Medicatiegebruik en tandvleesvergroting

Bacteriën, virussen, neoplasmata en bepaalde medicijnen kunnen de gezondheid van het tandvlees negatief beïnvloeden. Gingivale vergroting verhoogt het risico op infectie, cariës en parodontitis, en heeft een negatieve invloed op de esthetiek van de glimlach. Geïnitieerd door zowel systemische als inflammatoire factoren, wordt tandvleesvergroting vaak veroorzaakt door veel voorkomende voorgeschreven medicijnen. Deze medicijnen – anticonvulsiva, calciumkanaalblokkers (CCB’s) en immunosuppressiva – bevorderen veranderingen in de fibroblastfunctie, wat leidt tot een toename van de extracellulaire matrix van het gingivale bindweefsel (tabel 1). Om de normale fibroblastfunctie en tandvleesgezondheid te herstellen, moet mogelijk een ander medicijn worden vervangen door de gewraakte medicatie. Wanneer vervanging niet haalbaar is, kan chirurgische excisie van tandvleesweefsel tijdelijke verlichting bieden aan patiënten die getroffen zijn door geneesmiddelgeïnduceerde tandvleesvergroting.

De ontdekking van fenytoïne in 1938 door Merritt en Putnam betekende een belangrijke doorbraak in de behandeling van patiënten met epilepsie.1 Kort na de introductie kwamen echter rapporten naar boven waarin fenytoïne werd gekoppeld aan overgroei van het tandvlees.2 Gevoeligheid voor dit medicijn is niet universeel, aangezien de prevalentie van goedaardige vergroting varieert tussen de subgroepen van de populatie. Gingivale vergroting veroorzaakt door anticonvulsiva is significant hoger bij kinderen en geïnstitutionaliseerde patiënten. Bij niet-geïnstitutionaliseerde patiënten is de prevalentie van tandvleesovergroei veroorzaakt door fenytoïne ongeveer 50%, en de aandoening treft meestal de bovenkaak van de voortanden (figuur 1) .3 Tandvleesvergroting treedt meestal op twee maanden tot drie maanden nadat de eerste dosis fenytoïne is ingenomen en bereikt zijn maximale ernst ongeveer 12 maanden tot 18 maanden later.

Sinds 1938 zijn verschillende anticonvulsiva geïntroduceerd – waaronder valproïnezuur, carbamazepine, fenobarbital en vigabatrine – in een poging de nadelige effecten van fenytoïne te overwinnen . Met deze middelen zijn ook gevallen van tandvleesvergroting geconstateerd, maar dergelijke rapporten zijn zeldzaam en slecht gedocumenteerd.

Vanwege de doeltreffendheid ervan bij het beheersen van convulsieve aanvallen en de lage kosten en brede beschikbaarheid, fenytoïne is nog steeds het favoriete medicijn voor de behandeling van epilepsie – in het bijzonder voor grand mal, temporale kwab en psychomotorische aanvallen. Veel patiënten aarzelen om het te vervangen door een nieuwe klasse anticonvulsiva, waardoor het noodzakelijk is dat mondzorgprofessionals het verhoogde risico erkennen en bereid zijn om door fenytoïne geïnduceerde tandvleesvergroting aan te pakken bij deze patiëntenpopulaties.

CALCIUM KANAALBLOKKERS

Deze klasse geneesmiddelen wordt veel gebruikt voor het behandelen van hypertensie, angina pectoris en supraventriculaire hartritmestoornissen. Deze medicijnen ontlenen hun belangrijkste therapeutische effecten door de instroom van calciumionen door celmembranen te voorkomen. Niet alle CCB’s hebben echter op dezelfde manier invloed op het tandvlees. Nifedipine is de meest frequent betrokken CCB bij door geneesmiddelen veroorzaakte overgroei van tandvlees (Figuur 2 tot en met Figuur 4) .4 Lederman et al waren de eersten die de negatieve orale effecten ervan in 1984 rapporteerden, en daaropvolgende studies toonden aan dat de prevalentie van bijwerkingen varieerde van 14% tot 83% .5–7

De prevalentie van negatieve gingivale effecten is significant lager met verapamil en amlodipine (respectievelijk 4,2% en 3,3%).8,9 Talrijke rapporten hebben ook een verband gelegd tussen tandvleesvergroting en de nieuwe generatie CCB’s, zoals felodipine, nicardipine, manidipine en diltiazem.

IMMUNOSUPPRESSANTEN

Immunosuppressiva verminderen de incidentie en ernst van allogene transplantaatafstoting na transplantaties van belangrijke organen (bijv. de lever, pancreas, hart of long), evenals voor het beheersen van auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis .

Sinds de ontdekking door Borel et al in 1977 is cyclosporine A het meest voorgeschreven medicijn geworden om orgaanafstoting te voorkomen.10 Het kan helaas ernstige bijwerkingen hebben, waaronder nefrotoxiciteit, inductie van een diabetische toestand. , chronische hoofdpijn en ontsierende tandvleesvergroting (Figuur 5). De eerste publicatie van overgroei van het tandvlees werd gemeld bij niertransplantatiepatiënten vier weken tot zes weken na de aanvangsdosis.11 De vergroting was meer uitgesproken op het labiale aspect van het tandvlees en ging gepaard met een aanzienlijke bloeding. Toen tanden operatief werden verwijderd, werd de vergroting definitief geëlimineerd. De prevalentie van cyclosporine A-geassocieerde tandvleesvergroting varieert van 8% tot 81%, waarbij kinderen en adolescenten het grootste risico lopen.12,13

Nieuwe immunosuppressiva, zoals tacrolimus, mycofenolaatmophetil en sirolimus, hebben gezorgd voor alternatieve opties voor het behandelen van orgaantransplantatiepatiënten zonder het risico van overgroei van het tandvlees.14

KLINISCHE KENMERKEN

Terwijl de orale manifestatie van elk type geneesmiddelgeïnduceerde tandvleesvergroting is vergelijkbaar, het is geen diagnostische factor. Door een gedetailleerde medische geschiedenis van de patiënt bij te houden, kunnen tandheelkundige professionals een nauwkeurige diagnose stellen. In hun beginstadia kunnen laesies verschijnen als een stevige nodulaire vergroting van de interdentale papillen, en kunnen ze in de mondholte aanwezig zijn. Gingivale overgroei treft vaker het anterieure gebied, met meer uitgesprokenheid op gezichts- / buccale oppervlakken dan palatale / linguale oppervlakken.15 De vergroting kan variëren van een milde toename van de interproximale gingivale papillen tot ernstige vergroting van zowel marginale als papillaire weefsels. In ernstige gevallen worden de hele papillen en de omliggende weefsels vergroot, waardoor de gingivale weefsels een gelobd uiterlijk krijgen (figuur 6).

De vergroting kan coronaal uitrekken en het kauwen en spreken verstoren; Bovendien kan het in gevallen met voortanden leiden tot esthetische problemen. Overwoekerd weefsel creëert zakken die pathogene microben kunnen herbergen buiten het bereik van een tandenborstel of tandzijde.

Hoewel deze medicijnen het onderliggende alveolaire bot niet rechtstreeks beïnvloeden, kan de tandvleesvergroting worden overgeslagen bij patiënten met reeds bestaande parodontitis, of patiënten kunnen het gelijktijdig krijgen. Gingivale vergroting kan verschillende vormen aannemen, variërend van niet-ontstoken, stevig en fibreus tandvlees tot tandvleesweefsel dat wordt gedomineerd door oedeem, erytheem en bloeding.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Door geneesmiddelen veroorzaakte overgroei van tandvlees ontbreekt een onderscheidende klinische marker om mondzorgprofessionals te helpen bij het stellen van een nauwkeurige diagnose. Deze laesies bootsen verschillende pathologische aandoeningen na die zich op dezelfde manier manifesteren. De vergroting kan gelokaliseerd of gegeneraliseerd zijn. Een plaatselijke overgroei van het tandvlees kan worden veroorzaakt door een parodontaal abces, fibroom of een pyogeen granuloom (weefselovergroei veroorzaakt door irritatie, trauma of hormonale fluctuaties, zoals tijdens de zwangerschap). De lokale aard van deze laesies – samen met de klinische tekenen en symptomen en de medische en tandheelkundige geschiedenis van de patiënt – helpen om ze te onderscheiden van tandvleesvergroting veroorzaakt door medicatiegebruik.

Gegeneraliseerde tandvleesvergroting vormt bij sommige patiënten een moeilijke diagnostische uitdaging. De meest voorkomende factor die bij de meerderheid van tandvleesvergroting betrokken is, is orale biofilm, die moet worden behandeld als door plaque geïnduceerde tandvleesovergroei met schilfering en wortelschaven, in combinatie met goede zelfzorg. Als de laesies drie weken tot vier weken na de behandeling aanhouden, moet de patiënt worden doorverwezen naar een medische zorgverlener om systemische ziekte als oorzakelijke factor uit te sluiten. Niet-gediagnosticeerde of slecht gecontroleerde diabetes is een grote boosdoener, die een gegeneraliseerde inflammatoire tandvleesvergroting en aanzienlijke parodontale vernietiging veroorzaakt.

Andere systemische ziekten die tandvleesvergroting kunnen veroorzaken zijn onder meer acute leukemie, Wegener’s granulomatose en scheurbuik. Snelle overgroei van het tandvlees gepaard gaande met bloeding kan wijzen op de aanwezigheid van acute myeoblastische leukemie, chronische myeloïde leukemie, acute lymfatische leukemie of chronische lymfatische leukemie. Van de patiënten bij wie acute myeloblastische leukemie is vastgesteld, ervaart 5% tandvleesvergroting als de eerste complicatie.16,17 Leukemie is een kwaadaardige ziekte en de succesvolle oplossing ervan hangt af van een vroege diagnose en behandeling. Mondzorgprofessionals moeten patiënten doorverwijzen naar een medische professional wanneer snelle progressie van overgroei wordt opgemerkt.16,17

Bij Wegener-granulomatose lijkt het tandvlees gezwollen en helderrood, met een korrelig oppervlak dat wordt beschreven als “aardbeigom. ” Een differentiële diagnose wordt vermoed door deze karakteristieke klinische manifestatie, maar deze moet worden bevestigd door een biopsie.Scheurbuik, het resultaat van vitamine C-tekort, is vrij zeldzaam, maar patiënten met deze aandoening kunnen ernstige zwelling en bloeding van het tandvlees ervaren, vergezeld van mobiele tanden. Artsen kunnen vertrouwen op een hoge dosis vitamine C en niet-chirurgische parodontale therapie om tandvleesvergroting bij deze patiëntengroep op te lossen.

Bovendien kan gegeneraliseerde overgroei te wijten zijn aan een zeldzame genetische aandoening, erfelijke tandvleesfibromatose genaamd, die gekenmerkt door een progressieve vergroting van het tandvlees. In deze gevallen is meestal een chirurgische ingreep nodig om het overtollige fibrotische tandvlees te verwijderen, maar het recidief van laesies is onvoorspelbaar. De fibrotische aard van deze laesies, samen met de medische en familiegeschiedenis van de patiënt, kan ze onderscheiden van medicatie. -geïnduceerde overgroei van het tandvlees.

ETIOLOGIE EN RISICOFACTOREN

De pathogenese van geneesmiddelgeïnduceerde e tandvleesvergroting wordt niet volledig begrepen. Het kan te wijten zijn aan een vermindering van de afbraak van collageen door collagenase, of het resultaat van overproductie van extracellulaire grondsubstantie.18,19 Andere mogelijke routes zijn de aanwezigheid van een subset van gingivale fibroblasten die genetisch gevoelig zijn voor deze medicijnen.20 Johnson et al hebben gerapporteerd. het synergetische effect van pro-inflammatoire cytokines (IL-1b en IL-6) bij de versterking van de collageensynthese door menselijke gingivale fibroblasten als een andere mogelijke factor die betrokken is bij deze vergroting.21

Biofilm is een veel voorkomende risicofactor voor alle vormen van inflammatoire parodontitis, en de aanwezigheid ervan verergert door geneesmiddelen geïnduceerde tandvleesvergroting. Andere risicofactoren kunnen het geslacht zijn, aangezien mannen drie keer meer kans hebben op tandvleesovergroei dan vrouwen.22 Leeftijd is omgekeerd evenredig met door fenytoïne en cyclosporine A geïnduceerde tandvleesvergroting, aangezien kinderen en tieners deze laesies vaker voorkomen dan volwassenen. .23 Met betrekking tot de dosering zijn er tegenstrijdige meldingen van een verband tussen de ernst van de vergroting en de dagelijkse inname van een van deze geneesmiddelenklassen. De meeste rapporten hebben geen significant verband gevonden tussen medicatiedosering en de ernst van tandvleesvergroting.18

BEHANDELING

De meest effectieve behandeling voor door geneesmiddelen geïnduceerde tandvleesvergroting is het intrekken van de beledigende drug. Medische zorgverleners kunnen bijvoorbeeld CCB’s vervangen door bètablokkers, diuretica of angiotensine-converterende enzymremmers – die geen van alle invloed hebben op de orale weefsels. Fenytoïne kan worden vervangen door carbamazepine, ethosuximide of natriumvalproaat.24 Cyclosporine A kan worden vervangen door tacrolimus. Ondanks deze opties zijn artsen en patiënten vaak terughoudend om over te schakelen naar een ander regime, vooral wanneer de ziekte goed onder controle is of al andere opties zijn onderzocht. Als het wisselen van medicatie geen optie is, kunnen sommige laesies niet-chirurgisch worden behandeld. Milde laesies van CCB-geïnduceerde tandvleesvergroting reageren gunstig op schilfering en wortelschaven en antimicrobiële mondspoelingen.

Goede mondhygiëne is cruciaal bij het voorkomen van verdere ontsteking en het behouden van positieve resultaten die worden bereikt met professionele zorg, inclusief periodieke niet-chirurgische parodontale therapie.Wat betreft door fenytoïne geïnduceerde vergroting, is de gingivale respons op schilfering en wortelplanning niet zo gunstig vanwege het hoge gehalte aan collageen in de laesies, wat aanzienlijke krimp van het weefsel voorkomt.

Chirurgische excisies van het vergrote weefsel door gingivectomie kan de pseudo-pockets elimineren en de weefselarchitectuur, het uiterlijk en de functie herstellen. Deze procedure wordt uitgevoerd met mesjes, chirurgische messen, elektrochirurgische eenheden of lasers (Figuur 7). De herhaling van door geneesmiddelen geïnduceerde tandvleesvergroting is gemeld in gevallen die werden behandeld met chirurgische of niet-chirurgische methoden – vooral als stopzetting van het overtredende medicijn slechts tijdelijk was of in de eerste plaats geen optie. Herhaling kan al binnen drie tot zes maanden na de interventie optreden en treft maar liefst 40% van de patiënten.25 Herhaling komt vaker voor bij mensen met een slechte mondhygiëne of die geen toegang hebben tot professionele zorg (Figuur 8).

Geneesmiddelgeïnduceerde tandvleesvergroting is een veel voorkomende aandoening die kan worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan medicijnen. Deze laesies missen klinische markers die te onderscheiden zijn van plaque-geassocieerde laesies en kunnen moeilijk te diagnosticeren zijn. Een gedetailleerde medische geschiedenis zal clinici helpen met betrekking tot de etiologie, diagnose en behandelingsopties voor patiënten met door geneesmiddelen geïnduceerde tandvleesvergroting.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Oriëntatiepuntartikel 17 september 1938: Natriumdifenylhydantoinaat bij de behandeling van convulsieve aandoeningen. JAMA. 1984; 251: 1062-1067.
2. Kimball OP. De behandeling van epilepsie met natriumdifenylhydantoinaat. JAMA. 1939; 112: 1244–1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M, et al. Door fenytoïne geïnduceerde overgroei van tandvlees: een community-based cross-sectioneel onderzoek in Ferrara, Italië. Neuroepidemiologie. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Geneesmiddelgeïnduceerde tandvleeshyperplasie: fenytoïne, cyclosporine en nifedipine. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56-60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. Gingivale hyperplasie geassocieerd met nifedipinetherapie. Verslag van een zaak. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620-622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J. Gingivale hyperplasie veroorzaakt door nifedipine. Histopathologische bevindingen. J Parodontol. 1987; 58: 639-642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Gingivale hyperplasie: een bijwerking van nifedipine en diltiazem. Spec Care Tandarts. 1991; 11: 107-109.
8. Miller CS, Damm DD. Incidentie van door verapamil geïnduceerde gingivale hyperplasie bij een tandheelkundige populatie. J Parodontol. 1992; 63: 453-456.
9. Jorgensen MG. Prevalentie van aan amlodipine gerelateerde gingivale hyperplasie. J Parodontol. 1997; 68: 676-678.
10. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H. Effecten van het nieuwe anti-lymfocytische peptide cyclosporine A bij dieren. Immunologie. 1977; 32: 1017–1025.
11. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Eerste observatie dat cyclosporine-A tandvleesvergroting bij de mens induceert. J Clin Parodontol. 1983; 10: 237-246.
12. Friskopp J, Klintmalm G. Gingivalvergroting. Een vergelijking tussen met cyclosporine en azathioprine behandelde ontvangers van niertransplantaten. Swed Dent J. 1986; 10: 85-96.
13. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Gingivale overgroei bij ontvangers van niertransplantaten gerelateerd aan immunosuppressieve medicatie en mogelijke lokale achtergrondfactoren. J Parodontol. 1992; 63: 548-553.
14. Keown PA. Nieuwe immunosuppressieve strategieën. Huidige Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659-663.
15. Marshall RI, Bartold PM. Een klinische beoordeling van door geneesmiddelen veroorzaakte overgroei van tandvlees. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
16. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Gingivale hyperplasie als een vroege diagnostische orale manifestatie bij acute monocytische leukemie: een casusrapport. Eur J Dent. 2007; 1: 111-114.
17. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Orale manifestaties van acute myelomonocytische leukemie: een casusrapport en beoordeling van de classificatie van leukemieën. J Parodontol. 2002; 73: 664-668.
18. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. De incidentie en ernst van door nifedipine geïnduceerde overgroei van het tandvlees. J Clin Parodontol. 1992; 19: 311-314.
19. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Door nifedipine geïnduceerde gingivale hyperplasie. Een histochemische en ultrastructurele studie. J Parodontol. 1985; 56: 211-215.
20. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Geneesmiddelgeïnduceerde overgroei van het tandvlees en klasse I1 major histocompatibiliteitsantigenen. Transplantatie. 1994; 57: 1811-1813.
21. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Synergistische verbetering van collagene eiwitsynthese door menselijke tandvleesfibroblasten die in vitro aan nifedipine en interleukine-1-bèta zijn blootgesteld. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8-12.
22. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Prevalentie van overgroei van het tandvlees veroorzaakt door calciumantagonisten: een op de gemeenschap gebaseerd onderzoek. J Parodontol. 1999; 70: 63-67.
23. Daley TD, Wysocki GP, dag C.Klinische en farmacologische correlaties bij door cyclosporine geïnduceerde gingivale hyperplasie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417-421.
24. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. Het effect van fenytoïne en natriumvalproaat op de parodontale gezondheid van volwassen epileptische patiënten. J Clin Parodontol. 1985; 12: 413-419.
25. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. Effectiviteit van parodontale therapie bij patiënten met door geneesmiddelen geïnduceerde overgroei van het tandvlees. Resultaten op lange termijn. J Parodontol. 1999; 70: 967-972.