Abstract
Een 45-jarige man presenteerde zich met pijnloze onderhuidse massa’s bilateraal op zijn handen en bewegingsverlies of contractuur van de vingers. Aanvankelijk werd medicamenteuze behandeling toegediend om het serumurinezuur te verlagen en er werd verwacht dat dit de tophi zou verminderen. Tijdens observatie in de kliniek trad echter een spontane breuk van een strekpees op en werd chirurgisch herstel van de pees en resectie van de massa uitgevoerd. Chirurgisch onderzoek van de rechterhand toonde hypertrofische witgekleurde kristalafzettingen aan die zowel de extensor digitorum communis van de wijsvinger omgaven als binnendrongen, die was gescheurd. Histopathologisch onderzoek van het monster toonde bevindingen aan die consistent waren met jichtachtige tophi. Tophaceous jicht kan een peesscheuring veroorzaken tijdens klinische observatie, en chirurgische resectie van de tophi kan nodig zijn om rupturen te voorkomen.
1. Inleiding
Jicht wordt gekenmerkt door hyperurikemie en aanvallen van acute synoviale ontsteking secundair aan de afzetting van natriumuraatkristallen. Met recente verbeteringen in de behandeling van hyperurikemie worden jichtachtige tophi zelden klinisch gevonden. Een slechte beheersing van hyperurikemie kan in sommige gevallen echter resulteren in een zware tophus. In het algemeen treedt spontane peesruptuur in de hand op in samenhang met reumatoïde artritis, distale radiusfracturen of osteoartritis van het distale radioulnaire gewricht. Er zijn slechts enkele meldingen geweest van peesruptuur in de hand of pols als gevolg van jicht. We rapporteren hier een ongebruikelijk geval van een spontane breuk van de extensorpees als gevolg van uitgebreide jicht aan de bovenzijde van de hand.
2. Casuspresentatie
De patiënt was een 45-jarige man met als voornaamste klacht meerdere massa’s op zijn vingers en handen. De eerste mis werd opgemerkt op 26-jarige leeftijd, en hoewel de patiënt door zijn arts werd gediagnosticeerd met jicht, werd deze niet behandeld. Zijn eerste onderzoek in ons ziekenhuis was op 31-jarige leeftijd, en er werd medicamenteuze behandeling voor hyperurikemie toegediend. Ongeveer vijf jaar later stopte hij echter zelf met deze behandeling en sindsdien zijn er geen registraties van consulten. Op 45-jarige leeftijd werd de patiënt opnieuw onderzocht in ons ziekenhuis omdat hij een operatie voor tophi aan beide handen wilde ondergaan.
Lichamelijk onderzoek onthulde meerdere tophi op beide handen (figuur 1) en vergelijkbare tophi bilateraal op de ellebogen, knieën, tenen en enkelgewrichten. Op dat moment was het PIP-gewricht van de rechter wijsvinger samengetrokken. MP-gewrichtsdislocatie werd vermoed aan de palmaire zijde, maar het gewricht kon volledig worden verlengd. Bloedonderzoek op het moment van heronderzoek toonde aan dat het urinezuurniveau (UA) was verhoogd tot 11,2 mg / dl. Gewone radiografie toonde meerdere schaduwen van zacht weefsel, indicatief voor tumoren en bot-erosie in de PIP-gewrichten van de vier vingers, en het MP-gewricht van de wijsvinger (Figuur 2). Palmar-dislocatie van het MP-gewricht van de wijsvinger werd ook waargenomen. Op basis van de klinische bevindingen werd bij de patiënt jichtachtige tophi vastgesteld en werd orale toediening van febuxostat (40 mg per dag) voor hyperurikemie gestart om de serumurinezuurspiegel te verlagen. Verwacht werd dat het verlagen van het urinezuur de tophi zou verminderen.
Na ongeveer twee maanden klaagde de patiënt over zijn wijsvingerafwijking en werd hij doorverwezen naar onze kliniek. Zijn rechter wijsvinger was moeilijk actief uit te strekken, maar hij kon passief worden verlengd. Een extensorpeesruptuur van de wijsvinger werd vermoed, en een operatie voor resectie van de massa en reparatie van de extensorpees was gepland. Perioperatieve bevindingen toonden aan dat de extensor digitorum communis van de wijsvinger in het MP-gewricht werd binnengedrongen door een massa, en dat de marges proximaal en distaal werden geïdentificeerd. De extensor indicis spierpees werd aangetroffen aan de ulnaire zijde van de massa en was niet gescheurd (Figuur 3). Na resectie van de massa werd de spierpees van de extensor indicis teruggebracht naar zijn oorspronkelijke positie en kon de patiënt zijn wijsvinger uitstrekken. Daarom was het niet nodig om de extensor digitorum communis te repareren. We hebben ook de massa weggesneden in de PIP-gewrichten van de wijs-, middel- en pinkvinger, evenals in de MP-gewrichten van de middelvinger en pink.Macroscopische bevindingen toonden aan dat de massa als jichtachtige tophi was. Pathologisch werden ook kristallijne massa’s gevonden, omringd door palissaden van meerkernige reuzencellen en lymfocyten, samen met fibrose (Figuur 4). De hand werd twee weken geïmmobiliseerd met een spalk, gevolgd door bewegingstraining. Bovendien bleef de patiënt febuxostat (40 mg per dag) toegediend krijgen voor hyperurikemie, en het UA-niveau zes maanden na de operatie was 5,5 mg / dl. Zes maanden na de operatie was er geen herhaling van de tophi, en hoewel er enige beperking was in de extensie van het MP-gewricht van de wijsvinger, die een bewegingsboog had van 60 ° (bereik -20 ° tot 80 °), de patiënt was tevreden met de cosmetische verbeteringen en verbeteringen aan de vingerbeweging (Figuur 5).
3. Discussie
Jicht is een ontstekingsziekte die wordt gekenmerkt door een verhoogde serumuraatconcentratie en terugkerende fakkels, waaronder pijnlijke, hete, rode en gezwollen gewrichten en omringend weefsel. In het algemeen wordt hyperurikemie gedefinieerd als een serum-UA van meer dan 7,0 mg / dl. Uraatafzettingen produceren uiteindelijk kalkachtige massa’s die jichtachtige tophi worden genoemd bij patiënten met een lange voorgeschiedenis van de ziekte. Voorheen trad ongeveer 70% van de gevallen van jichttophi op bij patiënten met een serum-UA van meer dan 11,0 mg / dl. Het optreden van jichtachtige tophi nam echter af als gevolg van de recente ontwikkeling van antihyperuricemische geneesmiddelen. Volgens een onderzoek in de VS in 2010 kwam jichttophi voor bij 12% van de patiënten met hyperurikemie. In Frankrijk kwam tussen 2008 en 2009 jichttophi voor bij 19,4% van de mensen met hyperurikemie. In Japan was het aantal gevallen kleiner dan in westerse landen; jichtige tophi kwam voor in 5% van de 422 gevallen van hyperuricemie die tussen 2007 en 2008 naar ons instituut werden verwezen.
Jichtige tophi wordt meestal conservatief behandeld met medicijnen. Chirurgische behandeling wordt zelden uitgevoerd omdat verwacht wordt dat tophi afneemt met medicamenteuze behandeling, en er zijn complicaties bij de operatie, zoals infectie, jichtaanvallen of uitscheiding van urinezuurkristallen. De traditionele indicaties voor chirurgie voor jichttophi worden beschreven als (1) functioneel, waaronder excisie om het dragen van kleding en handschoenen mogelijk te maken, herstel van de beweging en gewrichtsstabiliteit; (2) symptomatisch, waaronder vermindering van pijn, decompressie van zenuwen, beheersing van infectie, uitscheiding van sinus en huidzweren; en (3) cosmetische restauratie, in het bijzonder voor jicht aan de bovenzijde van de hand en pols. In ons geval werd een operatie voor tophi uitgevoerd om functionele en cosmetische redenen.
Er zijn meldingen dat jichtachtige tophi in de bovenste extremiteit operatief werd weggesneden vanwege ingesloten neuropathie, flexiedeformatie van de vinger of peesrupturen . Voor zover wij weten, zijn er slechts 5 meldingen geweest van hand- of polspeesrupturen als gevolg van jicht. Er zijn enkele gevallen van breuk van de extensorpees gemeld. In één geval veroorzaakte een pijnloze subcutane tumor een breuk van de gemeenschappelijke digitale strekspierpees, gevolgd door een slechte extensie van de ringvinger. Er zijn ook enkele gevallen van buigpeesruptuur. Een rapport toonde een oppervlakkige digitale buigpees die was gescheurd als gevolg van wijdverspreide jichtachtige tophi in de carpale tunnel. Tijdens het observeren van jichtachtige tophi in een hand, is het erg belangrijk om te onthouden dat het pezen kan aantasten, en dat ze kunnen scheuren.
De beslissing om al dan niet kristallen te verwijderen uit de pezen of aanhechtingsplaatsen van ligamenten is moeilijk omdat het vaak nodig is om die weefsels te vernietigen om kristallen volledig te verwijderen. Daarom kunnen kristallen niet vaak worden verwijderd. Eerdere rapporten tonen aan dat UA-kristallen vaak postoperatief worden uitgescheiden.Dit suggereert dat, afhankelijk van de mate van peesparenchymale degeneratie, controle van hyperurikemie peesrupturen kan voorkomen.
4. Conclusie
We hebben een chirurgische behandeling uitgevoerd voor een geval van multiple jichtachtige tophi in de vingers gecompliceerd door breuk van de extensorpees van de wijsvinger. Erkend moet worden dat jichtachtige tophi peesruptuur kan veroorzaken, en controle van serum-UA is belangrijk om peesruptuur te voorkomen.
Ethische goedkeuring
Ethische goedkeuringen werden verkregen van de ethische commissie van Tokio Women’s Medical University.
Toestemming
Schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt werd verkregen voorafgaand aan indiening.
Belangenconflicten
De auteurs verklaar geen belangenconflicten in verband met dit manuscript.