoek suggereert dat deze factor misschien wel de grootste voorspeller is van toekomstig geweld. Wat deze onderzoeken echter niet kunnen onthullen, is of geweld in het verleden te wijten was aan een psychische aandoening of aan enkele van de andere factoren die hieronder worden onderzocht.
Middelengebruik. Patiënten met een dubbele diagnose hebben meer kans om gewelddadig te worden dan patiënten met alleen een psychiatrische stoornis, dus een uitgebreide beoordeling omvat naast vragen over de symptomen van een psychiatrische stoornis ook vragen over middelengebruik.
Een theorie is dat alcohol- en drugsmisbruik kan gewelddadig gedrag veroorzaken bij mensen met of zonder psychiatrische stoornissen, omdat deze stoffen tegelijkertijd het beoordelingsvermogen aantasten, het emotionele evenwicht van een persoon veranderen en cognitieve remmingen wegnemen. Bij mensen met psychiatrische stoornissen kan middelenmisbruik symptomen verergeren zoals paranoia, grootsheid of vijandigheid. Patiënten die drugs of alcohol misbruiken, zullen ook minder snel een behandeling voor een psychische aandoening volgen, en dat kan psychiatrische symptomen verergeren.
Een andere theorie is echter dat drugsmisbruik maskeert of verweven met andere risicofactoren voor geweld. Een onderzoek onder 1.410 patiënten met schizofrenie die deelnamen aan de Clinical Antipsychotic Trials of Int ervention Effectiveness (CATIE) studie, bijvoorbeeld, vond dat middelenmisbruik en -afhankelijkheid het risico op zelfgerapporteerd gewelddadig gedrag verviervoudigde. Maar toen de onderzoekers zich aanpasten voor andere factoren, zoals psychotische symptomen en gedragsstoornissen tijdens de kindertijd, was de impact van middelengebruik niet langer significant.
Persoonlijkheidsstoornissen. Borderline persoonlijkheidsstoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis, gedragsstoornis en andere persoonlijkheidsstoornissen manifesteren zich vaak in agressie of geweld. Wanneer een persoonlijkheidsstoornis optreedt in combinatie met een andere psychiatrische stoornis, kan de combinatie ook het risico op gewelddadig gedrag vergroten (zoals gesuggereerd door de CATIE-studie hierboven).
Aard van de symptomen. Patiënten met paranoïde waanvoorstellingen, hallucinaties op bevel en florerende psychotische gedachten hebben meer kans om gewelddadig te worden dan andere patiënten. Voor clinici is het belangrijk om de eigen perceptie van psychotische gedachten van de patiënt te begrijpen, omdat dit kan onthullen wanneer een patiënt zich genoodzaakt kan voelen om terug te vechten.
Leeftijd en geslacht. Jongeren hebben meer kans dan ouderen volwassenen om gewelddadig te handelen. Bovendien hebben mannen meer kans dan vrouwen om gewelddadig te handelen.
Sociale stress. Mensen die arm of dakloos zijn, of anderszins een lage sociaaleconomische status hebben, hebben meer kans dan anderen om gewelddadig.
Persoonlijke stress, crisis of verlies Werkloosheid, scheiding of scheiding in het afgelopen jaar verhoogt het risico van geweld voor een patiënt. Mensen die het afgelopen jaar het slachtoffer zijn geweest van geweldsmisdrijven, zullen ook eerder iemand aanvallen.
Vroegtijdige blootstelling. Het risico op geweld neemt toe bij blootstelling aan agressieve gezinsgevechten tijdens de kindertijd, lichamelijk misbruik door een ouder of het hebben van een ouder met een strafblad.
Geweld voorkomen
Het onderzoek suggereert dat een adequate behandeling van psychische aandoeningen en middelenmisbruik kan helpen om het aantal gewelddadigheden te verminderen. In één onderzoek analyseerden de CATIE-onderzoekers bijvoorbeeld de mate van geweld bij patiënten die eerder willekeurig waren toegewezen aan antipsychotische behandeling. (De eigen herinneringen van de patiënten werden dubbel gecontroleerd bij familieleden.) Uit dit onderzoek bleek dat de meeste patiënten met schizofrenie die antipsychotica gebruikten zoals voorgeschreven, minder snel gewelddadig waren dan degenen die dat niet deden. Een uitzondering op deze algemene trend deed zich voor bij deelnemers die dat wel deden. gediagnosticeerd met een gedragsstoornis tijdens de kindertijd. Geen enkele medicatie bleek beter te zijn dan de andere in het verminderen van geweld, maar deze studie sloot clozapine (Clozaril) uit.
Dit is belangrijk omdat zowel de CATIE-onderzoekers als andere onderzoekers bewijzen aanhalen dat clozapine effectiever lijkt dan andere psychotica bij het verminderen van agressief gedrag bij patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen. Een studie toonde bijvoorbeeld aan dat patiënten met de diagnose schizofrenie of een andere psychotische stoornis die werden behandeld met clozapine significant lagere arrestaties hadden dan degenen die andere drugs gebruikten De studie was niet bedoeld om te bepalen of dit te wijten was aan het medicijn zelf f of het feit dat behandeling met clozapine frequente follow-ups vereist die patiënten zouden kunnen aanmoedigen om het te blijven innemen zoals voorgeschreven.
Inderdaad, net als bij psychiatrische behandeling in het algemeen, is het onwaarschijnlijk dat medicamenteuze behandeling alleen het risico op geweld in mensen met een psychische aandoening. Interventies zouden idealiter langdurig moeten zijn en een reeks psychosociale benaderingen omvatten, waaronder cognitieve gedragstherapie, conflictbeheersing en behandeling van middelenmisbruik.
Natuurlijk kan dit soort ideale behandeling steeds moeilijker te bereiken zijn in de echte wereld, gezien de verlagingen van de vergoedingen voor geestelijke gezondheidszorg, steeds kortere ziekenhuisopnames, slechte ontslagplanning, gefragmenteerde zorg in de gemeenschap en gebrek aan opties voor patiënten met een dubbele diagnose. De richtlijnen van het Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) bijvoorbeeld, schetsten het type multimodale behandeling dat nodig is om de kans op volledig herstel te vergroten. De meeste patiënten met schizofrenie krijgen niet de soort zorg die in de PORT-aanbevelingen wordt beschreven. Oplossingen voor deze uitdagingen zullen niet komen van clinici, maar van beleidsmakers.
Siever LJ. “Neurobiology of Aggression and Violence”, American Journal of Psychiatry (april 2008): Vol. 165, nr. 4, pp. 429–42.
Voor meer referenties, zie www.health.harvard.edu/mentalextra.
Disclaimer:
Als service aan onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek met gearchiveerde inhoud. Let op de datum van de laatste recensie of update van alle artikelen. Geen enkele inhoud op deze site, ongeacht de datum, mag ooit worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of een andere gekwalificeerde arts.