Laparoscopische buikchirurgie

Samenvatting

Laparoscopische chirurgie is nu algemeen bekend. Voordelen zijn onder meer verminderde postoperatieve pijn, verbeterde cosmetische resultaten en patiënttevredenheid, en minder ziekenhuisopnames. Het scala aan chirurgische technieken wordt steeds complexer en omvat nu cholecystectomie, adrenalectomie, nefrectomie, fundoplicatie, herniaherstel, darmresectie en gynaecologische procedures. Ook is er een toename van het aantal laparoscopisch uitgevoerde spoedoperaties. De meeste patiënten die gynaecologische procedures ondergaan, zijn jong en fit. Patiënten die een gastro-intestinale of spoedoperatie ondergaan, kunnen echter ziek en bejaard zijn; dergelijke patiënten kunnen een significant geassocieerde comorbiditeit hebben.

Laparoscopische chirurgie omvat het inblazen van een gas (meestal kooldioxide) in de peritoneale holte waardoor een pneumoperitoneum ontstaat. Dit veroorzaakt een toename van de intra-abdominale druk (IAP). Koolstofdioxide wordt in de peritoneale holte ingeblazen met een snelheid van 4–6 liter min − 1 tot een druk van 10–20 mm Hg. Het pneumoperitoneum wordt in stand gehouden door een constante gasstroom van 200–400 ml min − 1. De verhoogde intra-abdominale druk van het pneumoperitoneum, verandering in de positie van de patiënt en effecten van kooldioxide-absorptie veroorzaken veranderingen in de fysiologie, vooral in het cardiovasculaire systeem en de ademhalingswegen. Deze veranderingen, evenals directe effecten van gasinsufflatie, kunnen significante effecten op de patiënt, vooral als ze bejaard zijn of daaraan gerelateerde morbiditeit hebben.

Fysiologische effecten van pneumoperitoneum

Cardiovasculair

Verhoogde IAP beïnvloedt veneuze terugkeer (VR), systemische vasculaire weerstand (SVR) en myocardfunctie (tabel 1). Aanvankelijk is er, als gevolg van autotransfusie van verzameld bloed uit de splanchnische circulatie, een toename van het circulerende bloedvolume, wat resulteert in een toename van de veneuze terugkeer en het hartminuutvolume. Verdere verhogingen van de IAP resulteren echter in de compressie van de inferieure vena cava, een vermindering van de veneuze terugkeer en een daaropvolgende afname van het hartminuutvolume. De SVR is verhoogd vanwege directe effecten van de IAP, maar ook vanwege een toename van de afgifte van circulerende catecholamines, vooral epinefrine en norepinefrine. Deze verandering in SVR is over het algemeen groter dan de vermindering van het hartminuutvolume, waarbij de systemische bloeddruk wordt gehandhaafd of zelfs verhoogd. De toenemende SVR, systolische en diastolische bloeddruk en tachycardie resulteren in een sterke toename van de myocardiale belasting. Als gevolg hiervan kan myocardischemie het gevolg zijn. Verdere verhogingen van IAP kunnen het hartminuutvolume verminderen met een daaropvolgende daling van de bloeddruk, een effect dat meer uitgesproken is bij patiënten met hypovolemie of hart- en vaatziekten.

Ademhaling

De rugligging en algemeen anesthesie vermindert functionele restcapaciteit (FRC). Pneumoperitoneum en de Trendelenburg-positie veroorzaken kopverschuiving van het diafragma, waardoor de FRC verder afneemt, mogelijk tot waarden die lager zijn dan het sluitvolume; dit veroorzaakt instorting van de luchtwegen, atelectase, ventilatie-perfusie (V / Q) mismatch, mogelijke hypoxemie en hypercarbia. Er is een toename van de luchtwegweerstand en een afname van de therapietrouw, wat het risico op barotrauma met positieve drukbeademing vergroot.

Nier

Een duidelijk verhoogde IAP vermindert de nierfunctie en de urineproductie als gevolg van een toename in renale vaatweerstand en vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Dit wordt nog verergerd door de vermindering van het hartminuutvolume.

Gastro-intestinaal

Verhoogde IAP kan regurgitatie van de maaginhoud veroorzaken met een bijbehorend risico op pulmonale aspiratie. Dit is vooral significant bij patiënten met obesitas.

Neurologische

Intracraniële druk (ICP) wordt verhoogd door de stijging van de IAP, wat kan resulteren in een afname van de cerebrale perfusiedruk (CPP ), vooral als het hartminuutvolume afneemt.

Fysiologische effecten van positionering

De positionering van de patiënt hangt af van de operatie, bijvoorbeeld Trendelenburg-positie (hoofd naar beneden) voor gynaecologische procedures, omgekeerd Trendelenburg (hoofd omhoog) voor bovenbuikoperaties (tabel 2).

Trendelenburg (hoofd naar beneden)

Ademhalingseffecten omvatten verdere vermindering van FRC, meer V / Q-mismatch en groter risico op atelectase. Endobronchiale intubatie, toe te schrijven aan cephalad-beweging van de longen en carina ten opzichte van de vaste endotracheale tube, moet worden voorkomen. Cardiovasculair is er aanvankelijk een toename van de veneuze terugkeer met daaropvolgende toename van het hartminuutvolume, maar dit veroorzaakt compensatoire vasodilatatie met over het algemeen minimale effecten op het cardiovasculaire systeem bij een patiënt zonder cardiovasculaire ziekte. Verhoogde veneuze terugkeer met Trendelenburg-positie wordt mogelijk niet getolereerd bij patiënten met verminderde myocardiale compliantie (hypertrofie en / of ischemie).

Reverse Trendelenburg (head-up)

Er zijn weinig respiratoire effecten bij de omgekeerde Trendelenburg-positie, maar meer uitgesproken effecten op het cardiovasculaire systeem. Een afname van de veneuze terugkeer resulteert in een verminderd hartminuutvolume en dus in de bloeddruk. Deze effecten zijn duidelijker bij een patiënt die hypovolemisch is of cardiovasculair gecompromitteerd is.

Fysiologische effecten van gasabsorptie

Koolstofdioxide is het meest gebruikte gas voor het inblazen van de buik. kleurloos, niet giftig, niet brandbaar en heeft de grootste veiligheidsmarge bij een veneuze embolie (zeer goed oplosbaar). Het wordt gemakkelijk uit het peritoneum opgenomen, waardoor Paco2 toeneemt. Dit heeft zowel directe als indirecte (door verhoging van het catecholamine-gehalte) effecten op het cardiovasculaire systeem. Tachycardie, verhoogde cardiale contractiliteit en vermindering van diastolische vulling kunnen dus resulteren in een verminderde myocardiale zuurstoftoevoer / -vraagverhouding en een groter risico op myocardischemie.

Effecten van gasinsufflatie

Aritmieën

Knoopritme, sinusbradycardie en asystolie die toe te schrijven zijn aan vagale stimulatie, kunnen worden geïnitieerd door het peritoneum uit te rekken. Dergelijke effecten zijn meer uitgesproken bij het begin van insufflatie vanwege de snelle uitrekking van het peritoneum.

Subcutaan emfyseem, pneumomediastinum en pneumothorax

Subcutaan emfyseem, pneumomediastinum en pneumothorax kunnen optreden als gevolg van onjuiste positionering van de gasinblaasnaald of trocars, anatomische afwijkingen of door gasdissectie over zwakke weefselvlakken die toe te schrijven zijn aan de verhoogde abdominale druk.

Veneuze gasembolie

Veneuze gasembolie is een zeldzame maar mogelijk fatale complicatie. Het kan optreden als koolstofdioxide rechtstreeks in een bloedvat wordt ingeblazen of door gas dat door het venturi-effect in een open vat wordt gezogen. De fysiologische effecten veroorzaakt door kooldioxide zijn minder dan die met lucht, omdat het een grotere oplosbaarheid in het bloed heeft. Dit kan echter leiden tot hypotensie, desaturatie en een ‘molenrad’-geruis. De behandeling omvat snel leeglopen van de buik en reanimatie van de patiënt. Indien ernstig, kan de patiënt in de linker laterale positie worden geplaatst en de lucht worden aangezogen via een centrale lijn, zoals aanbevolen voor andere gasembolieën. Het beheer van deze complicatie is onlangs in dit tijdschrift besproken (zie de belangrijkste referenties).

Trauma

Introductie van de trocars kan schade veroorzaken aan onderliggende organen (bijv. Lever, milt, blaas). darm), die mogelijk niet onmiddellijk tijdens de operatie worden gediagnosticeerd. Schade aan bloedvaten kan ook optreden en resulteren in een enorme bloeding. In deze situatie is waarschijnlijk een open procedure vereist om de bloeding te beperken. Het risico op orgaanschade kan worden verminderd als de trocars onder direct zicht worden ingebracht.

Anesthesiemanagement

Preoperatieve beoordeling

Een volledige preoperatieve anesthetische beoordeling moet worden uitgevoerd uit. Bijzondere aandacht voor het cardiovasculaire systeem en het ademhalingssysteem is essentieel vanwege mogelijke effecten van het pneumoperitoneum en de positie van de patiënt. Patiënten met morbide obesitas hebben ook een zorgvuldige beoordeling nodig omdat ze postoperatief een verhoogd risico lopen op respiratoir falen. Dit is vooral belangrijk omdat er rekening mee moet worden gehouden dat alle patiënten het risico lopen dat hun operatie wordt omgezet in een open procedure, met als gevolg een toename van postoperatieve pijn en ademhalingsproblemen.

Absolute contra-indicaties voor laparoscopie zijn zeldzaam; relatieve contra-indicaties zijn onder meer ernstige ischemische of hartklepaandoeningen, verhoogde intracraniale druk (bijv. hydrocephalus, hersentumor, hoofdletsel) en hypovolemie.

Premedicatie

Premedicatie is vaak niet vereist tenzij de patiënt vooral angstig, wanneer een benzodiazepine geschikt kan zijn. H2-blokkers of protonpompremmers kunnen worden gegeven aan patiënten met een verhoogd risico op aspiratie (bijv. Hiatus hernia, zwaarlijvigheid), aangezien het de incidentie van pneumonitis vermindert bij aspiratie. Atropine kan door vagus veroorzaakte bradycardie verminderen, maar het veroorzaakt ook onaangename bijwerkingen zoals een droge mond en tachycardie.Wij zijn van mening dat het de voorkeur verdient om bradycardie te behandelen wanneer deze optreedt, in plaats van routinematig vagolytica preoperatief voor te schrijven.

Anesthesietechniek

De keuze van het anestheticum hangt af van het type operatie en de kenmerken van de patiënt . Het doel van laparoscopische chirurgie in de dagomgeving, die overwegend gynaecologisch is, is om snel herstel te bereiken met minimale resteffecten, goede pijncontrole en geen misselijkheid of braken. Laparoscopische chirurgie voor grote abdominale ingrepen heeft verschillende prioriteiten, aangezien de patiënten een uitgebreidere weefseltrauma hebben ondergaan, maar in het ziekenhuis blijven waar meer analgesie en monitoring beschikbaar zijn. Bij alle operaties moet rekening worden gehouden met chirurgische vereisten en moet rekening worden gehouden met de effecten van fysiologische veranderingen op de patiënt. De opties voor laparoscopische chirurgie omvatten algemene, regionale of lokale anesthesie.

Algemene anesthesie

Algemene anesthesie met endotracheale intubatie en gecontroleerde beademing wordt als de veiligste techniek beschouwd omdat het de luchtwegen beschermt en controle mogelijk maakt van Paco2 en helpt bij chirurgische blootstelling; het wordt sterk aanbevolen voor lange procedures of voor patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-oesofageale reflux. Maaguitzetting moet worden vermeden tijdens handbeademing, aangezien dit het risico op beschadiging door de trocar vergroot en het chirurgische zicht belemmert. Een maagsonde kan nodig zijn om de maag te decomprimeren als zich uitzetting voordoet. Minuutventilatie kan worden verhoogd om kooldioxide aan het einde van de eindtijd te behouden, wat kan worden bereikt door grote getijdenvolumes van 12-15 ml kg − 1. Dit voorkomt microatelectase en dus hypoxemie, maar veroorzaakt een verhoging van de intrathoracale druk en nadelige effecten op de hartfunctie. Het gebruik van positieve eindexpiratoire druk (PEEP) verhoogt de intraoperatieve FRC, vermindert hypoxemie en kan ook helpen om postoperatieve atelectase te verminderen. PEEP kan het hartminuutvolume echter verminderen, vooral bij aanwezigheid van een pneumoperitoneum; daarom moet het met voorzichtigheid worden gebruikt.

Spontane beademing met een larynxmaskerluchtweg (LMA) kan worden gebruikt bij patiënten zonder voorgeschiedenis van reflux of obesitas die korte procedures ondergaan met een lage IAP en een kleine hoofd kantelen. LMA beschermt de luchtweg echter niet tegen aspiratie van maaginhoud en laat geen controle over de ventilatie toe om de Paco2 in stand te houden.

Anesthetica

De inductie van anesthesie moet worden uitgevoerd zoals aangegeven door de patiënt Onderhoud met lachgas is controversieel, aangezien wordt gedacht dat het verband houdt met een opgezette darm en daardoor een veranderde laparoscopische weergave. Een toename van postoperatieve misselijkheid en braken met lachgasanesthesie treedt waarschijnlijk alleen op na gynaecologische laparoscopische procedures, maar niet na andere vormen van laparoscopische chirurgie Propofol-infusie kan worden gebruikt voor dagelijkse procedures; het wordt geassocieerd met een vermindering van misselijkheid en braken.

Analgesie

Postoperatieve analgetische vereisten zijn afhankelijk van de operatie. Een combinatie van eenvoudige analgetica, waaronder paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) die preoperatief of intraoperatief worden toegediend, is vaak voldoende voor veel procedures s, vooral indien versterkt door intra / retroperitoneale lokale anesthetica (bijv. sterilisatie, herniaherstel). Gynaecologische ingrepen in daggevallen worden meestal behandeld met kortwerkende opioïden (alfentanil of fentanyl), terwijl bij uitgebreidere buikoperaties langerwerkende opioïden of grote regionale blokkades nodig zijn.

Intraoperatieve analgesie wordt ook bepaald door de aard van de maar bij langdurige chirurgie maakt het gebruik van kortwerkende middelen (bijv. remifentanil) titratie van de respons op het pneumoperitoneum mogelijk.

Monitoring

Standaardbewaking, inclusief ECG, niet- invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, end-tidal kooldioxide en controle van middelen zijn essentieel. Afhankelijk van de operatie en de toestand van de patiënt kan aanvullende monitoring nodig zijn.

Absorptie van de ingeblazen koolstofdioxide vereist een nauwgezette monitoring van end-tidal kooldioxide om aanpassing van de minuutventilatie en handhaving van normocapnia mogelijk te maken. aangetaste cardiopulmonale functie, kan het verschil tussen end-tidal en Paco2 groot en onvoorspelbaar zijn, waardoor directe meting van arterieel bloedgas vereist is. End-tidal koolstofdioxidemonitoring helpt ook bij de vroege detectie van veneuze gasembolie. Invasieve arteriële bloeddrukmeting wordt gebruikt bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten. Het is nuttig om de urineproductie bij deze patiënten te controleren. Monitoring van het hartminuutvolume en transoesofageale echocardiografie kan ook nuttig zijn.

Een perifere zenuwstimulator zorgt voor adequate spierverlamming en voorkomt onverwachte bewegingen van de patiënt met risico van accidentele verwonding van de ingewanden.

Regionale anesthesie

Dit hebben wij af en toe ed voor gynaecologische procedures in het dagelijkse geval.Epidurale anesthesie heeft meestal de voorkeur om langdurige chirurgie en verlenging van het blok, indien nodig, mogelijk te maken. Voordelen zijn onder meer een sneller herstel, verminderde incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken, vermijding van effecten geassocieerd met algemene anesthesie (bijv. Keelpijn, luchtwegtrauma) en minder behoefte aan opioïden. Nadelen zijn onder meer de eis van een zeer hoog (T2 – T4) en wijdverbreid blok, met als gevolg een myocardiale depressie, bradycardie en verminderde veneuze terugkeer. Een regionaal blok verlicht het ongemak van de patiënt van pijn in de schouderpunt die wordt veroorzaakt door diafragmatische irritatie.

Lokale anesthesie

Dit is een nuttige methode voor een diagnostische laparoscopische procedure, leverbiopsie of stadiëring van gemetastaseerde ziekte. Voordelen zijn vergelijkbaar met regionale anesthesie, maar nadelen zijn onder meer verhoogde angst en pijn bij de patiënt. Sedatie kan nodig zijn, wat op zichzelf kan leiden tot complicaties, waaronder ademhalingsdepressie. Distikstofoxide kan worden gebruikt in plaats van kooldioxide als het inblaasgas om de hoeveelheid peritoneale irritatie te minimaliseren; het is echter brandbaar en diathermie kan niet worden gebruikt.

Postoperatief herstel

Herstel na laparoscopische procedures is over het algemeen sneller dan na open procedures. De longfunctie blijft beter behouden, met slechts een lichte vermindering van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en het geforceerde expiratoire volume op één seconde (FEV1), met minder atelectase en dus een betere gasuitwisseling. Pijn wordt ook aanzienlijk verminderd omdat wonden kleiner zijn en minder spiertrauma. Sommige patiënten vinden dat pijn in de schouderpunt het meeste ongemak veroorzaakt; dit is echter van korte duur. Er is ook een vermindering van de incidentie van postoperatieve ileus en snellere mobilisatie. Al deze factoren leiden tot een korter verblijf in het ziekenhuis en een eerdere terugkeer naar het werk.

De monitoring moet worden voortgezet tijdens het herstel, aangezien de cardiovasculaire effecten veroorzaakt door het pneumoperitoneum kunnen voortduren nadat het is vrijgegeven. Preventie en behandeling van kleine complicaties is belangrijk om onnodige ziekenhuisopname te voorkomen.

Key Referenties