Algemeen (inclusief bewijs van werkzaamheid)
Inotropen en vasopressoren
Inotropen en / of vasopressoren zijn essentieel bij de behandeling van cardiogene shock die myocardinfarct / ischemie compliceert en bij de behandeling van hemodynamische instabiliteit die optreedt tijdens coronaire interventies. Ze helpen patiënten die risico lopen op progressieve hemodynamische ineenstorting te stabiliseren of dienen als een levensondersteunende brug naar een meer definitieve therapie.
Verschillen tussen geneesmiddelen binnen de klasse
Inotropen
Inotropen versterken de contractiliteit van het hart en verschuiven de Frank-Starling-curve naar boven en naar links, zodat het slagwerk en het hartminuutvolume bij een bepaalde vuldruk worden verhoogd. Hoewel dit ten koste gaat van een verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik, brengt ernstige hypotensie de myocardperfusie duidelijk in gevaar. Dus de hemodynamische voordelen van inotropen en vasoconstrictoren wegen gewoonlijk zwaarder dan dit risico wanneer ze worden gebruikt als een overbrugging naar meer definitieve therapieën.
Veelgebruikte inotropen omvatten catecholaminerge middelen, zoals dopamine, dobutamine en de fosfodiësteraseremmers (bijv. Milrinon). ). Norepinephrine en adrenaline zijn catecholamines met inotrope eigenschappen, maar worden over het algemeen geclassificeerd als vasopressoren vanwege hun krachtige vasoconstrictieve effecten.
De selectie van middelen in het katheterisatielaboratorium wordt grotendeels bepaald door de mening van deskundigen, het patroon van hemodynamische compromissen, en de voorkeur van de arts. Bij cardiogene shock, complicerend acuut myocardinfarct, kunnen dopamine of dobutamine worden gebruikt als eerstelijnsmiddelen bij patiënten met matige hypotensie (systolische bloeddruk (SBP) 70 tot 100 mm Hg), terwijl norepinefrine gewoonlijk de voorkeurstherapie is voor patiënten met ernstige hypotensie (SBP < 70 mm Hg)
Het gebruik van combinaties van middelen in gematigde doses kan mogelijk effectiever zijn dan maximale doses van een individueel medicijn.
Catecholamines verhogen de myocardiale inotropie en chronotropie door zich te binden aan bèta-1-adrenerge receptoren en de adenylaatcyclase-activiteit in myocyten te verhogen. Verhoogde cAMP-vorming bevordert de intracellulaire calciuminflux via spanningsafhankelijke calciumkanalen.
Dit veroorzaakt verdere afgifte van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum en verhoogt de beschikbaarheid van cytosolisch calcium naar het actine-myosine-troponinesysteem, wat resulteert in een verhoogde cardiale contractiliteit . Fosfodiësteraseremmers verhogen ook cAMP, maar ze doen dit meer distaal in het pad door de afbraak ervan te remmen.
Vasopressoren
Het acute doel bij cardiogene shock is om te zorgen voor een adequaat coronair en centraal zenuwstelsel. perfusiedruk. Vasopressoren kunnen aanvankelijke hemodynamische ondersteuning bieden en de perfusie van deze vitale organen tijdelijk handhaven totdat meer definitieve therapieën, zoals revascularisatie of mechanische ondersteuning, kunnen worden ingesteld.
Toediening
Inotropen
Dopamine
Dopamine wordt toegediend via intraveneuze infusie. De dosis moet worden aangepast om het gewenste hemodynamische effect te bereiken. Tussenliggende doses worden meestal gebruikt voor de behandeling van hartfalen, terwijl hoge doses nodig zijn voor hypotensie. Doses mogen niet hoger zijn dan 20 tot 30 µg / kg / min.
Continue infusies moeten worden toegediend via centrale veneuze toegang om het risico op extravasatie te verminderen. In het geval van extravasatie van dopamine, moet subcutaan fentolamine worden geïnfiltreerd door het ischemische gebied.
Dobutamine
-
Dobutamine wordt over het algemeen gestart met 2 µg / kg / min. en getitreerd om het hartminuutvolume te optimaliseren (maximale dosis: 40 µg / kg / min)
-
De halfwaardetijd is ongeveer 2 minuten, en steady-state niveaus worden gewoonlijk binnen 10 minuten bereikt .
Fosfodiësteraseremmers
Intraveneus milrinon wordt gewoonlijk gestart met een bolus van 50 µg / kg, gevolgd door een continu infuus met een snelheid van 0,375 tot 0,75 ug / kg / min. Ernstige nierfunctiestoornis vereist een dosisverlaging.
Isoproterenol
De gebruikelijke startdosis is 2 µg / min IV-infusie en kan worden verhoogd tot 5 tot 10 µg / min, afhankelijk van het hart respons.
Vasopressoren
Norepinefrine
-
Typische doses IV norepinefrine zijn 5 tot 20 µg / min (bereik 0,5 tot 30 µg / min).
-
Continue infusies moeten worden toegediend via centrale veneuze toegang om het risico op extravasatie te verminderen.
Epinefrine
Voor de behandeling van shock kan een intraveneuze infusie van 2 tot 10 µg / min worden gegeven. Continue infusies moeten worden toegediend via centrale veneuze toegang om het risico op extravasatie te verkleinen.
Fenylefrine
Fenylefrine kan worden gegeven als een IV-bolusdosis van 100 µg. Als een continue infusie vereist is, wordt deze doorgaans gestart met 100 tot 180 µg / min en getitreerd op basis van de klinische respons.Naarmate de bloeddruk stabiliseert, kan de snelheid worden verlaagd tot 40 tot 60 µg / min.
De dosis in geval van hartstilstand is 1 mg IV-bolus (10 ml van 1: 10.000 oplossing) elke 3 minuten .
Farmacologische werking
Inotropen
Dopamine
-
Dopamine is een van nature voorkomende neurotransmitter en de voorloper van noradrenaline .
-
Dopamine werkt op verschillende receptoren, elk met verschillende affiniteiten voor het medicijn:
Bij lage doses (2 tot 5 µg / kg / min) stimulatie van dopaminerge receptoren leidt tot vasodilatatie in de nier-, mesenteriale, coronaire en cerebrale bedden. Bij deze dosis induceert dopamine een verhoogde natriurese, hoewel er geen definitief bewijs voor verbetering van de nierfunctie bestaat.
Bij tussenliggende doses (5 tot 10 µg / kg / min) verhoogt dopamine de contractiliteit en chronotropie van het hart. Dit gebeurt direct door bèta-1-receptoren te stimuleren en indirect door noradrenaline vrij te maken uit sympathische zenuwen.
Bij hoge doses (10 tot 20 µg / kg / min) domineert de alfa-receptor gemedieerde perifere vasoconstrictie.
-
Dopamine wordt gemetaboliseerd in de nieren, lever en plasma en wordt uitgescheiden in de urine.
Dobutamine
Dobutamine is een synthetische catecholamine die bèta-1- en bèta-2-adrenerge receptoren stimuleert, maar weinig effect heeft op alfa-receptoren. Het heeft een krachtige inotrope activiteit met slechts een bescheiden chronotroop effect.
Dobutamine verhoogt het slagvolume en het hartminuutvolume, en verlaagt de pulmonale capillaire wiggedruk en de systemische vasculaire weerstand. Het is daarom vooral nuttig voor patiënten met gedecompenseerd systolisch hartfalen en een laag hartminuutvolume, maar bij wie geen extreme hypotensie aanwezig is.
In aanwezigheid van ernstige hypotensie kan door bèta-2 geïnduceerde perifere vasodilatatie schadelijk zijn en de toevoeging van vasoconstrictoren, zoals dopamine of noradrenaline, kan nodig zijn om de bloeddruk te ondersteunen.
Fosfodiësteraseremmers
De hemodynamische werking van milrinon is het resultaat van een combinatie van inotrope en vaatverwijdende eigenschappen. Milrinon oefent een positieve inotrope werking uit door PDE-3 in cardiale myocyten te remmen. PDE-remming vermindert de afbraak van intracellulair cAMP, waardoor de calciumafgifte wordt verbeterd en de contractiliteit toeneemt. Milrinon verhoogt ook de cGMP in vasculaire gladde spieren, wat resulteert in perifere vasodilatatie. Het heeft de neiging de hartslag enigszins te verhogen.
Isoproterenol
-
Isoproterenol is een synthetisch sympathicomimetisch amine. Het heeft bijna exclusieve bèta-receptor-activiteit (voornamelijk bèta-1) met bijna geen alfa-receptor-effect. Dit resulteert in een positieve inotrope en chronotrope activiteit. Het heeft zwakke vaatverwijdende eigenschappen (bèta-effect), wat kan leiden tot een lichte daling van de bloeddruk.
-
De plasmahalfwaardetijd is 2 minuten.
Vasopressoren
Norepinephrine
Norepinefrine is een endogene catecholamine die vrijkomt door postganglionische adrenerge zenuwen. Het heeft een krachtige alfa-receptoractiviteit, wat leidt tot duidelijke perifere vasoconstrictie. Het heeft slechts een bescheiden bèta-1-activiteit en heeft daarom minder krachtige directe inotrope eigenschappen.
Epinefrine
Epinefrine is een endogene catecholamine die werkt op bèta-1, bèta-2 en alfa-receptoren. Bèta-adrenerge activiteit overheerst bij lage doses (< 0,01 µg / kg / min) epinefrine en resulteert in een verhoogd slagvolume, hartslag en hartminuutvolume. Bij hogere doses (> 0,2 µg / kg / min) is het een krachtige vasoconstrictor vanwege alfa-gemedieerde perifere vasoconstrictie.
Vanwege zijn inotrope, chronotrope en vasoconstrictieve effecten is adrenaline de vasopressor bij uitstek tijdens hartreanimatie. Het verhoogt de coronaire perfusiedruk, wat een belangrijke bepalende factor is voor het terugkeren van de spontane circulatie na een hartstilstand.
Fenylefrine
Fenylefrine is een synthetische alfa-adrenerge receptoragonist met vrijwel geen affiniteit voor bèta-receptoren. Daarom is het een krachtige vasoconstrictor zonder in wezen geen chronotrope of inotrope effecten. Fenylefrine wordt gemetaboliseerd in de lever en het maagdarmkanaal en heeft een werkingsduur van 20 minuten.
Het kan worden gebruikt om ernstige hypotensie te behandelen, maar voor het falende hart verzacht de ongewenste toename van de afterload en het zuurstofverbruik alle voordelen van bèta-1-stimulatie.
Indicaties en contra-indicaties
Inotropen
Dopamine
In het hartkatheterisatielaboratorium wordt dopamine geïndiceerd in de behandeling van cardiogene of vasodilatoire shock en bij patiënten met symptomatische bradycardie die niet reageren op atropine of pacing. Dopamine is gecontra-indiceerd bij patiënten met atriumfibrilleren en andere tachyaritmieën.
Fosfodiësteraseremmers
Milrinon is geïndiceerd voor de kortetermijnbehandeling van acuut systolisch hartfalen om het hartminuutvolume te verhogen en de ventriculaire vullingsdruk te verlagen. Het kan ook nuttig zijn in geselecteerde gevallen van hemodynamische compromissen die verband houden met een hartinfarct.
Isoproterenol
Isoproterenol is geïndiceerd voor resistente bradycardie die niet heeft gereageerd op atropine en dopamine.
Dobutamine
Dobutamine is geïndiceerd voor patiënten met een laag hartminuutvolume en ernstig hartfalen. Het heeft een beperkte bruikbaarheid bij acute ischemie omdat het myocardiaal zuurstofverbruik aanzienlijk verhoogt.
Vasopressoren
Norepinephrine
Noradrenaline is geïndiceerd voor de behandeling van cardiogene shock met ernstige hypotensie en shock die ongevoelig is voor andere sympathicomimetica. Het wordt echter voornamelijk gebruikt bij distributieve / septische shock.
Epinefrine
Het moet worden vermeden bij patiënten met myocardischemie bij wie de verhoogde hartslag en contractiliteit de zuurstofbehoefte van het myocard verder zouden verhogen .
Het wordt voornamelijk gebruikt bij cardiale noodsituaties, zoals shock, gevallen waarbij cardiale reanimatie nodig is of anafylactische reacties, vanwege zijn krachtige inotrope, chronotrope en vasoconstrictie-activiteit.
Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.
Fenylefrine
Fenylefrine wordt gebruikt voor de behandeling van hypotensie in het katheterisatielaboratorium (bijv. Voorbijgaande hypotensie door ischemie die verband houdt met het opblazen van een ballon). vasoconstrictief effect op het perifere arteriële vaatstelsel.
Bijwerkingen
Inotropen
Dopamine
-
Tot de belangrijkste bijwerkingen behoren provocatie van tachycardie en aritmieën, en myocardischemie.
-
Perifere weefselischemie en gangreen kunnen zich ontwikkelen bij zeer hoge doses en langdurige infusies.
Dobutamine
De belangrijkste bijwerkingen zijn een excessieve toename van de hartslag en ventriculaire aritmieën, die beide een verlaging van de dosis of stopzetting van de medicatie vereisen.
Fosfodiësteraseremmers
Bijwerkingen zijn onder meer ventriculaire aritmieën, hypotensie en een kleine incidentie van trombocytopenie (2%)
Isoproterenol
Isoproterenol kan aritmieën veroorzaken en de myocardiale zuurstofbehoefte aanzienlijk verhogen en kan ischemie verergeren of induceren.
Vasopressoren
Norepinephrine
-
Bijwerkingen zijn onder meer tachyaritmieën en neerslag van myocardischemie.
-
In de Bij extravasatie van norepinefrine dient subcutaan fentolamine te worden geïnfiltreerd door het ischemische gebied.
Epinefrine
Bijwerkingen zijn onder meer tachyaritmieën, ernstige hypertensie n en verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte. Hoge en langdurige doses kunnen directe cardiale toxiciteit veroorzaken door beschadiging van de arteriële wanden en stimulatie van myocytapoptose.
Fenylefrine
-
Het kan reflexbradycardie veroorzaken die kan worden geblokkeerd met atropine.
-
Het kan een overmatige hypertensieve reactie veroorzaken als het niet correct wordt gedoseerd.
Alternatieve benaderingen
Amrinon wordt nu niet vaak gebruikt vanwege dosisgerelateerde trombocytopenie.
Wat is het bewijs?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “Vergelijking van dopamine en norepinefrine bij de behandeling van shock ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. blz. 779-89. (Een eigentijdse multicenter RCT die dopamine versus noradrenaline onderzoekt als eerstelijns vasopressortherapie bij shockpatiënten, en die geen significant verschil laat zien in sterftecijfers maar meer bijwerkingen bij het gebruik van dopamine. Met name werd een verhoogd sterftecijfer waargenomen in de subgroep van patiënten met cardiogene shock behandeld met dopamine.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. “Vasopressoren voor hypotensieve shock” Cochrane Database Syst Rev. 2011 11 mei, pp. CD003709 (Meta- analyses van RCT’s waarbij verschillende vasopressorregimes voor hypotensieve shock werden vergeleken. De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs is dat een van de zes onderzochte vasopressoren duidelijk superieur is aan de andere.)
Overgaard, CB, Dzavik, V “Inotropen en vasopressoren: overzicht van fysiologie en klinisch gebruik bij hart- en vaatziekten”. Circulatie. vol. 118. 2008. pp. 1047-56. (Een gezaghebbende review die de werkingsmechanismen van gewone inotropen en vasopressoren onderzocht, en het hedendaagse bewijs voor hun gebruik bij belangrijke hartaandoeningen.)