Infecties van de pleurale ruimte / empyeem

Tabel 2.

	Simpele parapneumonische effusies	Gecompliceerde parapneumonische effusies	Empyeem
Uiterlijk	Helder of licht troebel	Meestal bewolkt	Pus
pH	≥7,20	< 7,20	Meestal niet gemeten
glucose	≥40 mg / dl (2,2 mmol / l)	< 40 mg / dL (2,2 mmol / L)	Meestal niet gemeten
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Meestal niet gemeten
Microbiologische positiviteit	Nee	~ 25%	~ 70%

Welke beeldvormende onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose pleurale infusie ectie?

X-thorax

Parapneumonische effusies zijn meestal detecteerbaar op thoraxfoto’s, vaak met bijbehorende consolidatie. Gecompliceerde parapneumonische effusies / empyeem worden vaak gelokaliseerd, soms met lucht-vloeistofniveaus. Gegeven een besmettelijke presentatie, suggereert de vondst van een nieuwe ingekapselde effusie in een niet-afhankelijke positie een pleurale infectie (Figuur 1).

Figuur 1.

Thoracale echografie

Pleurale echografie kan kleine hoeveelheden pleuravocht met grotere gevoeligheid detecteren dan röntgenfoto’s op de borst. Pleurale echografie vergemakkelijkt nauwkeurige lokalisatie van pleuravocht, wat vooral belangrijk is gezien het feit dat infectieuze effusies vaak worden gelokaliseerd. Recente richtlijnen van onder meer de British Thoracic Society Pleural Diseases-groep suggereren dat echografische begeleiding moet worden gebruikt bij het bemonsteren van pleuravocht. Dergelijke begeleiding verkleint het risico op orgaanperforatie en iatrogene pneumothorax en verbetert de snelheid van vochtherstel (Figuur 2).

Figuur 2.

De kenmerken van sonografisch pleuravocht geven verder de aard van de effusie informatie: echogeen pleuravocht is exsudatief en dicht echogeen vocht duidt op openhartige pus of intrapleurale bloeding (Figuur 3). Septaties worden geassocieerd met exsudaten en effusies met een lage pH van het pleuravocht, lage glucose en hoge LDH. Studies hebben een verband gesuggereerd tussen significante septaties die duidelijk zijn bij echografie en drainagesucces, hoewel gesepteerde effusies nog steeds goed kunnen wegvloeien (Figuur 4).

Figuur 3.

Figuur 4.

Thoracale computertomografie

Pleurale fase-contrastversterkte thoracale CT is nuttig bij patiënten met een dubbelzinnige röntgenfoto van de borstkas of een echografisch uiterlijk. De CT laat vaak zien dat vloeistof lenticulair van vorm is met compressie van het omliggende longparenchym en pleurale verdikking optreedt in 56-100 procent van de gevallen. Bovendien wordt vaak een verhoogde verzwakking gezien in het extrapleurale subcostale vet.

CT is nuttig om onderscheid te maken tussen een perifeer pulmonaal abces en een pleurale infectie. Het ‘gespleten pleura’-teken dat wordt aangetroffen bij pleurale infectie, beschrijft viscerale en pariëtale pleurale versterking rond geïnfecteerd pleuravocht dat niet aanwezig is in pulmonaal abces. In tegenstelling tot echografie is CT echter relatief ongevoelig voor het detecteren van pleurale septatie.

Praktijk point

Hoewel verschillende beeldvormende kenmerken van het pleuravocht een pleurale infectie kunnen suggereren, sluit de afwezigheid van dergelijke bevindingen infectie niet uit, en de meeste clinici zouden pleiten voor het uitvoeren van een diagnostische thoracentese op pleuravocht met een diepte van meer dan 1 cm.

Welke niet-invasieve pulmonale diagnostische onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van pleurale infectie?

Echografie op de borst is de diagnostische studie met de meeste gevoeligheid bij het identificeren van een pleurale effusie in samenhang met longontsteking.

Welke diagnostische procedures zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van pleurale infectie?

Thoracentese met pleurale vloeistofanalyse is de belangrijkste test bij het detecteren van pleurale ruimte-infectie.

Welke pathologie / cytologie / genetische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose pleurale infectie?

Pleurale vloeistofanalyse met vloeistofkweek en gramkleuring is de meest directe manier om een diagnose van pleurale infectie vast te stellen. infectie. Frank meervoud pus stelt ook de aanwezigheid van een infectie vast. Andere pleurale vloeistoftests, zoals een lage pH van de pleurale vloeistof, lage glucose en hoge LDH, leveren vermoedelijk bewijs van infectie op.

Als u besluit dat de patiënt een pleurale infectie heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Na de diagnose van een pleurale infectie moeten artsen zich richten op verschillende behandeldoelen;

• Starten van langdurige breedspectrum antibiotische therapie

• Snelle afvoer van pleuravocht

• Vroegtijdige chirurgische verwijzing, indien nodig

• Voedingsondersteuning

• Profylaxe tegen venotrombo-embolie

Antibioticatherapie

Patiënten dienen in eerste instantie te worden behandeld met empirische breedspectrumantibiotica, vooral gezien het feit dat kweektechnieken kan negatief zijn en het kan enkele dagen duren voordat een resultaat wordt verkregen. De duur van de antibioticabehandeling is niet het onderwerp geweest van formele gerandomiseerde onderzoeken, maar het is gebruikelijk om in totaal ten minste drie weken antibiotica te geven voor pleurale infectie.

De eerste therapie is meestal met intraveneuze antibiotica gedurende ongeveer één week, begeleid door klinische beloop en laboratoriumindices (bijv. aantal witte bloedcellen en C-reactief proteïne). Empirische antibioticatherapie moet worden bepaald door na te gaan of de infectie buiten de gemeenschap is verworven of verband houdt met de gezondheidszorg, de lokale prevalentie van bacteriën en hun resistentiepatroon.

Binnen de gemeenschap verworven pathogenen worden vaak gedekt door een bètalactam antibioticum in combinatie met de bèta-lactamaseremmer, zoals amoxicilline en clavulaanzuur of piperacilline-tazobactam. Metronidazol wordt vaak gegeven om de anaërobe dekking te vergroten. Gezondheidszorggerelateerde pleurale infectie wordt vaak geassocieerd met resistente bacteriën, waaronder gramnegatieve darmbacteriën en MRSA. Een redelijke antibioticumkeuze is een carbapenem in combinatie met vancomycine.

Gezien de uitstekende pleurale penetratie van de meeste intraveneuze en orale antibiotica, wordt intrapleurale toediening van antibiotica niet gebruikt.

Snelle pleurale vochtafvoer

Pleurale infectie (gecompliceerde parapneumonische effusies of empyeem) vereist snelle drainage van de buis om verhoogde morbiditeit te voorkomen. Niet-infectieuze eenvoudige parapneumonische effusies vereisen gewoonlijk geen drainage. Traditioneel werden thoraxslangen met grote diameter gebruikt om empyeem pus af te voeren, maar recent bewijs en klinische praktijk suggereren dat slangen met kleine diameter (< 15 F) een vergelijkbare werkzaamheid hebben, en dat zijn ze ook geassocieerd met minder pijn.

Borstbuizen moeten worden ingebracht met beeldgeleiding (meestal echografie) omdat geïnfecteerde pleurale ruimtes vaak worden gelokaliseerd. Alleen klinisch onderzoek voorspelt de locatie van het pleuravocht slecht en veroorzaakt in ongeveer 10 procent van de gevallen orgaanperforatie. Met echografie ingebrachte thoraxdrainages gaan gepaard met minder complicaties, met name iatrogene pneumothorax.

Een thoraxslangspoelregime (zoals 20 ml 0,9% natriumchloride-oplossing om de zes uur) wordt vaak gebruikt met een thoraxslang met kleine diameter. en thoracale afzuiging met behulp van een speciale thoracale afzuigeenheid moet worden overwogen.

Aanvullende intrapleurale medicatie

Recent onderzoek heeft de mogelijke rol van intrapleurale fibrinolytica onderzocht bij het verbeteren van de drainage van slecht oplossende pleurale infectie, vooral degenen die zwaar gesepteerd zijn. Kleine studies hadden gesuggereerd dat streptokinase, een bacterieel afgeleid fibrinolyticum, de afvoer van pleuravocht kan verbeteren wanneer het in de pleuraholte wordt ingebracht. Een grote gerandomiseerde studie, MIST-1 (multicenter intrapleurale sepsis-studie), toonde echter aan dat streptokinase de mortaliteit, de chirurgische noodzaak, het ziekenhuisverblijf, de longfunctie of de radiologische uitkomst niet verbeterde.

Ondanks deze eerste negatieve studie , de wetenschappelijke hypothese en ondersteunend bewijs uit diermodellen voor fibrinolytica werd als sterk ervaren. De daaropvolgende MIST-2-studie onderzocht een andere fibrinolytische (tPA-weefselplasminogeenactivator) in combinatie met recombinant humaan DNase (deoxyribonuclease) om de viscositeit van de vloeistof te verlagen. Deze combinatie van intrapleurale t-PA-DNase-therapie verbeterde de vochtafvoer en verminderde de frequentie van chirurgische verwijzing en de duur van het ziekenhuisverblijf. Behandeling met alleen DNase of t-PA was niet effectief.

Intrapleurale t-PA-DNase-therapie wordt nu in sommige centra gebruikt voor patiënten die niet reageren op de initiële therapie van intraveneuze antibiotica met thoraxdrainage en bij wie chirurgische therapie niet geschikt is of er een te verwachten vertraging is.

Een pilotstudie onderzocht het gebruik van irrigatie van de pleurale ruimte met fysiologische (0,9%) zoutoplossing om septaties af te breken. De PIT-studie bracht driemaal daags 250 ml 0,9% zoutoplossing in de pleuraholte via een thoraxdrain en liet deze vrij weglekken. Deze techniek bleek de afvoer van pleuravocht te verbeteren en chirurgische verwijzingen te verminderen. Toekomstige studies zijn nodig om deze vroege bemoedigende bevindingen te ondersteunen.

Vroegtijdige chirurgische verwijzing indien nodig

Dertig procent van de patiënten heeft aanhoudende sepsis en lost pleuravocht slecht op ondanks optimale medische behandeling. Deze patiënten moeten worden overwogen voor een vroeg chirurgisch advies. Er is geen bewijs met betrekking tot de timing of klinische criteria voor dergelijke verwijzingen, hoewel het onvermogen van de patiënt om klinisch en radiologisch te verbeteren na zeven dagen behandeling vaak wordt gebruikt. Omgekeerd zien patiënten die wat resterend pleuravocht hebben maar verder gezond zijn en verbeterde klinische en laboratoriumparameters hebben, normaal gesproken een geleidelijk verdwijnen van hun pleuravocht in de loop van de tijd.

Video-assisted thoracoscopische chirurgie (VATS) maakt decorticatie van pleuraal verdikking, septatiedeling en verwijdering van pleuravocht, waardoor de longen opnieuw kunnen expanderen. VATS wordt meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie met enkelvoudige longventilatie, hoewel sommige centra de voorkeur geven aan regionale anesthesie (epidurale of paravertebrale blokkades). Thoracotomie heeft iets hogere slagingspercentages dan VATS, hoewel het invasiever is en gepaard gaat met grotere morbiditeit en mortaliteit, vooral bij oudere patiënten.

Sommige patiënten die niet geschikt zijn voor algemene anesthesie kunnen in aanmerking komen voor een lokale anesthesieribresectie , waardoor chronische open chirurgische drainage en geleidelijke terugtrekking van thoraxslangen gedurende meerdere maanden mogelijk is. Deze strategie gaat gepaard met aanzienlijke risico’s, waaronder ademhalingsfalen (verergerd door chronische pneumothorax) en secundaire infectie.

Verschillende onderzoeken hebben de rol van primaire VATS versus drainage van de thoraxslang bij de eerste presentatie van een pleurale infectie onderzocht. Methodologische beperkingen betekenen dat definitief bewijs ontbreekt, hoewel er mogelijk een kortere opnameduur is in verband met primaire VATS.

Thoracoscopische drainage, onder bewuste sedatie en plaatselijke verdoving, is gebruikt voor patiënten die niet geschikt voor algehele anesthesie door zowel chirurgen als ademhalingsartsen in kleine studies.

Nutritionele ondersteuning

Gewichtsverlies en lage serumalbumine-concentratie, waarvan de laatste geassocieerd is met een slechtere uitkomst, komen vaak voor bij pleurale infectie. Hoewel specifieke voedingstherapie in deze setting niet aan formele onderzoeken is onderworpen, is voedingsondersteuning, waaronder nasogastrische voeding in geselecteerde gevallen, waarschijnlijk belangrijk bij het tegengaan van de katabole toestand die gepaard gaat met parapneumonische effusie.

Profylaxe tegen venotrombo-embolie

Gezien de sepsis en relatieve immobiliteit die gepaard gaan met pleurale infectie, moeten patiënten regelmatig tromboprofylaxe krijgen met heparine met laag molecuulgewicht, tenzij gecontra-indiceerd.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld ?

Verblijf in het ziekenhuis

De mediane duur van intramurale zorg is vijftien dagen, waarbij 20 procent van de gevallen een verblijf van langer dan een maand vereist.

Morbiditeit en mortaliteit

Pleurale infectie wordt in verband gebracht met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, aangezien ongeveer 20 procent van de patiënten overlijdt en ongeveer 15 procent van de patiënten een operatie nodig heeft om hun pleurale infectie te behandelen. Gezondheidszorggerelateerde infectie heeft slechtere resultaten dan door de gemeenschap verworven infectie. Toch zijn de langetermijnresultaten gunstig, op voorwaarde dat patiënten tot een jaar overleven. Radiografische pleurale afwijkingen hebben vaak vele maanden nodig om op te lossen, maar ze gaan meestal niet gepaard met symptomatische stoornissen. Ongeveer 10 procent van de patiënten ontwikkelt een variabele mate van pleurale verdikking, die meestal geen functionele betekenis heeft. De ontwikkeling van significante pleurale fibrose die voldoende is om activiteitsbeperking te veroorzaken, is zeldzaam.

Een prognostisch scoresysteem, de RAPID-score, werd geformuleerd en gevalideerd met respectievelijk de MIST1- en MIST 2-onderzoeken. Leeftijd, ureum, albumine, in het ziekenhuis opgelopen infectie en niet-purulentie voorspelden een slechte uitkomst. Patiënten werden gestratificeerd in een lage tot hoge risicoscore, met een hoge risicoscore geassocieerd met verhoogde mortaliteit.

Welke andere overwegingen zijn er bij patiënten met pleurale infectie?

Patiënten met een aangetaste long zoals bij ernstige longontsteking, longkanker of COPD, vereist algemene ondersteuning om ademhalingsproblemen te voorkomen.