Medicaid is een gezamenlijk federaal en staatsprogramma dat, samen met het Children’s Health Insurance Program (CHIP), gezondheidsdekking biedt aan meer dan 72,5 miljoen Amerikanen, waaronder kinderen, zwangere vrouwen, ouders en senioren , en personen met een handicap. Medicaid is de grootste bron van gezondheidsdekking in de Verenigde Staten.
Om deel te nemen aan Medicaid, vereist de federale wet dat staten bepaalde groepen individuen dekken. Gezinnen met een laag inkomen, gekwalificeerde zwangere vrouwen en kinderen, en personen die een aanvullend zekerheidsinkomen (SSI) ontvangen, zijn voorbeelden van verplichte in aanmerking komende groepen (PDF, 177.87 KB). Staten hebben aanvullende opties voor dekking en kunnen ervoor kiezen andere groepen te dekken, zoals personen die thuis- en gemeenschapsdiensten ontvangen en kinderen in pleeggezinnen die anders niet in aanmerking komen.
De Affordable Care Act van 2010 creëerde de mogelijkheid voor staten om Medicaid uit te breiden tot bijna alle Amerikanen met een laag inkomen onder de 65 jaar. De subsidiabiliteit voor kinderen werd uitgebreid tot ten minste 133% van het federale armoedeniveau (FPL ) in elke staat (de meeste staten dekken kinderen tot hogere inkomensniveaus), en staten kregen de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor volwassenen met een inkomen van 133% of minder van de FPL. De meeste staten hebben ervoor gekozen om de dekking uit te breiden naar volwassenen, en degenen die nog niet zijn uitgebreid, kunnen ervoor kiezen om dit op elk moment te doen. Kijk of uw staat de Medicaid-dekking heeft uitgebreid tot volwassenen met een laag inkomen.
Bepalen of u in aanmerking komt voor Medicaid
Financiële geschiktheid
De Affordable Care Act heeft een nieuwe methodologie vastgesteld voor het bepalen van het inkomen dat in aanmerking komt voor Medicaid, dat is gebaseerd op Modified Adjusted Gross Income (MAGI). MAGI wordt gebruikt om te bepalen of u in aanmerking komt voor Medicaid-, CHIP- en premiebelastingverminderingen en kostenbesparingen die beschikbaar zijn via de markt voor ziektekostenverzekeringen. Door gebruik te maken van één set regels voor het tellen van inkomsten en een enkele toepassing voor alle programma’s, maakte de Affordable Care Act het gemakkelijker voor mensen om zich aan te melden voor en zich in te schrijven voor het juiste programma.
MAGI is de basis voor het bepalen van het inkomen van Medicaid dat in aanmerking komt voor de meeste kinderen, zwangere vrouwen, ouders en volwassenen. De op MAGI gebaseerde methodologie houdt rekening met belastbaar inkomen en belastingaangifteverhoudingen om de financiële geschiktheid voor Medicaid te bepalen. MAGI verving het vroegere proces voor het berekenen van Medicaid-geschiktheid, dat was gebaseerd op de methodologieën van het programma Hulp aan gezinnen met afhankelijke kinderen, dat eindigde in 1996. De op MAGI gebaseerde methodologie staat geen inkomensongevallen toe die per staat of per in aanmerking komende groep verschillen en staat geen activa- of resourcetest toe.
Sommige individuen zijn vrijgesteld van de op MAGI gebaseerde regels voor het tellen van inkomen, inclusief diegenen wier geschiktheid is gebaseerd op blindheid, handicap of leeftijd (65 en ouder). De geschiktheid van Medicaid voor personen van 65 jaar en ouder of met blindheid of een handicap wordt over het algemeen bepaald met behulp van de inkomensmethodologieën van het SSI-programma dat wordt beheerd door de socialezekerheidsadministratie (sommige staten, bekend als 209 (b) -staten, gebruiken bepaalde meer beperkende geschiktheidscriteria dan SSI, maar passen nog steeds grotendeels SSI-methodologieën toe). Of u in aanmerking komt voor de Medicare Savings-programma’s, waarmee Medicaid Medicare-premies, eigen risico en / of co-assurantie-kosten betaalt voor begunstigden die in aanmerking komen voor beide programma’s (vaak aangeduid als dubbele subsidiabiliteit), wordt bepaald met behulp van SSI-methodologieën.
Bepaalde Medicaid-geschiktheidsgroepen vereisen geen bepaling van het inkomen door het Medicaid-bureau. Deze dekking kan gebaseerd zijn op inschrijving in een ander programma, zoals SSI of het behandelings- en preventieprogramma voor borst- en baarmoederhalskanker. Kinderen voor wie een adoptiebijstandsovereenkomst van kracht is onder titel IV-E van de Socialezekerheidswet komen automatisch in aanmerking. Jongvolwassenen die voldoen aan de vereisten om in aanmerking te komen als voormalig ontvanger van pleegzorg komen ook in aanmerking op elk inkomensniveau.
Niet-financiële geschiktheid
Om in aanmerking te komen voor Medicaid, moeten individuen ook voldoen aan bepaalde niet-financiële subsidiabiliteitscriteria. Medicaid-begunstigden moeten over het algemeen inwoners zijn van de staat waarin ze Medicaid ontvangen. Ze moeten ofwel staatsburgers van de Verenigde Staten zijn, ofwel bepaalde gekwalificeerde niet-staatsburgers, zoals wettige permanente inwoners. Bovendien zijn sommige in aanmerking komende groepen beperkt door leeftijd, of door zwangerschap of ouderschapsstatus.
Ingangsdatum van dekking
Zodra een persoon in aanmerking komt voor Medicaid, is de dekking van kracht ofwel op de datum van aanvraag of de eerste dag van de maand van aanvraag. Uitkeringen kunnen ook met terugwerkende kracht worden gedekt tot drie maanden voorafgaand aan de maand van aanvraag, als de persoon in die periode in aanmerking zou zijn gekomen als hij of zij zich had aangemeld. De dekking stopt doorgaans aan het einde van de maand waarin een persoon niet langer voldoet aan de vereisten om in aanmerking te komen.
Medisch behoeftig
Staten hebben de mogelijkheid om een “medisch behoeftig programma” op te zetten voor personen met aanzienlijke gezondheidsbehoeften wier inkomen te hoog is om anderszins in aanmerking te komen voor Medicaid onder andere in aanmerking komende groepen. Medisch behoeftige personen kunnen nog steeds in aanmerking komen door het bedrag van hun inkomen dat hoger is dan de medisch behoeftige inkomensnorm van een staat te ‘verlagen’. Individuen besteden lagere uitgaven door kosten te maken voor medische en genezende zorg waarvoor ze geen ziektekostenverzekering hebben. gemaakte kosten groter zijn dan het verschil tussen het inkomen van het individu en het medisch behoeftige inkomensniveau van de staat (het “bestedingsbedrag”), kan de persoon in aanmerking komen voor Medicaid. Het Medicaid-programma betaalt vervolgens de kosten van diensten die hoger zijn dan de uitgaven die het individu moest maken om in aanmerking te komen.
Naast staten met medisch behoeftige programma’s, moeten 209 (b) staten ook een besteding toestaan aan de inkomensgeschiktheidsniveaus in aanmerking komende groepen op basis van blindheid, handicap of leeftijd (65 en ouder), zelfs als de staat ook een medisch behoeftig programma heeft. Zesendertig staten en het District of Columbia gebruiken bestedingsprogramma’s, hetzij als medisch behoeftige programma’s, hetzij als 209 (b) staten.
Beroep
Staten moeten individuen de mogelijkheid bieden om een eerlijk horen over een weigering, een actie die is ondernomen door de overheidsinstantie waarvan hij of zij denkt dat deze onjuist was, of als de staat niet met redelijke snelheid heeft gehandeld. Staten hebben opties om hun beroepsprocedures te structureren. Beroep kan worden ingesteld door het Medicaid-bureau of gedelegeerd aan de Exchange of Exchange Appeals Entity (voor beroepen tegen weigering van geschiktheid voor personen wier inkomen wordt bepaald op basis van MAGI). Beroep kan ook worden gedelegeerd aan een andere overheidsinstantie, als een staat goedkeuring krijgt van CMS onder de Intergovernmental Cooperation Act van 1968.
CIB: Coördinatie tussen HHS Appeals Entity en Medicaid en CHIP-agentschappen – beoordelingsstaten (pdf, 149,92 KB)
Dit informatiebulletin bespreekt federale vereisten en biedt technische assistentie met betrekking tot de coördinatie van beroepen tussen betaalbaarheidsprogramma’s voor verzekeringen in staten die hebben gekozen voor de Federally-Facilitated Exchange (FFE) om te beoordelen of ze in aanmerking komen voor Medicaid en CHIP (“assessment states ”).
Bijlage 1: Staten die beslissingen van HHS Appeals Entity beschouwen als beoordelingen van geschiktheid (PDF, 65.19 KB), biedt drie scenario’s om de specifieke stappen te illustreren die beoordelingsstaten moeten nemen bij het ontvangen van een elektronische bestandsoverdracht van het Department of Health and Human Services (HHS) Appeals Entity als de staat ervoor heeft gekozen om beslissingen van de HHS Appeals Entity te behandelen als een beoordeling van Medicaid of CHIP eli gevel. Zie operationele stromen voor de scenario’s:
- Scenario 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scenario 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scenario 3 ( PDF, 178.31 KB)
Bijlage 2: Staten die beslissingen van HHS Appeals Entity beschouwen als bepalingen van geschiktheid (PDF, 50.44 KB) biedt drie scenario’s om de specifieke stappen te illustreren die beoordelingsstaten moeten nemen het ontvangen van een elektronische bestandsoverdracht van de HHS Appeals Entity als de staat ervoor heeft gekozen om beslissingen van de HHS Appeals Entity te accepteren als een definitieve vaststelling van Medicaid of CHIP in aanmerking te komen. Zie operationele stromen voor de scenario’s:
- Scenario 1 (PDF, 198,19 KB)
- Scenario 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scenario 3 ( PDF, 208.83 KB)
Verwante onderwerpen
Echtelijke verarming: beschermt de echtgenoot van een Medicaid-aanvrager of begunstigde die dekking nodig heeft voor langdurige diensten en ondersteuning (LTSS) , in een instelling, thuis of in een andere gemeenschapsomgeving, verarmd raken zodat de echtgenoot die LTSS nodig heeft, Medicaid-dekking kan krijgen voor dergelijke diensten.
Behandeling van trusts: wanneer een individu, zijn of haar echtgenoot, of iemand die namens het individu handelt, vestigt een trust met behulp van ten minste een deel van de fondsen van het individu, dat vertrouwen kan worden beschouwd als beschikbaar voor het individu om te bepalen of hij in aanmerking komt voor Medicaid.
Overdracht van activa voor minder dan de reële marktwaarde: Medicaid-begunstigden die LTSS nodig hebben, krijgen geen LTSS-dekking als ze activa hebben overgedragen voor minder dan de reële marktwaarde tijdens de periode van vijf jaar voorafgaand aan hun Medicaid-aanvraag. Deze regel is van toepassing wanneer personen (of hun echtgenoten) die LTSS nodig hebben in een instelling voor langdurige zorg of die thuis- en gemeenschapsgebaseerde ontheffingsdiensten willen ontvangen, activa hebben overgedragen, verkocht of geschonken voor minder dan ze waard zijn.
Herstel van nalatenschappen: Staatsprogramma’s van Medicaid moeten van de nalatenschap van een Medicaid-ingeschrevene de kosten vergoeden van bepaalde vergoedingen die namens de ingeschreven persoon worden betaald, met inbegrip van verpleging, diensten aan huis en gemeenschap, en aanverwante ziekenhuisdiensten en geneesmiddelen op recept.State Medicaid-programma’s kunnen vergoed worden voor andere Medicaid-voordelen, behalve voor Medicare-kostenverdelingsvoordelen die worden betaald namens begunstigden van het Medicare Savings-programma.
Aansprakelijkheid van derden: Aansprakelijkheid van derden verwijst naar derden die wettelijk verplicht zijn om betalen voor een deel of alle kosten van medische diensten die aan een Medicaid-begunstigde worden verleend. Voorbeelden zijn andere programma’s zoals Medicare of een andere ziektekostenverzekering die de persoon kan hebben die ten minste een deel van de kosten van de medische dienst dekt. Als een derde partij een dergelijke verplichting heeft, betaalt Medicaid alleen voor dat deel.
Ontheffingen en demonstraties: Staten kunnen bij CMS een aanvraag indienen voor ontheffingen om Medicaid te verstrekken aan bevolkingsgroepen die niet traditioneel onder het staatsplan vallen. Sommige staten hebben aanvullende alleen-staatsprogramma’s om medische hulp te bieden aan bepaalde mensen met een laag inkomen die niet in aanmerking komen voor Medicaid. Er zijn geen federale fondsen beschikbaar voor programma’s die alleen door de staat zijn bedoeld.