Specifieke complicaties
AORTISCHE STENOSE
Vier rapporten definiëren de klinische en pathologische kenmerken van bicuspide aortaklepstenose, drie op basis van necropsiegegevens5822 en één op chirurgische monsters.23 Er is brede overeenstemming dat ongeveer 50% van de volwassenen met ernstige aortastenose een bicuspide aortaklep heeft. Ernstig vernauwde bicuspide aortakleppen zijn erg stijf vanwege fibrose en zware verkalking, maar zijn niet vernauwd.82023 Zowel verkalking als fibrose (en dus verslechterende klepfunctie) zijn leeftijdsgebonden.23 In een klinische serie is een derde van de aanvankelijk asymptomatische patiënten met een bicuspide aorta de klep verslechterde gedurende een gemiddelde periode van 10,9 jaar.24 Echocardiografische studies2526 hebben aangetoond dat sclerose van de klep in het tweede decennium begint, en verkalking treedt steeds meer op de voorgrond vanaf het vierde decennium; de gemiddelde gradiënt van de aortaklep neemt gelijktijdig toe met 18 mm Hg per decennium. Stenose vorderde sneller (27 mm Hg per decennium) als de knobbels asymmetrisch waren in grootte en in de anteroposterieure locatie.26 In een tweede rapport27 van 31 patiënten met een aanvankelijk functioneel normale klep (gemiddelde gradiënt < 25 mm Hg), vier hadden een ongedefinieerde toename in gradiënt en drie hadden een aortaklepoperatie nodig tijdens een mediane follow-uptijd van 21 maanden. Hoog serumlipoproteïne-cholesterol met lage dichtheid, hoog serumlipoproteïne (a) en roken zijn onafhankelijke risicofactoren voor aortastenose en dragen vermoedelijk bij aan de leeftijdsgebonden verslechtering.28
Bicuspide aortaklep is de meest voorkomende etiologie van aortastenose tussen de 60 en 75 jaar (59% van de gevallen); het was ook de oorzaak bij 40% van degenen onder de 60 jaar en 32% van degenen ouder dan 75 jaar.8 De relatie tussen leeftijd en bicuspide aortaklepstenose werd ook aangetoond in een andere obductie-serie26: het kwam voor bij 15% van de personen. 20-29 jaar oud, 55% 40-49 jaar en 73% ouder dan 70 jaar. Evenzo trad het bij een reeks operaties op bij 14% van de patiënten van 40-49 jaar, 30% van 50-59 jaar en 35% van 60-69 jaar.23
Patiënten met aortastenose secundair aan een bicuspide aortaklep vereist vervanging van de aortaklep vijf jaar voordat die met een tricuspide aortaklep (59 (9) jaar versus 64 (9) jaar (gemiddeld (SD)) .25 De unicommissurele aortaklep verslechtert sneller dan de bicuspide aortaklep10: de gemiddelde leeftijd bij overlijden of aortaklepvervanging bij 21 patiënten, was 13% van een cohort van aangeboren afwijkende kleppen die de kindertijd hadden overleefd 44 jaar (bereik 16 tot 62).
Hoewel de meeste gevallen van aortastenose voorkomen bij volwassenen kunnen zich ernstige problemen voordoen tijdens de zuigelingentijd. Bicuspidale of unicommissurale aortakleppen zijn verantwoordelijk voor 80-95% van de gevallen van aortaklepaandoening die op jonge leeftijd worden ontdekt.2930 Aortastenose in de kindertijd kan snel progressief zijn31, maar verslechtering over een periode van jaren is gebruikelijker In een onderzoek onder 239 patiënten geboren met aortastenose32 (exclusief “milde stenose” en vermoedelijk ook normaal functionerende bicuspidale aortakleppen), 95% van degenen met een aanvankelijke gradiënt van 41-80 mm Hg en 30% met een mindere gradiënt werd symptomatisch na gemiddeld 9,2 jaar. Na een operatie of valvoplastiek in de kindertijd had 26% verdere interventie nodig na ongeveer 10 jaar33 en 39% na 18 jaar.34 Het is waarschijnlijk dat de meeste patiënten die symptomatisch zijn in de kindertijd een tweede operatie nodig hebben voor de leeftijd van 40 jaar.
AORTISCHE REGURGITATIE
De etiologie van aorta-regurgitatie bij patiënten met een bicuspide aortaklep is complexer dan die van aortastenose. Het kan geïsoleerd voorkomen 35, meestal als gevolg van verzakking van de grootste knobbels van ongelijke grootte, 1 maar ook in combinatie met aortaworteldilatatie, coarctatie van de aorta, 38 of infectieuze endocarditis.6
Regurgitatie van een bicuspide (of tricuspidalis) aortaklep kan diffuse dilatatie van de stijgende aorta veroorzaken. Het omgekeerde, aortaregurgitatie secundair aan worteldilatatie, komt ook voor. Dit is met name het gevolg van verstoring of ontbinding van elastisch weefsel in de bovenste aortaring (sinotubular junction), aangezien deze structuur de belangrijkste ondersteuning biedt voor de klepknobbels.36 Wanneer dit gebeurt in combinatie met een bicuspide aortaklep, zijn de knobbels meestal even groot. . Ongeveer de helft van de jongvolwassenen met een bicuspide aortaklep heeft aortaworteldilatatie39 en is dus potentiële kandidaten voor resulterende aortaregurgitatie.
Als geïsoleerd fenomeen is een bicuspide aortaklep een relatief ongebruikelijke oorzaak van ernstige aortaregurgitatie (tussen 1,5% 35 en 10,7% 37), maar de incidentie die in verschillende onderzoeken wordt gevonden, neemt significant toe als gevallen met bijbehorende pathologie worden toegevoegd – van 1,5% tot 10%, 5 van 8% tot 21%, 35 en van 3% tot 40%.20Vanwege de afnemende incidentie van reumatische hartziekte lijkt het erop dat de bicuspide aortaklep direct of indirect in verband kan worden gebracht met de meeste gevallen van ernstige aortaregurgitatie. 2136
Waarschijnlijk vanwege de associatie met coarctatie van de aorta, en in het bijzonder bij infectieuze endocarditis, patiënten met aortaregurgitatie overlijden of ondergaan een chirurgische ingreep op een jongere leeftijd dan patiënten met aortastenose: bij necropsiereeksen 35 jaar21v 46 jaar5; in chirurgische series, 48 jaar9 v 59 jaar.23
INFECTIEVE ENDOCARDITIS
Tussen 10% en 30% van de bicuspide aortakleppen ontwikkelt infectieuze endocarditis, 679264041 en 25% gevallen van infectieuze endocarditis op een bicuspide aortaklep.1115 Deze cijfers zijn gebaseerd op geselecteerde casusreeksen en de werkelijke incidentie is waarschijnlijk minder. Bicuspide aortaklep als substraat voor infectieuze endocarditis is voornamelijk een complicatie bij kinderen en jonge volwassenen. Het was de doodsoorzaak bij 55% van de patiënten onder de 30 jaar, maar bij slechts 13% van de patiënten ouder dan 70 jaar.21 In de zuigelingentijd en de kindertijd waren er vier laesies – tetralogie van Fallot, ventriculair septumdefect, bicuspide aortaklep en mitralisklep klepprolaps – vormen het substraat voor 80-90% van de gevallen.42-44 Bij kinderen komt de bicuspide aortaklep in volgorde van belangrijkheid op de tweede plaats na tetralogie van Fallot42 en bij jonge volwassenen is het vergelijkbaar met mitralisklepprolaps. Infectieuze endocarditis is verantwoordelijk voor tussen 43% 9 en 60% 35 van de gevallen van ernstige aortaregurgitatie bij patiënten met een bicuspide aortaklep, het resultaat van een knobbelperforatie in de meeste gevallen.16 De bicuspide aortaklep is de gebruikelijke plaats van vegetatie bij patiënten met coarctatie van de aorta die infectieuze endocarditis hebben.
AORTIC DISSECTION
Dissectie van de aorta was de doodsoorzaak tussen 19% 38 en 23% 45 van de gevallen van coarctatie van de aorta in het prechirurgische tijdperk, maar in 50% toen er een coëxisterende bicuspide aortaklep was.38 Een bicuspide aortaklep is aanwezig in 1% 46 tot 13% 2 van niet-geselecteerde gevallen van aortadissectie. In drie andere grote series was het cijfer ongeveer 7%, 47-49 maar in 15% van de proximale dissecties.49 De aanwezigheid van een bicuspide aortaklep verhoogt het risico op dissectie negenvoudig (6,14% versus 0,67%), en dit stijgt tot 18-voudig als er een unicommissurale aortaklep is (12,5% v 0,67%). 49 Aortadissectie treedt op jongere leeftijd op bij patiënten met een bicuspide aortaklep (54v 62 jaar) .47 In één onderzoek trad het tien jaar eerder op met bicuspidaal dan met een tricuspidalisklep, en twee decennia eerder met een unicommissurale aortaklep.50 Vierentwintig procent van een groep patiënten die stierf aan aortadissectie vóór de leeftijd van 40 jaar had een bicuspide aortaklep, 51 en 13% van de (jonge) militair personeel.2 De meeste patiënten met aortadissectie hebben hypertensie, 46-4850, wat de hoge incidentie van dissectie verklaart wanneer bicuspide aortaklep en coarctatie naast elkaar bestaan. Aortadissectie vindt meestal plaats in de aanwezigheid van een normaal functionerende bicuspide aortaklep4950, maar het kan ook voorkomen bij vernauwde bicuspide aortakleppen47 en na aortaklepvervanging, op een plaats ver van de chirurgische toegang tot de klep.52 Aortaworteldilatatie, een voorloper van dissectie , komt voor bij 50-60% van de patiënten met een normaal functionerende bicuspide aortaklep3953 en is net zo vaak gerapporteerd met normaal functionerende bicuspide aortakleppen als bij patiënten met bijbehorende milde aortaregurgitatie of milde tot matige aortastenose.54
De reden voor de hoge incidentie van aortadissectie bij patiënten met een bicuspide aortaklep is onduidelijk. Hoewel de gevoeligheid van patiënten met het syndroom van Marfan om aortadissectie te ontwikkelen wordt toegeschreven aan cystische mediale necrose, is de huidige mening dat de histologische verschillen tussen openlijk abnormale aorta’s en het normale verouderingsproces alleen kwantitatief zijn. Patiënten met meer extreme veranderingen worden nu gezegd. “genetisch inferieure” aorta’s te hebben die vatbaar zijn voor verwijden als reactie op de effecten van normale (en abnormale) hemodynamische stress.55 Vermoedelijk geldt hetzelfde voor mensen met bicuspide aortakleppen. Zelfs vóór deze waarnemingen varieerde de gerapporteerde incidentie van mediale necrose bij patiënten met bicuspide aortakleppen en aortadissectie sterk.24750
Ongeveer 40% van de patiënten met het syndroom van Marfan heeft aortadissectie, maar slechts 5% van de patiënten met een bicuspide aortaklep. Omdat de prevalentie van een bicuspid aortaklep echter veel hoger is (1-2% versus 0,01%), is dit de meest voorkomende etiologie.4850