Melanoom is een maligniteit van melanocyten, de cellen die verantwoordelijk zijn voor het produceren van pigment in het lichaam. Hoewel melanomen op veel plaatsen op het lichaam kunnen voorkomen, kan het biologische gedrag van deze tumor enorm variëren per locatie. In dit artikel willen we enkele van de meest voorkomende melanomen bespreken die we bij onze patiënten zien. Melanoom komt veel vaker voor bij honden, dus dit artikel richt zich primair op melanoom bij honden, maar we zullen ook kort ingaan op melanoom bij katten.
Klinische presentatie en biologisch gedrag
Orale melanoom
Gemiddeld wordt 80% van de melanomen die we bij honden zien, gediagnosticeerd in de mondholte (inclusief tandvlees, tong, harde of zacht gehemelte, lip). Ze worden meestal gezien bij honden van 10 jaar en ouder, en kleine rassen lopen een groter risico op het ontwikkelen van melanoom. Miniatuurpoedels, cocker-spaniëls, chows en golden retrievers zijn de meest waarschijnlijke rassen die worden beïnvloed, hoewel bij elk ras de diagnose melanoom kan worden gesteld. Dit zijn typisch solitaire tumoren, maar ze kunnen behoorlijk invasief zijn en zich uitstrekken tot onderliggend zacht weefsel en bot. Hoewel veel orale melanomen donkere pigmentatie vertonen en zwart van kleur lijken, is dit niet altijd het geval. Sommige tumoren kunnen roze zijn of gemengde kleuren vertonen. Bovendien zullen niet alle melanomen zich presenteren als een aparte massa. Sommige zullen eerder als een vlakke plaque laesie dan als een massa verschijnen.
Patiënten met melanoom zijn meestal aanwezig omdat de eigenaar halitose of een uitstekende massa of zwelling heeft opgemerkt. Vele anderen worden gediagnosticeerd bij mondeling onderzoek tijdens tandprofylaxe.
Orale melanomen worden beschouwd als agressieve tumoren en vertonen doorgaans een hoge mate van uitzaaiing naar lokale lymfeklieren en de longen. Zelfs met volledige verwijdering van de lokale orale tumor, zal ongeveer 80-85% van de honden met orale melanomen gemetastaseerde ziekte ontwikkelen. Sommige factoren die verband houden met minder agressief gedrag zijn rostraal gelokaliseerde tumoren, tumoren die kleiner zijn dan 2 cm op het moment van diagnose, tumoren zonder botinvasie en tumoren van de lip of mucocutane overgang.
Nagelbedmelanoom
De tweede meest voorkomende locatie is het spijkerbed of de subunguale top. Deze komen voor bij 15-20% van de honden, wederom als solitaire laesie. Honden vertonen vaak kreupelheid op de aangedane voet, of de eigenaar heeft zwelling, bloeding of afscheiding van de aangedane teen opgemerkt.
Melanomen in de subunguale kam gedragen zich net als orale melanomen, met een metastase die gelijk is aan die van tumoren in de mond. Metastasering treedt vaak in eerste instantie op naar de lokaal afvoerende lymfeknoop, dus een zorgvuldige evaluatie van die lymfeklieren moet worden opgenomen in de eerste stadiëring. Dit omvat de oppervlakkige cervicale knooppunten en okselknopen als de tumor zich op een voorste voet bevindt, en de popliteale knooppunten als de tumor zich op een achterpoot bevindt.
Dermaal melanoom
Huidmelanomen verschijnen meestal als een donker gepigmenteerde huidmassa en kunnen solitair of meervoudig zijn. In zeldzame gevallen kunnen huidmelanomen dieper in de onderhuidse weefsels binnendringen of, nog minder vaak, kunnen subcutane melanomen voorkomen.
Huidmelanomen die zich beperken tot de behaarde huid zijn goedaardig in 85-90% van de gevallen en zijn daarom genezen met volledige chirurgische verwijdering. Er zijn bepaalde kenmerken op een biopsierapport die zouden duiden op agressiever gedrag, zoals een hoge mitotische snelheid (3 of meer mitotische cijfers / 10 HPF), vasculaire of lymfatische invasie of een invasief groeipatroon. Elk huidmelanoom dat optreedt op een mucocutane overgang (vulva, anus, liprand, enz.), Heeft een veel hoger potentieel om zich agressief te gedragen en moet worden behandeld als een kwaadaardig melanoom. Daarom zullen de tumorlocatie en uw biopsierapport helpen bepalen of aanvullende therapie nodig is na operatieve verwijdering.
Oculair melanoom
Melanocytische tumoren kunnen ook het oog van de hond aantasten als ooglid- en conjunctivale massa’s, limbale melanocytomen en oogtumoren. Hoewel veel oculaire melanocytische tumoren bij honden histopathologisch goedaardig zijn, kunnen ze allemaal oogproblemen veroorzaken als ze groter worden. De meeste conjunctivale en sommige ooglid- en oogmelanomen zijn kwaadaardig. Mitotische index kan een nuttige voorspeller zijn van klinisch gedrag. Tot 95% van de oogmelanomen is anterieur en betreft de iris en / of het corpus ciliare. Kwaadaardig melanoom op andere plaatsen van het lichaam kan ook metastaseren naar het oog. (Oculaire informatie met dank aan Dr. Sony Kuhn, Diplomate ACVO)
Diagnose
Veel melanomen kunnen worden gediagnosticeerd via cytologie op basis van de aanwezigheid van melaninekorrels en karakteristieke celmorfologie. Cytologie is echter niet altijd diagnostisch en daarom kan een biopsie nodig zijn voor een definitieve diagnose.
Een gedeeltelijk gepigmenteerd melanoom van het harde gehemelte dat het invasieve groeipatroon vertoont dat deze tumoren kunnen vertonen.
Stadiëring
De typische stadiëringstests die worden uitgevoerd bij honden met de diagnose orale of subungale kammelanomen omvatten routinematig bloedonderzoek, lokale lymfeklieraspiratie en thoracale röntgenfoto’s met drie zichten. Röntgenfoto’s van de voet kunnen worden gemaakt in gevallen van subunguaal crestmelanoom om te bepalen of er sprake is van botinvasie en of er een duidelijke extensie is voorbij P3. Abdominale echografie wordt niet routinematig aanbevolen, omdat het zeldzaam (maar niet onmogelijk!) Is dat melanomen metastaseren naar de buikorganen. Echter, abdominale echografie moet worden opgenomen in de stadiëring als er klinische symptomen aanwezig zijn.
Behandeling
Lokale therapie
Het beste eerste behandelplan voor melanomen bij welke locatie is chirurgische verwijdering indien mogelijk. Huidmelanomen kunnen vaak gemakkelijk worden verwijderd met lokale chirurgie, terwijl subunguale melanomen worden behandeld met amputatie van het aangetaste vinger (verwijdering van alle 3 vingerkootjes wordt aanbevolen om een voldoende operatiemarge te garanderen). Orale melanomen van het tandvlees of de kaak vereisen een lokale maxillectomie of mandibulectomie voor volledige chirurgische verwijdering. Honden doen het redelijk goed na dit soort operaties, met minimale tot geen invloed op de functie of kwaliteit van leven zodra de genezing is voltooid. Honden waarvan de tumoren volledig operatief zijn verwijderd, hebben de laagste kans op tumorhergroei tijdens hun leven.
Helaas zijn er plaatsen in de mondholte die volledige operatieve verwijdering uitsluiten, zoals sublinguale tumoren of die van de hard gehemelte. Debulking-operaties zijn nuttig om de hoeveelheid aanwezige ziekte te verminderen, maar aanvullende therapie moet worden overwogen om hergroei te voorkomen, aangezien orale melanomen de neiging hebben om snel terug te groeien (vaak binnen dagen tot weken) met onvolledige chirurgische verwijdering.
Als honden dat wel zijn gediagnosticeerd met een ziekte in de lokale lymfeklier, moet de knoop tijdens de operatie worden verwijderd. Dit zal niet alleen de diagnose van gemetastaseerde ziekte bevestigen, het zal ook de ziektelast verminderen, waardoor adjuvante therapie effectiever wordt.
Radiotherapie is een effectieve behandeling voor melanomen die vanwege de grootte of locatie niet operatief kunnen worden verwijderd. Het is ook een effectieve methode om hergroei van de ziekte te voorkomen in gevallen waarin de tumor slechts gedeeltelijk kan worden verwijderd of gedebulkeerd. Zelfs grote melanomen kunnen goed reageren op bestralingstherapie en kunnen ondetecteerbaar worden, terwijl andere gewoon aanzienlijk krimpen en gedurende een bepaalde periode stabiel blijven. Melanomen die worden behandeld met bestralingstherapie hebben echter een grotere kans op herhaling in vergelijking met melanomen die worden behandeld met chirurgische verwijdering.
Deze CT-opname toont het invasieve groeipatroon dat veel melanomen vertonen. Deze hond had een gepigmenteerde tandvleesmassa van 3 cm in de mond, samen met pijn bij het openen van de kaak en wat zwelling in het gezicht. De CT-scan toonde een significante invasie van de massa door de bovenkaak en de jukboog, met uitgebreide invasie van zacht weefsel in de retrobulbaire ruimte (geschetst).
Melanomen reageren het meest effectief op grof gefractioneerde bestralingstherapie (een grotere dosis wordt minder vaak gegeven), dus wordt de bestralingsbehandeling doorgaans eenmaal per week gedurende 4 weken toegediend. Stralingstherapie wordt het vaakst gebruikt bij de behandeling van orale melanomen, aangezien huid- en subunguale melanomen bijna altijd operatief worden verwijderd. Bijwerkingen bij dit type bestralingstherapie zijn minimaal, maar kunnen lichte irritatie van de slijmvliezen van de mond (mucositis) omvatten. Bijwerkingen, als ze optreden, genezen binnen 1-2 weken na de behandeling en hebben een minimale impact op de patiënt. De therapie omvat doorgaans de behandeling van de lokaal drainerende lymfeklier, vooral als de gemetastaseerde ziekte is bevestigd.
Systemische therapie met melanoomvaccin
Hoewel lokale therapie effectief is bij het verlichten van klinische symptomen (pijn verlies van eetlust, bloedende orale massa) bij patiënten met de diagnose maligne melanoom, leidt dit niet tot langdurige beheersing van de ziekte vanwege de mogelijkheid van metastase. Honden die alleen met een operatie worden behandeld om een kwaadaardig melanoom te verwijderen, ontwikkelen, zelfs als de chirurgische verwijdering is voltooid, doorgaans binnen 5-6 maanden na de operatie een gemetastaseerde ziekte. Slechts ongeveer 10% van de honden zal meer dan een jaar overleven met alleen een operatie als behandeling.
Gezien deze statistieken moet adjuvante therapie worden overwogen om gemetastaseerde ziekte onder controle te houden, en de huidige voorkeursbehandeling voor het vertragen van metastasen is de melanoom vaccin. Oncept® is een door de USDA goedgekeurd therapeutisch DNA-vaccin dat humaan tyrosinase gebruikt om een immuunrespons op te wekken tegen het natuurlijke tyrosinase dat tot expressie wordt gebracht op melanoomcellen. Daarom bouwt de patiënt een immuunrespons op tegen alle melanoomcellen die in het lichaam achterblijven en richt ze zich op eliminatie.
Het Oncept®-vaccin wordt om de week toegediend gedurende 4 behandelingen om de eerste respons op te bouwen, en er wordt een boostervaccinatie toegediend daarna elke 6 maanden als de stadiëring van de patiënt negatief blijft. De meest gemelde bijwerkingen zijn lokale irritatie op de vaccinatieplaats en pigmentverlies uit sterk gepigmenteerde delen van het lichaam. De meeste eigenaren zeggen dat ze nooit zouden weten dat hun hond enige vorm van therapie krijgt. Het vaccin wordt intradermaal toegediend met een naaldloos apparaat en wordt in de binnenkant van het dijbeen toegediend. Het is momenteel alleen verkrijgbaar via veterinaire oncologen of internisten.
Het vaccin is gelabeld voor gebruik bij honden met stadium II of III orale melanoom waarbij een effectieve lokale ziektebestrijding is bereikt. Huidig onderzoek laat zien dat het vaccin de overlevingstijd verlengt tot 1-2 jaar met lokale tumorcontrole. Minder dan 50% van de honden die het vaccin krijgen, bezwijkt aan gemetastaseerde ziekte binnen een jaar na de eerste operatie.
Hoewel het vaccin is gelabeld voor gebruik bij honden waarvan de diagnose is gesteld met oraal melanoom strekken preklinische studies en klinisch gebruik zich uit tot honden met kwaadaardige melanomen op elke locatie, inclusief de subunguale kam of kwaadaardige huid / subcutane melanomen. Deze gevallen reageren net zo gunstig op het vaccin als gevallen van oraal melanoom in gepubliceerde onderzoeken.
Het vaccin wordt niet als effectief beschouwd in gevallen die geen lokale ziektecontrole hebben. Het is uiterst onwaarschijnlijk dat toediening van het vaccin alleen de zichtbare tumor doet verkleinen of zelfs progressieve groei verhindert. Daarom raden we vaccinatie zonder operatie of bestraling niet aan om de primaire tumor te bestrijden. Vaccin kan worden gebruikt in gevallen waarin microscopisch kleine ziekte is bereikt, maar de eigenaar wordt altijd gewaarschuwd dat lokale hergroei kan optreden tijdens de behandeling en dat dan aanvullende interventie nodig is. Het vaccin is met wisselend succes gebruikt om de progressie van metastasen te vertragen bij honden met de diagnose stadium IV-ziekte als de gemetastaseerde ziekte niet te vergevorderd is op het moment van diagnose.
Opgemerkt moet worden dat enkele kleine retrospectieve er zijn onlangs onderzoeken gepubliceerd die geen enkel overlevingsvoordeel vonden bij honden die met een vaccin werden behandeld in vergelijking met honden die alleen met een operatie werden behandeld. Echter, in de ervaring van de UVS-oncologen en anekdotisch van andere oncologen, wordt het vaccin als effectief beschouwd bij het vertragen van gemetastaseerde ziekte in vergelijking met chirurgie alleen. Bovendien wordt het vaccin nog steeds aanbevolen voor gebruik door de instellingen die de onderzoeken hebben uitgevoerd, waarbij geen overlevingsvoordeel werd vastgesteld.
Aanvullende therapie
Vóór de introductie van Oncept®, de meest effectieve behandeling voor het vertragen van metastase van maligne melanoom was carboplatine-chemotherapie. Het was niet erg effectief en verlengde de overlevingstijd bij de meeste honden met een paar maanden. Het wordt nog steeds beschouwd als een haalbare behandelingsoptie bij honden die het melanoomvaccin niet hebben ondergaan, maar honden reageren mogelijk niet gedurende langere perioden.
Melanomen die niet meer reageren op vaccin of carboplatine-therapie hebben verschillende reacties op Palladia®-therapie laten zien . Palladia® is een tyrosinekinaseremmer die zich richt op verschillende membraanreceptoren die de progressie van de ziekte kunnen vertragen. Hoewel Palladia® is gelabeld voor gebruik bij honden met de diagnose mestceltumor, is het op dit moment geëvalueerd voor gebruik bij veel soorten kanker. Anekdotisch zullen sommige honden gedurende een periode van enkele maanden stabiele tot gedeeltelijke reacties op Palladia hebben, terwijl andere geen noemenswaardige reactie op het medicijn zullen hebben.
Prognose
Over het algemeen zullen honden met de diagnose maligne melanoom en die alleen met een operatie worden behandeld, ervaren overlevingstijden van 4-6 maanden na de operatie. Ze ontwikkelen uiteindelijk levensbeperkende gemetastaseerde ziekte naar de lokale lymfeklieren en / of longen.
Volledige chirurgische verwijdering van de primaire tumor gevolgd door toediening van het Oncept®-vaccin resulteert in een mediane overlevingstijd van ongeveer 1,5 jaar , met 30-40% korting op honden die meer dan 2 jaar overleven. Honden met tumoren op de lip hebben meer kans op een langere overleving dan bij tumoren op andere locaties.
Honden die bestralingstherapie krijgen in combinatie met een vaccin of honden die een microscopisch kleine ziekte hebben op het moment dat het vaccin wordt toegediend mediane overlevingstijden van ongeveer 1 jaar. Hun ziekte kan voortschrijden in de vorm van lokale hergroei of ontwikkeling van metastasen.
Honden bij wie stadium I melanomen zijn vastgesteld, hebben significant langere overlevingstijden dan honden bij wie stadium II-IV is vastgesteld, ongeacht de gekozen behandeling. Er werd geen overlevingsvoordeel aangetoond bij de kleine populatie van stadium I-honden die het melanoomvaccin kregen toegediend in preklinische onderzoeken. Daarom raden we doorgaans aan om deze patiënten alleen regelmatig te controleren na operatieve verwijdering van de tumor.
Katachtig melanoom
We zien het vaakst kwaadaardige melanomen van de iris bij katten, hoewel orale melanomen ook zelden voorkomen. Het vaccin is beoordeeld op veiligheid en werkzaamheid bij katten na lokale chirurgie of bestralingstherapie (kaakchirurgie, enucleatie, enz.) En er is aangetoond dat het een effectieve behandelingsoptie is. Het vaccinatieschema is hetzelfde. Mediane overlevingstijden variëren, maar bij gebruik van chirurgie en vaccin wordt een overlevingstijd van ongeveer 1 jaar verwacht.