Samenvatting
Myxoedeemcrisis is een levensbedreigende extreme vorm van hypothyreoïdie met een hoog sterftecijfer indien onbehandeld. Myxoedeemcrisis wordt vaak gezien bij oudere patiënten, vooral bij vrouwen, en wordt geassocieerd met tekenen van hypothyreoïdie, hypothermie, hyponatriëmie, hypercarbie en hypoxemie. Patiënten kunnen verschillende orgaanspecifieke symptomen vertonen. Aanvallen zijn een erkende maar zeldzame manifestatie van myxoedeem met een zeer hoog sterftecijfer. Een snelle diagnose en passend beheer kunnen de prognose verbeteren. Veel bijdragende factoren kunnen de ontwikkeling van aanvallen bij een patiënt met myxoedeem inhouden. Hyponatriëmie is zo’n oorzaak, die in matig tot ernstige vorm wordt waargenomen op de achtergrond van myxoedeem. We rapporteren een oudere man die zich presenteerde met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval voorafgegaan door geheugenstoornis en slaperigheid. Hij had matige hyponatriëmie en zeer hoge schildklierstimulerende hormoonspiegels in samenhang met lage vrije thyroxinespiegels. De diagnose van myxoedeemcrisis werd gesteld en de patiënt werd met succes behandeld met natriumcorrectie en vervanging van schildklierhormoon.
1. Casuspresentatie
Een 68-jarige mannelijke patiënt werd naar de Spoedeisende Hulp gebracht met een eerste episode van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval, die 15 minuten duurde.
Uit gedetailleerde geschiedenis bleek dat hij had een lichte geheugenstoornis en sufheid gedurende de afgelopen 1 maand voorafgaand aan de opname van de index. Er was geen bijbehorende koorts, diarreeziekte, ademhalingssymptomen, ochtendhoofdpijn met braken of focale neurologische uitval voorafgaand aan de ontwikkeling van toevallen. Er was geen geschiedenis van trauma aan het hoofd. Hij had in het verleden geen chronische ziekte of toevallen, onderging geen operaties en slikte geen medicijnen. Er was geen familiegeschiedenis van cardiovasculaire voorvallen of epilepsie. Hij is een niet-roker en heeft geen alcohol gedronken. Hij was geen illegale drugsmisbruiker.
Na opname bleef de patiënt slaperig met slechts een lichte verbetering van zijn bewustzijnsniveau na de aanval.
Bij onderzoek was zijn body mass index 27 kg / m2 (hoogte 1,65 cm; gewicht 73,5 kg). Hij had een gezwollen gezicht met aanzienlijke periorbitale zwelling en bilateraal niet-putend enkeloedeem. Zijn huid was droog en grof. Nekonderzoek bracht geen lymfadenopathie of struma aan het licht. Zijn lichaamstemperatuur was 36 ° C. Essentiële parameters onthulden een hartslag van 45 slagen / min, een bloeddruk van 140/100 mmHg en een ademhalingsfrequentie van 12 cycli / min met een zuurstofverzadiging van 94% in lucht. Glasgow-comaschaal (GCS) was bij opname, die was verbeterd tot aanhoudende slaperigheid. Hij had geen enkel bewijs van uitwendige verwondingen. Er was geen nekstijfheid of detecteerbare zwakte van de focale ledematen. Zijn enkelschok was langzaam ontspannend, de planterespons was flexor en zijn fundi waren normaal. Onderzoek van het ademhalingssysteem en de buik was normaal.
Na de klinische evaluatie werden meningo-encefalitis, intracraniële ruimte-innemende laesie, myxoedeem, metabole encefalopathie en door toxine geïnduceerde ziekte als differentiële diagnoses genomen. Voorafgaande geheugenstoornissen, wallen in het gezicht, droge huid, onderkoeling, bradycardie, lage ademhalingsfrequentie en langzame ontspannende reflexen ondersteunden de diagnose van myxoedeem.
Basisonderzoek onthulde, hemoglobine, 10,5 g / dL, met macrocytose , normaal aantal witte bloedcellen en normale inflammatoire markers. Zijn willekeurige bloedsuikerspiegel was 85 mg / dL, leverprofiel onthulde AST van 50 U / L (< 20), ALT van 65 U / L (< 17), en serumcreatinine van 1,3 mg / dl (0,8-1,2). Non-contrast computertomografie van de hersenen was normaal, met uitsluiting van de mogelijkheid van intracraniële laesie. Elektro-encefalogram onthulde diffuse langzame golven en suggereerde metabole encefalopathie. Elektrocardiogram toonde sinusbradycardie met kleine QRS-complexen. ST-segmenten waren ingedrukt en T-golven vertoonden een omgekeerd patroon in alle leads. Echocardiogram toonde een milde tot matige hoeveelheid pericardiale effusie met goede linkerventrikelfuncties, maar had geen aanwijzingen voor harttamponnade. Bovendien was zijn creatininekinase (CK) -waarde 455 U / L (24-195). Septische screening was negatief.
Zijn natriumgehalte in serum (Na +) was 125 mmol / l en kalium was 4,0 mmol / l. Verdere evaluatie onthulde een lage serumosmolaliteit (260 mOsm / L) met een urinaire osmolaliteit van 426 mOsm / L en urine-natriumuitscheiding van 54 mmol / L. Zijn willekeurige cortisolspiegel voorafgaand aan het starten van de behandeling was 560 nmol / L en het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en het vrije thyroxineniveau (fT4) waren > 100 mU / L (0,4-4) en 0,32 ng / dL (0,9–1,7), respectievelijk. Lumbaalpunctie en cerebrospinale vloeistofanalyse werden uitgevoerd om de mogelijkheid van meningo-encefalitis uit te sluiten en CSF-resultaten waren normaal.
De diagnose van myxoedeem werd gesteld op basis van zowel klinisch als biochemisch bewijs. Naast de zeer hoge TSH- en lage fT4-spiegels had de patiënt macrocytische anemie, milde pericardiale effusie op echocardiografie, hyponatriëmie op de achtergrond van een normale hydratatiestatus, verhoogde leverenzymen en een hoge CK-waarde ter ondersteuning van de bovenstaande diagnose. Het werd verder ondersteund door het hoge totale cholesterolgehalte van 310 mg / dL (< 200 mg / dL) dat werd aangetroffen bij latere evaluatie. Een definitieve neerslagfactor werd niet geïdentificeerd bij onze patiënt.
Als mogelijke oorzaken van de presentatie met toevallen en aanhoudende slaperigheid werden hyponatriëmie en / of myxoedeem overwogen. Onze patiënt had een matige mate van hyponatriëmie (125-129 mmol / l). Hoewel duidelijke neurologische symptomen worden gezien bij ernstige hyponatriëmie (< 125 mmol / L), vooral wanneer de Na + < 115 mmol / L, zoals de patiënt had aanhoudende slaperigheid, hij werd aanvankelijk behandeld met Na + -correctie. Hij kreeg bij opname een bolus van 3% NaCl 100 ml gedurende 20 minuten, waarna zijn GCS was verbeterd. Daarna werd hyponatriëmie behandeld met vochtbeperking. Na 4 uur was serum Na + 128 mmol / L. Bovendien werden algemene ondersteunende maatregelen geïnitieerd, waaronder geleidelijke opwarming.
De patiënt werd begonnen met intraveneuze (IV) glucocorticoïden (hydrocortison 50 mg om de 6 uur) na het nemen van een bloedmonster voor willekeurig cortisol en de behandeling werd voortgezet tot glucocorticoïddeficiëntie was uitgesloten. Na het starten met glucocorticoïden, werd hij behandeld met orale levothyroxine 400 μg startdosis via een nasogastrische sonde, gevolgd door orale levothyroxine 100 μg per dag. Orale vorm werd gebruikt in plaats van de aanbevolen IV-vorm vanwege het niet beschikbaar zijn van intraveneuze levothyroxine. De aanbevolen dosis is IV levothyroxine 200-400 μg gevolgd door 1,6 μg / kg vervangingsdosis, waarvan 75% wordt gegeven als de dagelijkse vervanging wordt gedaan met IV levothyroxine. Een lagere dosis werd bij onze patiënt gebruikt na de aanvangsdosis (berekende dosis is 1,6 μg / kg × 80 kg = 128 μg / dag) omdat hij ouder was en om cardiovasculaire morbiditeit te voorkomen.
gedaan met betrekking tot klinische verbetering, serum Na + -spiegel dagelijks en fT4 elke 2 dagen zoals in figuur 1.
Na goed klinisch herstel werd hij binnen zes weken ontslagen en beoordeeld. Zijn fT4 was 1,12 ng / dL en TSH was 10,4 mU / l. Langzame titratie werd uitgevoerd om een normaal TSH-bereik te bereiken. Zijn geheugen en cognitie waren aanzienlijk verbeterd toen de wallen in het gezicht verdwenen. Biochemische parameters waaronder Na +, leverenzymen, serumcreatinine, CK, rode bloedcelindices en echocardiogram waren ook genormaliseerd na 3 maanden follow-up.
2. Discussie
Myxoedeem crisis / coma is een zeldzame levensbedreigende klinische aandoening die ernstige hypothyreoïdie met fysiologische decompensatie vertegenwoordigt. De term myxoedeem-coma is een verkeerde benaming, en myxoedeemcrisis kan een geschikte term zijn, aangezien nogal wat patiënten zijn onderdrukt, in plaats van ronduit comateus. Het is zeldzaam en wordt niet herkend. De exacte prevalentie van myxoedeem-coma is niet bekend. Zelfs met vroege detectie en passende behandeling varieert de mortaliteit van 30 tot 60%, waarbij de meesten sterven als gevolg van ademhalingsfalen, sepsis en gastro-intestinale bloeding. Myxoedeem-crises komen meestal voor bij personen van 60 jaar of ouder en bijna 80% van de gevallen komt voor bij vrouwen. Myxoedeem-coma komt echter ook voor bij jongere patiënten, met meer dan 30 gedocumenteerde gevallen van zwangere vrouwen.
Laag intracellulair trijoodthyronine (T3) secundair aan hypothyreoïdie is de fundamentele onderliggende pathologie bij een myxoedeemcrisis die leidt tot onderkoeling en onderdrukking van hartactiviteit. Het lichaam probeert dit te compenseren door neurovasculaire aanpassingen, waaronder chronische perifere vasoconstrictie, milde diastolische hypertensie en verminderd bloedvolume. Een verminderde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor hypoxie en hypercapnie leidt tot ademhalingsfalen. Veranderde vasculaire permeabiliteit leidt tot effusies en anasarca. Waterretentie en hyponatriëmie treden op als secundair aan een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, verminderde afgifte aan het distale nefron en overmatig vasopressine. Verminderde gluconeogenese, versnellende factoren zoals sepsis en gelijktijdige bijnierinsufficiëntie, kunnen bijdragen aan hypoglykemie. Naast de gegeneraliseerde depressie van de hersenfunctie kunnen hyponatriëmie, hypoglykemie, hypoxemie en verminderde cerebrale doorbloeding focale of gegeneraliseerde aanvallen veroorzaken en het bewustzijnsniveau verergeren, zoals in het indexgeval.
De meeste patiënten met myxoedeem crisis hebben primaire hypothyreoïdie en secundaire hypothyreoïdie zijn goed voor 5% van de gevallen. Dutta et al.meldde dat bij 39% van de patiënten met myxoedeemcrisis hypothyreoïdie pas werd vastgesteld op het moment van de crisis, zoals bij onze patiënt.
De klinische presentatie kan variëren, maar bijna alle patiënten hebben een veranderde mentatie en 80% heeft onderkoeling. Naast de karakteristieke kenmerken van hypothyreoïdie, kunnen patiënten enkele atypische kenmerken vertonen zoals hartblokkades, verlengd QT-interval en aritmieën, myocardinfarct, pericardiale / pleurale effusies, ademhalingsdepressie, hypercapnie, bloedingsverschijnselen met langdurige APTT en verworven von Willebrand-factor defecten en psychose. Neurologische manifestaties bij myxoedeem kunnen variëren van verandering van de mentale toestand met traagheid, verminderde concentratie en lethargie, hoofdpijn, craniale zenuwverlamming, heesheid, myopathie, neuropathie, reflexveranderingen, ataxie, psychotische episodes en toevallen. Het uiteindelijke resultaat zou een coma-toestand zijn en de rol van onderkoeling, CO2-narcose, hersenoedeem en andere metabole stoornissen bij het ontstaan van coma zou moeten worden onderzocht.
Het optreden van aanvallen bij myxoedeem kan verschillende mechanismen hebben, behalve myxoedeem zelf kan aanvalsactiviteit versnellen. De oorzaak van epileptische aanvallen bij hypothyreoïdie is onbekend. Het kan te wijten zijn aan cerebraal oedeem dat secundair is aan de uitbreiding van het extracellulaire vloeistofvolume. Dit kan te maken hebben met een onjuiste secretie van antidiuretisch hormoon (ADH) en hyponatriëmie of hypoventilatie met postanoxische encefalopathie, die de aanvalsactiviteit verder kan versnellen.
Hyponatriëmie wordt gemeld bij tot 10% van de hypothyreoïdie, hoewel dit meestal het geval is. mild en veroorzaakt zelden symptomen. In onderzoeken naar waterbelading hebben patiënten met hypothyreoïdie een verminderd vermogen om vrij water uit te scheiden en bereiken ze geen maximale urineverdunning. Hoewel sommige onderzoeken verhoogde ADH-spiegels hebben gemeld bij patiënten met hypothyreoïdie, is de literatuur inconsistent. De vermindering van het hartminuutvolume en de glomerulaire filtratiesnelheid die wordt waargenomen bij ernstige hypothyreoïdie, kan een niet-osmotische stimulans zijn voor de afgifte van ADH. Recente gegevens suggereren echter dat de door hypothyreoïdie geïnduceerde hyponatriëmie tamelijk zeldzaam is en waarschijnlijk alleen voorkomt bij ernstige hypothyreoïdie en myxoedeem. Patiënten met een laag natriumgehalte in het plasma hadden een lagere gemiddelde vrije T4-concentratie en een hogere gemiddelde TSH-concentratie dan de vrije T4-concentratie en de gemiddelde TSH-concentratie van de patiënten met een normale plasma-natriumconcentratie. Behandeling van hypothyreoïdie en vochtbeperking zijn gewoonlijk voldoende voor de behandeling van milde hyponatriëmie bij hypothyreoïdie. Patiënten met mogelijke hyponatriëmische encefalopathie dienen dringend te worden behandeld volgens de protocollen voor de behandeling van ernstige hyponatriëmie, maar voorzichtigheid is geboden om een snelle correctie van chronische hyponatriëmie te vermijden, waardoor patiënten een risico kunnen lopen op centrale pontine myelinolyse.
Patiënt in het indexgeval gepresenteerd met een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval op de achtergrond van nieuw gediagnosticeerde ernstige hypothyreoïdie en matige hyponatriëmie, die relatief zelden in de literatuur wordt gerapporteerd in verband met myxoedeem en toevallen. Beide factoren kunnen hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van aanvallen, hoewel bekend is dat het klassieke Na + -niveau van < 120 mmol / L aanvallen veroorzaakt. Hij werd aanvankelijk behandeld met 3% NaCl omdat hij bij opname een lager GCS-niveau had tegen de achtergrond van toevallen gevolgd door aanhoudende slaperigheid.
Om een myxoedeemcrisis te beheersen, moeten thyroxinehormonen worden vervangen door aanvullende ondersteunende zorg. Voorafgaand aan thyroxinevervanging moet glucocorticoïdvervanging worden overwogen, aangezien de klinische kenmerken van myxoedeemcrisis en cortisoldeficiëntie elkaar kunnen overlappen; Daarom kan vervanging van schildklierhormoon de cortisolklaring verhogen en kan het cortisoldeficiëntie verergeren. Bovendien moet een snelle oorzaak worden gezocht en behandeld.
Thyroxinevervanging wordt aanbevolen in de vorm van intraveneuze (IV) tetraiodothyronine (T4), voornamelijk om een slechte gastro-intestinale absorptie te voorkomen. T4-therapie zorgt voor een soepele, gelijkmatige en langzame werking met relatief minder bijwerkingen. T4-therapie vermijdt grote pieken en dalen in het lichaam. Waarden van serum T4 kunnen gemakkelijk te interpreteren zijn. Trijoodthyronine (T3) is echter het actieve hormoon in het lichaam, en bij een ernstige ziekte kan er een verminderde omzetting van T4 in T3 optreden. Voordelen van het gebruik van T3 zijn onder meer een snelle werking, een eerder gunstig effect op neuropsychiatrische symptomen en een significante klinische verbetering binnen 24 uur. Er zijn verschillende opties beschikbaar voor de behandeling van myxoedeem: (1) IV T4-oplaaddosis van 200-400 μg bolus (om lichaamsvoorraden aan te vullen) gevolgd door 75% van de berekende dosis IV T4 per dag totdat de patiënt alert is om orale thyroxine in te nemen (2) IV T3 10-20 μg gevolgd door 2.5-10 μg elke 8 uur gedurende de eerste 2 dagen totdat de patiënt alert is om orale thyroxine in te nemen (3) Combinatie van IV T4 4 μg / kg (of 200-300 μg) + IV T3 10 μg bolus gevolgd door T4 100 μg in 24 uur en 50 μg / dag daarna met T3 2,5–10 μg elke 8 uur totdat de patiënt herstelt. Hoewel er gunstige effecten zijn, kunnen slechte beschikbaarheid, fluctuaties in serumspiegels van T3, nadelige cardiale effecten en beperkte beschikbaarheid het gebruik van IV T3 beperken. Er is een controverse over de ideale behandelingsmethode en de American Thyroid Association beveelt een combinatie van IV T4 en T3 aan. Het wordt aanbevolen om elke 1-2 dagen schildklierhormonen te meten. Yamamoto et al. meldde dat doses van LT4 van meer dan 500 μg per dag en LT3 van meer dan 75 μg / dag geassocieerd waren met verhoogde mortaliteit.
Orale toediening van T4 via een nasogastrische sonde is even effectief gebleken, met als nadeel dat atonie kan absorptie voorkomen en de patiënt in gevaar brengen voor aspiratie. Dutta en collega’s vergeleken 500 μg orale oplaaddosis T4 met 150 μg onderhoudsdosis oraal en 200 μg T4 intraveneus gevolgd door 100 μg T4 intraveneus totdat ze hun vitale functies terugkregen en orale medicatie konden nemen bij patiënten met myxoedeemcrisis en vond geen verschil in uitkomst tussen de patiënten. Arlot et al. meldde dat orale absorptie van T4 variabel is, maar de klinische respons treedt snel op, zelfs bij myxoedeem ileus, na vergelijking van orale T4 500 μg stat-dosis gevolgd door 100 μg / dag met IV T4 bij patiënten met myxoedeem. Maar alle bovenstaande onderzoeken hadden hogere doses orale T4 gebruikt in vergelijking met de IV T4-dosis. Een lagere aanvangsdosis T4 moet worden toegediend aan patiënten die kwetsbaar zijn of andere comorbiditeiten hebben, met name cardiovasculaire aandoeningen. Schildklierhormonen kunnen elke 1 tot 2 dagen worden gemeten om de respons te identificeren. We gebruikten orale T4 voor onze patiënt die gedurende 1 week zowel klinisch als biochemisch een duidelijke verbetering had laten zien.
Afkortingen
| ADH: | Antidiuretisch hormoon |
| ALT: | Alanine transaminase |
| APTT: | Geactiveerde partiële trombinetijd |
| AST: | Aspartaattransaminase |
| CK: | Creatininekinase |
| CSF: | Cerebrospinale vloeistof |
| CT: | Computertomogram |
| GCS: | Glasgow-comaschaal |
| IV: | Intraveneus |
| NaCl: | Natriumchloride |
| TSH: | Schildklierstimulerend hormoon |
| fT4: | Gratis tetraiodothyronine |
| fT3: | Gratis triiodothyronine. |
Toestemming
Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit casusrapport.
Openbaarmaking
Details van de patiënt zijn beschikbaar in de ziekenhuisnotities.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflicten hebben.
Bijdragen van auteurs
Uditha Bulugahapitiya stelde de klinische diagnose. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake stelde het manuscript op, bekeek de literatuur en was betrokken bij het directe beheer van de patiënt. Alle auteurs hebben het definitieve manuscript gelezen en goedgekeurd.