Jeukende netelroos en ijsblokjes: koude urticaria bij kinderen

Koud-geïnduceerde urticaria, of koude urticaria (CU), is een zeldzame maar mogelijk fatale aandoening die wordt veroorzaakt door blootstelling aan koude door lokaal contact met koude voorwerpen, onderdompeling van lichaamsdelen in koud water of ijs, of algemene blootstelling van het lichaam aan koude wind of omgevingen zoals zwembaden. Hoewel de incidentie van CU wordt geschat op 0,05 procent, kan 1 prevalentie variëren met het klimaat, met een frequentie van 5,2 procent in tropische gebieden, en een hoger percentage van 33,8 procent gerapporteerd in koudere gebieden. 2 CU wordt ook vaker gezien in meisjes, met een verhouding tussen vrouwen en mannen van twee op één.2

De gemiddelde leeftijd bij de diagnose is 18 jaar, maar er zijn ook gevallen van CU beschreven bij zuigelingen.3 Een recent onderzoek onder evaluatie van 30 CU-kinderen jonger dan 18 vonden de gemiddelde aanvangsleeftijd zeven jaar, zonder scheefheid naar de adolescentie. Deze waarneming geeft aan dat CU eerder in het leven kan optreden dan eerder werd gedacht, en verhoogt de mogelijkheid dat het een onder-erkende aandoening is onder de pediatrische populatie. 4

ETIOLOGIE EN PRESENTATIE
CU kan worden ingedeeld in familiale en verworven vormen. De familiale vorm is een zeldzame autosomaal dominante kenmerkstoornis die is geassocieerd met mutaties in chromosoom 1q44.5 Verworven gevallen van CU kunnen worden onderverdeeld in primaire of idiopathische en secundaire oorzaken. Idiopathische CU is goed voor meer dan 90 procent van de gevallen, terwijl secundaire CU meestal het gevolg is van cryoglobulinemie.4 Er zijn meldingen van secundaire CU geassocieerd met bijensteken, infectieuze mononucleosis, mazelen, HIV, borreliose, syfilis, vasculitis, hypothyreoïdie en bepaalde medicijnen bestaan , maar er is geen definitief oorzakelijk verband gedefinieerd.6

Momenteel blijft de etiologie van CU onduidelijk. Histamine lijkt de belangrijkste bemiddelaar te zijn, maar andere pro-inflammatoire factoren zoals leukotriënen, prostaglandinen, proteïnasen en kininen die vrijkomen tijdens de reactie, kunnen ook een belangrijke rol spelen.7 De betrokkenheid van deze verschillende mediatoren suggereert een multifactorieel en pathofysiologisch complex. mechanisme voor de ontwikkeling van CU.

Klinisch vertonen patiënten met CU doorgaans erytheem, pruritus, oedeem en vorming van de huid in de gebieden van de huid die aan kou worden blootgesteld.7 De huiduitslag kan papulair lijken of zich presenteren als gelokaliseerd koudeafhankelijk dermatografie en worden vaak geassocieerd met een branderig gevoel.6 Hoewel laesies meestal gelokaliseerd zijn op plaatsen waar met kou in aanraking komt, zoals de handen of het gezicht, kan een grotere blootstelling aan koude door wind of zwemmen in koud water leiden tot systemische symptomen zoals hoofdpijn, koorts, koude rillingen , gewrichtspijn, tachycardie en diarree.

Bij systemische CU lijkt de uitslag vaak maculopapulair, en soms is betrokkenheid van de orale slijmvliezen te zien.7

Anafylaxie. Een ernstige en mogelijk fatale manifestatie van urticaria waarvan artsen zich bewust moeten zijn, is anafylaxie. Merk op dat uit één studie bleek dat van 30 kinderen met CU, een derde anafylactische reacties vertoonde.4 Volgens de onderzoekers zijn de drie belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van systemische reacties op kou het oppervlak van de blootgestelde huid, de temperatuur van blootstelling en de duur van de blootstelling.4 Het is belangrijk op te merken dat in ernstige gevallen hypotensie, shock, cardiovasculaire collaps en overlijden kunnen optreden.

Omdat aquatische activiteit wordt gerapporteerd als de meest voorkomende oorzaak van anafylactische symptomen, lopen kinderen met CU een verhoogd risico op verdrinking. Siebenhaar et al. merkte ook op dat patiënten met een voorgeschiedenis van orofarynxoedeem een hoger risico liepen op het ontwikkelen van shock-achtige reacties door aquatische activiteit en dat verstikking veroorzaakt door pharynx angio-oedeem zelfs kan optreden na consumptie van koud voedsel en dranken.1

In algemeen treden symptomen van CU onmiddellijk op binnen twee tot vijf minuten na blootstelling en verdwijnen vervolgens binnen ongeveer één tot twee uur; vertraagde urticaria is echter een zeldzaam type CU dat zich drie tot 24 uur na blootstelling aan koude kan ontwikkelen en tot 24 uur aanhoudt.7 Onder de algemene bevolking kunnen patiënten chronische, terugkerende symptomen ervaren na blootstelling aan koude, van een paar maanden tot meer dan 20 jaar na de eerste presentatie, 3 hoewel verbetering van de symptomen wordt waargenomen bij ongeveer 50 procent van de patiënten binnen vijf jaar.1 Bij kinderen onder de 18 jaar is de gemiddelde ziekteduur 4,1 jaar.4

DIAGNOSE
De diagnose kan worden bevestigd door een koudestimulatietest uit te voeren; de meest gebruikelijke methode is de “ijsblokjestest”. Voor deze test wordt een ijsblokje op het handpalmaspect van de onderarm van de patiënt geplaatst (Fig. 1) gedurende een niet-gestandaardiseerde tijdsperiode, doorgaans ongeveer vijf minuten. Nadat het ijsblokje is verwijderd en de huid opnieuw is opgewarmd, ontwikkelt van erytheem en pruritis binnen twee tot vier minuten (Fig. 2) en de vorming van een bijenkorf of kwast binnen 10 minuten (Fig. 3) duiden op een positieve test.8 Volgens een recente studie van de ijsblokjestest die is uitgevoerd op 24 kinderen, bleek de optimale tijd voor het aanbrengen van ijsblokjes die nodig is voor een nauwkeurige diagnose van CU zonder vals-positieve resultaten drie tot vijf minuten te zijn.9 Studies hebben aangetoond dat er bestaat een omgekeerde correlatie tussen de klinische ernst van de symptomen en de tijd die nodig is voor een verkoudheidsstimulus om de vorming van een kwaddarm te induceren, waarbij de ontwikkeling van hypotensieve episodes vaker wordt waargenomen bij patiënten die een positief testresultaat ontwikkelen in minder dan drie minuten.3

Hoewel de ijsblokjestest de meest gebruikelijke diagnostische test is die in de meeste klinieken wordt uitgevoerd, kan tot 20 procent van de patiënten met CU een negatief testresultaat hebben.4 Patiënten met een negatieve ijsblokjestest kunnen een positieve reactie krijgen als getest voor langere tijd (15-20 minuten), of als ze worden blootgesteld aan koude via andere methoden. Twee alternatieve koudestimulatietests omvatten de onderdompelingstest, waarbij de hand van de patiënt gedurende vier minuten in ijswater wordt geplaatst, en de test in de koude kamer, waarbij de patiënt 10-30 minuten in een koude kamer wordt geplaatst.6 Net als de ijsblokjestest is geen van deze twee alternatieve tests gestandaardiseerd.

Meer recentelijk is in Duitsland een gestandaardiseerd instrument ontwikkeld voor het uitvoeren van koude provocatietests. Dit elektronische apparaat genaamd de TempTest® stelt de huid bloot aan gedefinieerde temperaturen, waardoor een nauwkeurige temperatuurdrempel en de tijd tot reactiviteit kunnen worden beoordeeld.1 Hoewel dit hulpmiddel het extra voordeel heeft dat patiënten hun temperatuurdrempel kunnen herkennen en dus hopelijk de blootstelling aan koude in hun dagelijkse leven beter kunnen beheersen, is het misschien niet zo economisch of gemakkelijk uit te voeren. Het is belangrijk voor zorgverleners om te erkennen dat niet alle vormen van CU zullen reageren op deze koude-provocatiemethoden. Bovendien moeten clinici zeer voorzichtig zijn n het uitvoeren van elk type koudestimulatietest omdat systemische reacties kunnen worden opgewekt bij gevoelige patiënten.

Hoewel zelden diagnostisch, helpen laboratoriumevaluaties om elke etiologie voor secundaire CU uit te sluiten. De meeste dermatologen bevelen aan dat bij alle patiënten met verdenking op CU een volledig bloedbeeld met differentiaal, een bezinkingssnelheid van erytrocyten en een chemisch profiel inclusief lever- en nierfunctietesten besteld moet worden, naast het uitvoeren van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek met koude stimulatie test.6 Sommige aanvullende tests vermeld in Tabel 1 kunnen ook worden uitgevoerd als de geschiedenis, het onderzoek, de eerste laboratoriumbeoordeling of het klinische vermoeden een secundaire oorzaak suggereert.6

BEHEER
Behandeling omvat preventie, het gebruik van profylactische antihistaminica en het vervoeren van epinefrine om anafylaxie te voorkomen. Het vermijden van triggers en het voorkomen van episodes is een cruciaal aspect van therapie. Patiënten moeten koude omgevingen vermijden, koude voedingsmiddelen en dranken gebruiken en indien mogelijk in koud water zwemmen. Als dergelijke blootstellingen onvermijdelijk zijn, moeten patiënten de duur van blootstelling aan koude beperken. Bovendien moeten alle patiënten, maar vooral kinderen, tijdens wateractiviteiten altijd een volwassene bij zich hebben die weet hoe het opkomende epinefrine moet worden gebruikt. Omdat kinderen met CU een groter risico lopen om te verdrinken, moeten alle patiënten worden voorzien van en worden voorgelicht over het gebruik van een epinefrine-auto-injector. Het dragen van een MedicAlert-armband kan ook nuttig zijn bij meer koudgevoelige patiënten.

Van oudsher is cyproheptadinehydrochloride de steunpilaar van antihistaminetherapie, maar doxepin, hydroxyzine, cetirizine en cinnarizine bleken ook effectief te zijn.7,10 Een startdosis van 10 mg / dag doxepin voor het slapengaan is effectief en zorgt voor minder slaperigheid gedurende de dag. Deze dosis kan geleidelijk worden getitreerd als dit wordt verdragen. Niet-sederende antihistaminica kunnen een alternatief zijn; er is gemeld dat ze minder bijwerkingen hebben, maar de klinische reacties zijn variabel.3 Bij patiënten met een vermoedelijke secundaire CU moet de onderliggende ziekte worden behandeld om de symptomen te verhelpen.

Voor refractaire patiënten die niet reageren voor meer conservatieve therapieën kan inductie van koudetolerantie nuttig zijn. Dit omvat zeer nauw toezicht en typisch ziekenhuisopname van de patiënt en profylaxe met antihistaminica, terwijl de patiënt meerdere keren per dag herhaaldelijk koud water op steeds grotere delen van het lichaamsoppervlak en met afnemende temperaturen aanbrengt.7 Koude desensibilisatie is echter moeilijk in het dagelijks leven voort te zetten gedurende een langere periode, aangezien het een hoge mate van therapietrouw van de patiënt bij dagelijkse koude douches met zich meebrengt. Anders resulteert stopzetting in een volledige herhaling van de symptomen.11

KOUD HARD FEIT
Kinderen met CU vertonen vaak een voorgeschiedenis van jeukende urticaria, bultjes, erytheem, oedeem of ernstiger systemische symptomen die optreden na verkoudheid blootstelling, meestal door zwemmen.Onthoud dat alle kinderen met verdenking op CU een koudestimulatietest (ijsblokjestest) moeten ondergaan om de diagnose te verifiëren, en dat er basislaboratoria moeten worden uitgevoerd, waarbij uitgebreidere onderzoeken voorbehouden zijn aan patiënten met een vermoedelijke secundaire CU. Omdat patiënten met CU een verhoogd risico lopen om te verdrinken, is het noodzakelijk om kinderen en hun families te adviseren over het vermijden van blootstelling aan kou en het gebruik van de adrenaline-auto-injector, terwijl het belang van nauwlettend toezicht van volwassenen op de getroffen patiënten tijdens het zwemmen wordt benadrukt.

Behandeling met profylactische antihistaminica kan ook nuttig zijn om mildere symptomen te onderdrukken en moet worden toegepast wanneer blootstelling aan koude onvermijdelijk is.

De auteurs hebben geen relevante onthullingen.

1. Siebenhaar F, Weller K, Mlynek A, Magerl M, Altrichter S, Vieira dos Santos R, Maurer M, Zuberbier T. Verworven koude urticaria: ziektebeeld en update over diagnose en behandeling. Klinische en experimentele dermatologie 2007; 32: 241-245.
2. Moller A, Henz BM. Koude urticaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E, eds. Urticaria. Springer, 1998: pp69-78.
3. Fernando, SL Koudgeïnduceerde anafylaxie. J Pediatr 2009; 154: 148.
4. Alangari AA, Twarog FJ, Shih MC, Schenider LC. Klinische kenmerken en anafylaxie bij kinderen met koude urticaria. Kindergeneeskunde 2004; 113: e313-e317.
5. Hoffman HM, Wright FA, Broide DH, Wanderer AA, Kolodner RD. Identificatie van een locus op chromosoom 1q44 voor familiaire koude urticaria. Ben J Hum Genet. 2000; 66: 1693-1698.
6. Mahmoudi M. Koudgeïnduceerde urticaria. JAOA 2001; 101 (5) supplement: S1-S4.
7. Claudy A. Cold Urticaria. J Investigative Dermatol Symposium Proceedings 2001; 6: 141-142.
8. Kaplan AP, Beaven MA. In vivo onderzoek naar de pathogenese van koude urticaria, cholinerge urticaria en door trillingen veroorzaakte zwelling. J Invest Dermatol 1976; 67: 327-332.
9. Visitsuntorn N, Tuchinda M, Arunyanark N, Kerdsomnuk S. IJsblokjestest bij kinderen met koude urticaria. Aziatische Pac J Allergy Immunol 1992 dec; 10 (2): 111-5.
10. Juhlin L, Vos C, Rihoux JP. Remmend effect van cetirizine op door histamine geïnduceerde en 48/80-geïnduceerde striemen en fakkels, experimenteel dermografie en koude urticaria. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 599-602.
11. Black Ak, Sibbald RG, Greaves MW. Koude urticaria behandeld door inductie van tolerantie. Lancet 1979; 2: 964