Overmatig gebruik door serieuze hardlopers kan leiden tot verschillende vormen van hielpijn, waaronder plantaire fasciitis, calcaneale apofysitis en achillespeesontsteking. Deze auteur bespreekt de classificatie en diagnose van hielpijn als gevolg van overbelastingsblessures en biedt een uitgebreid behandelplan.
Hielpijn bij hardlopers is een van de meest voorkomende blessures die je tegenkomt in de praktijk van de sportgeneeskunde. Er zijn veel oorzaken van hielpijn, maar de belangrijkste focus van dit artikel zal liggen op overbelastingsblessures. Enkele eerste overwegingen zijn biomechanische factoren, het hardloopniveau, trainingsfactoren, hardloopschoenen, frequentie en kilometerstand, terrein en conditie van de hardloper. Veel van de atleten die we in onze trainingen zien, nemen deel aan verschillende sporten en lopen mogelijk als onderdeel van hun conditionerings- of offseason-programma. Daarom zijn ze misschien niet gewend aan de eisen van hardlopen en aan het juiste schoeisel.
Bij het vaststellen van de geschiedenis van hielpijn zijn belangrijke factoren bij het opwerken van pijn het begin (plotseling of geleidelijk), of de pijn lokaal of diffuus is, pijnintensiteit, duur, verlichting, voorgeschiedenis en behandeling, veranderingen in training, schoenen en medische geschiedenis. Het is ook erg belangrijk om de hielpijn te lokaliseren naar plantair of posterieur om u te helpen bij uw beoordeling, diagnose en behandelplan.
Evalueer op functionele oorzaken zoals onvoldoende ondersteuning van de schoen, speeloppervlakken (die stress kunnen veroorzaken op verschillende spiergroepen), kinetische ketendisfunctie (spierzwakte, uitlijning, overmatige pronatie) en dwang voor hardlopen en training.
Het lichamelijk onderzoek omvat een beoordeling van systemen: vasculair, neurologisch, dermatologisch, musculoskeletaal, biomechanisch en gang.
Het verschil voor hielpijn moet omvatten: plantaire fasciitis, calcaneale apofysitis, achillespeesontsteking, stressfractuur, retrocalcaneale exostose, posterieure tendinitis, botcysten / tumoren, bursitis. Sluit systemische oorzaken uit, zoals reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, artritis psoriatica, het syndroom van Reiter, inflammatoire darmziekte, sarcoïdose, de ziekte van Paget, infectieuze oorzaken, gemetastaseerde ziekte, hyperthyreoïdie, jicht en sikkelcelanemie.
Hoe u overbelastingsletsels classificeert
Het is nuttig om overbelastingsletsels te classificeren op basis van de timing van pijn tot het begin van de activiteit. Hier is het systeem dat ik heb ontwikkeld:
Type 1: pijn na activiteit
Type 2: pijn tijdens activiteit, niet beperkende activiteit
Type 3: pijn tijdens activiteit, beperking van activiteit en prestatie
Type 4: chronische, aanhoudende pijn
Wat u moet weten over behandelingsbenaderingen
Er is een tweeledige benadering voor het behandelen van hielpijn. Men kan de symptomen van pijn en ontsteking behandelen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), cortisone-injecties, ijs- / contrastvloeistoffen, fysiotherapie-modaliteiten, aangepaste activiteit / crosstraining. Clinici kunnen de oorzaak van pijn (overmatig gebruik versus biomechanisch) ook behandelen met tape, schoenaanbeveling / -aanpassingen, het aanpakken van mogelijke trainings- en conditioneringsproblemen, strekken en versterken, en mogelijke aangepaste functionele orthesen.
Chirurgische behandelingsopties zijn vaak een laatste redmiddel nadat conservatieve en biomechanische maatregelen niet bevredigend zijn voor de hardloper.
Naar mijn ervaring, als je de symptomen en de oorzaak niet aanpakt, behandelplan zal niet zo effectief of succesvol zijn, vooral in de subacute tot chronische gevallen. Ik zal meestal niet naar orthesen springen voor hielpijn, tenzij de pijn chronisch is, biomechanisch van aard lijkt te zijn en de hardloper heeft gereageerd op weinig kleurstofbinding en het gebruik van het juiste type schoen (stabiliteit, bewegingscontrole of kussen).
Crosstraining is buitengewoon nuttig om de activiteit aan te passen, maar stelt hardlopers ook in staat hun cardiovasculaire conditie, spierkracht en flexibiliteit op peil te houden. Het opnemen van circuittraining voor het bovenlichaam, werk in het zwembad, fietsen en elliptische trainingen kan zeer nuttig zijn bij de terugkeer naar het activiteitenplan.
De eerste behandeling van hielpijn bestaat uit het volgende:
Rust . Hardlopen beperken en activiteit aanpassen met crosstraining is eigenlijk een beter plan.
Rekken. Patiënten mogen niet actief en agressief strekken als ze een acuut letsel hebben, omdat dit het letsel zelfs kan verergeren en het herstel kan belemmeren. Rekken is nuttig in de herstelfase nadat de genezing is begonnen. Een geleidelijk strekprogramma is nuttig, waarbij de patiënt ervoor zorgt dat pijn tijdens het strekken wordt voorkomen. Rekken gebeurt vaak te snel en te agressief na een acuut letsel, wat kan leiden tot verder letsel aan de spiervezels.
Pads en steunzolen. Opties zijn onder meer geprefabriceerde of op maat gemaakte orthesen.
Nachtspalken. Overweeg nachtelijke spalken, vooral in recalcitrante gevallen.
Steroïde therapie.Steroïden kunnen nuttig zijn als de pijn hoger is. Herhaal injecties twee of drie keer, afhankelijk van de respons op de eerste injectie.
Sleutels tot de vier fasen van de behandeling van hardloopblessures
Behandelingsfase 1: Acute fase. De focus in de eerste fase is om acute pijn en ontsteking te verminderen en de activiteit te verminderen om rebound-pijn te voorkomen. Patiënten moeten twee of drie keer per dag gedurende 20 minuten cryotherapie krijgen, en NSAID’s bij de maaltijd.
Behandelingsfase 2: revalidatiefase. In deze fase proberen we pijn en ontsteking verder te verminderen. Dit omvat vaak het gebruik van fysiotherapie-modaliteiten, het behouden / vergroten van de flexibiliteit van beschadigd weefsel en het rekken van posterieure spiergroepen.
Behandelfase 3: Functionele fase. De nadruk van de functionele fase ligt op het versterken van de intrinsieke spieren van de voet en het beschermen van het geblesseerde gebied tijdens functionele activiteit met tape, stabiliteitsschoenen en orthesen. Deze fase bereidt atleten ook voor op terugkeer naar activiteit.
Behandelingsfase 4: Terug naar activiteit. Deze fase is de belangrijkste en meest uitdagende van de vier fasen voor uw serieuze atleten en hardlopers. Gewoonlijk is er een geleidelijke systematische terugkeer naar ‘tolerantie’. De hardloper begint weer met lopen, gaat over naar een combinatie van wandelen en joggen, gaat over naar joggen en gaat verder met hardlopen en intervaltraining met de overgangen en timing op basis van minimale tot geen pijn of ongemak. Tijdens deze fase kan de crosstraining worden voortgezet als aanvullende training of training buiten de dag. Misschien wilt u preventieve strategieën starten, evenals orthesen en geschikte hardloop- en / of trailschoenen. Men kan functionele oefeningen voorschrijven voor zwakke spiergroepen. Het is het beste om de hardloper een individueel trainingsprogramma te geven met haalbare doelen op basis van de respons op uw behandelings- en herstelplan.
Relevante principes voor het diagnosticeren en aanpakken van veelvoorkomende oorzaken van hielpijn bij hardlopers
De meest voorkomende oorzaken van hielpijn bij hardlopers die ik zie, zijn plantaire fasciitis , Achillespeesontsteking, calcaneale apofysitis (jonge hardlopers), bursitis, stressfracturen en posterieure tibiale insertionele tendinitis. De anamnese en het lichamelijk onderzoek zullen u begeleiden bij uw diagnose en behandelplan. Er is echter veel overlap bij het behandelen van hielpijn voor de meest voorkomende oorzaken, namelijk het verminderen van pijn en ontsteking, het aanpakken van biomechanica en schoenen, het samenwerken met de atleet om trainingsfouten te verminderen en het aanpassen van de activiteit. De richtlijnen voor terugkeer naar activiteit zullen afhangen van de respons op uw behandeling, naleving van uw behandelings- en conditioneringsplan, evenals leeftijd, gewicht en motivatie om een paar factoren te noemen.
Plantaire fasciitis komt zeer vaak voor. klassiek met de post-statische dyskinesiecyclus en gevoeligheid bij palpatie van de mediale tubercule van de calcaneus nabij de oorsprong bij de mediale tuberculum van de calcaneus. Hallux-dorsaalflexie kan de pijn versterken (ankerliereffect). Vaak is er sprake van een spierstijfheid van kuit en / of fascia. Equinus van het enkelgewricht, dat hypermobiliteit en verhoogde trekkracht aan de fascia veroorzaakt, komt ook vaak voor. Elke beweging waarbij de fascia te veel wordt uitgerekt (planus / geprononeerde voetpositie) of een contractuur (cavus / gesupineerde voetpositie) kan plantaire fasciitis veroorzaken. Als de pijn diffuser is, is soms ook de posterieure tibiale tendinitis betrokken, maar de behandeling is vergelijkbaar omdat u de pronatiekrachten wilt verminderen.
Vaak komt voor bij jongens van 10 tot 12 jaar en meisjes van 8 tot 10 jaar, komt veel voor voor of tijdens een groeispurt en het starten van een nieuwe sport. De jongere zal klagen over pijn bij rennen en springen. Factoren die bijdragen aan deze aandoening zijn onder meer beklemming van de achillespees of plantaire fascia, overmatig gebruik, sporten met hoge impact, onjuist schoeisel en trainingsoppervlak. De ‘squeeze-test’, waarbij de hiel wordt samengedrukt met mediale en laterale compressie over de apofyse, zal pijn veroorzaken. Het plan is om het hardlopen te beperken en de jonge atleet te begeleiden bij cross-training tot de pijn afneemt. Daarna kan de atleet beginnen met een geleidelijk strekprogramma.
Achillespeesbenen komen het meest voor bij hardlopers bij het inbrengen van de achillespees of binnen 2 tot 6 cm van het inbrengen. De hielkap van de hardloopschoen kan ook de slijmbeurs irriteren en verergeren, aangezien evenals de peesmantel. Vaak heeft de loper een onbalans / strakheid in de spieren of een recente verandering in activiteit, training of hardloopschoenmodel. Het behandelplan is om hielliften toe te voegen, trainingsfouten te corrigeren, de atleet te laten beginnen met geleidelijk strekken programma (excentrisch en concentrisch strekken), geef schoenaanbevelingen en overweeg mogelijke functionele orthesen voor biomechanische oorzaken.
Calcaneale stressfracturen kunnen het gevolg zijn van vermoeidheid of insufficiëntiefracturen. het type dat we bij hardlopers zien, is te wijten aan vermoeidheid. Bilaterale incidentie is niet ongewoon.De hielpijn kan diffuus zijn bij het dragen en rust verlicht de pijn. Pijn neemt toe bij langdurige activiteit. Een positieve knijptest en pijn op de voetzool bij het onderzoek komen vaak voor. Meestal is er een geschiedenis van het recentelijk starten van een lopend programma.
Beeldvorming is belangrijk om vast te stellen of er sprake is van een stressfractuur, aangezien deze meestal pas twee of drie weken na het begin van de symptomen zichtbaar is op röntgenfoto’s. Een botscan of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zal een stressfractuur bevestigen. Als iemand een stressfractuur of stressreactie vermoedt, plaats de hardloper dan gewoonlijk in een wandelschoen en schrijf een crosstraining met een geleidelijke toename van de activiteit voor. Pak biomechanische factoren aan voordat de patiënt terugkeert naar een lopend programma.
Succes vinden met conservatieve behandelingen
Hardloop- en trailschoenen. Het is erg belangrijk voor de sportpodoloog die hardlopers behandelt om bekend te zijn met de verschillende klassen hardloopschoenen: stabiliteit, bewegingscontrole en neutraal, evenals recentere categorieën zoals minimalistische en maximalistische schoenen. Voorkeur en comfort zijn de leidende redenen waarom hardlopers hun merk en model schoen kiezen, dus de podotherapeut moet vaak binnen dat kader werken bij het voorschrijven van aangepaste orthesen en hardloopschoenen. Er moet een balans zijn tussen het beheersen van de biomechanische functie en het bieden van voldoende comfort en demping voor de hardloper.
Het is het beste om in uw praktijk een lijst met hardloopschoenen te hebben met merken en modellen in eenvoudige categorieën, en heeft betrekking op schoenen die orthetisch vriendelijk zijn. De juiste pasvorm van de schoen, sokken, steunzolen en terrein zijn allemaal belangrijke factoren. De meeste hardlopers met hielpijn zouden hun hardloopschoenen met de meeste gewichtdragende activiteit moeten dragen totdat ze genezen zijn.
Orthesen. We schrijven heel vaak orthesen voor voor de behandeling van hielpijn bij hardlopers met een biomechanische oorzaak van de chronische hielpijn. Het is belangrijk om te onthouden dat de meeste hardlopers een zachter, flexibeler apparaat willen. Hoewel dit apparaat hen niet zoveel biomechanische controle geeft als ze zouden willen, zou de combinatie van het apparaat met de schoen de optimale hoeveelheid controle, comfort en ondersteuning tijdens het hardlopen moeten bieden. Als de hardloper goed heeft gereageerd op low-dye-omsnoering, zal dit het succes van de orthese maximaliseren.
Men moet rekening houden met het volgende voor het vergroten van de controle en het verminderen van pronerende krachten: diepe hielkom, mediale hielschijf, breder plaat, dikkere plaat, cobra pad en mediale flens. Ik denk dat de belangrijkste zorg bij orthesen en hardloopschoenen is om ervoor te zorgen dat je de hardloper niet overmatig bestuurt met een stijf apparaat in een stabiele hardloopschoen.
Rekken. Rekken is een ander veelgebruikt recept voor hielpijn. Hier zijn slechts enkele nuttige richtlijnen als het gaat om strekken voor uw patiënten. Laat ze een geblesseerde pees niet strekken. Het strekken moet beginnen zodra de hielpijn afneemt en tijdens de revalidatiefase. Het zou geleidelijk moeten beginnen met een focus op zowel de plantaire fascia als de achillespeesgroepen. Evidence-based medicine toont een verdeling van 50-50 over de voordelen van strekken in het algemeen.1 Als het echter om hielpijn gaat, wordt aangenomen dat rekken nuttig is, vooral wanneer men het combineert met een opwarm- en afkoelperiode. .
Dr. Dutra is een fellow en voormalig voorzitter van de American Academy of Podiatric Sports Medicine. Hij is assistent-professor bij de afdeling toegepaste biomechanica aan de California School of Podiatric Medicine aan de Samuel Merritt University. Hij is verbonden aan Kaiser Permanente in Oakland, Californië, en is podotherapeutisch consulent voor intercollegiale atletiek aan de University of California in Berkeley.