Narratieve beoordeling: klinische beoordeling van perifere weefselperfusie bij septische shock

Internationale richtlijnen benadrukten dat snelle identificatie, beoordeling en behandeling waarbij vroege antibiotische therapie, vloeistoftoediening en vasopressor-infusie worden gecombineerd, cruciale stappen zijn in het beheer van septische shock. Ondanks vroege behandeling blijft de mortaliteit van patiënten met septische shock echter hoog. Een mogelijke verklaring kan de aanhoudende weefselhypoperfusie zijn ondanks herstel van macrohemodynamische parameters.

De gebruikelijke hemodynamische doelen voor reanimatie van patiënten met septische shock maken gebruik van macrohemodynamische parameters (hartslag, gemiddelde arteriële druk, centraal veneuze druk). Aanhoudende veranderingen in de microcirculatiebloedstroom ondanks herstel van macrohemodynamische parameters kunnen echter leiden tot orgaanfalen. In een meta-analyse van 252 patiënten, De Backer et al. toonde aan dat veranderingen in de doorbloeding van de microcirculatie de mortaliteit tijdens ernstige infecties voorspellen, terwijl de gemiddelde arteriële druk of het hartminuutvolume dat niet deden. Bij ernstig zieke patiënten verbeterde cardiale output-optimalisatie met toenemende doses dobutamine de microvasculaire bloedstroom in het sublinguale gebied niet. In een andere studie had het moduleren van de gemiddelde arteriële druk door het verhogen van de norepinefrine-dosis variabele onvoorspelbare effecten op de microcirculatie, die soms erger werd. Deze dissociatie tussen macro- en microcirculatoire compartimenten, door Ince gedefinieerd als “een verlies van hemodynamische coherentie”, brengt de behoefte met zich mee om de weefselperfusie van eindorganen te beoordelen bij patiënten met septische shock en om instrumenten te ontwikkelen om de microcirculatiebloedstroom te analyseren. De directe identificatie van ernstige veranderingen in de microcirculatie blijft moeilijk aan het bed. Traditionele markers van weefselperfusie zijn mogelijk niet direct beschikbaar (lactaat) of het kan even duren om te beoordelen (urineproductie). De huid, een gemakkelijk toegankelijk orgaan, stelt clinici in staat om de perifere weefselperfusie snel te evalueren met niet-invasieve bedparameters zoals de huidtemperatuurgradiënt, de capillaire hervultijd, de mate van vlekken en de perifere perfusie-index.

Het doel van deze review is om te evalueren of de beoordeling van de perifere weefselperfusie bij septische patiënten nuttig zou kunnen zijn bij het beoordelen van de ernst van orgaanfalen en om patiënten met een hoog risico op mortaliteit te screenen. Ten slotte analyseren we de beschikbare gegevens met betrekking tot de implementatie van perifere perfusie-evaluatie bij sepsisbehandeling.

Huid als hulpmiddel voor de evaluatie van de microcirculatie en weefselperfusie

De huid levert belangrijke informatie bij patiënten met septische shock. Als een zichtbaar en gemakkelijk toegankelijk orgaan maakt de huid een eenvoudige observatie mogelijk van de lokale microcirculatieperfusie door veranderingen van de huidtemperatuur (huidtemperatuurgradiënt), perfusie (capillaire hervultijd) en kleur (vlekvorming). De pathofysiologie van deze klinische aandoeningen is niet diepgaand onderzocht, maar verschillende auteurs gaan ervan uit dat het belangrijkste mechanisme van een verminderde bloedstroom lokale vasoconstrictie is die wordt gemedieerd door sympathische neuroactivering. Bijkomende mechanismen zouden kunnen deelnemen om de microvasculaire bloedstroom te verminderen (Fig. 1), zoals lokale endotheeldisfunctie (Fig. 2), leukocytadhesie, plaatjesactivering en fibrine-afzetting. Deze klinische, niet-invasieve, gemakkelijk te gebruiken parameters zijn aantrekkelijke instrumenten om de microcirculatoire perfusie te volgen bij patiënten met acuut circulatoir falen. In 2014 hebben verschillende Europese experts aanbevolen om abnormale huidperfusieparameters te integreren in de definitie en behandeling van shock.

Subjectieve beoordeling van de perifere huidtemperatuur kan een waardevol hulpmiddel zijn bij de evaluatie van patiënten met septische shock. Tachtig jaar geleden, Ebert et al. beschreef de huid van patiënten met septische shock als “bleek, vaak zweterig”. Altemeier et al. merkte toen op dat een vochtige en koude huid een slechtere prognose veroorzaakte bij patiënten met septische shock.Koude handen en voeten en abnormale huidskleur zijn de eerste klinische symptomen die zich ontwikkelden bij meningokokkenziekte bij kinderen. In een cohort van 264 chirurgische IC-patiënten hadden patiënten met een koude huid op extremiteiten en knieën een significant lagere centrale veneuze saturatie en een hoger lactaatniveau in vergelijking met patiënten met een normale huidtemperatuur (4,7 ± 1,5 versus 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0.05). In een prospectieve cohortstudie van 50 ernstig zieke patiënten met circulatiestoornissen, waaronder 26 patiënten met septische shock, ontdekten Lima et al. merkte op dat patiënten met een koude huid op de ledematen een hoger percentage orgaanfalen hadden 48 uur na reanimatie in vergelijking met patiënten met een normale huidtemperatuur.

De gradiënten van de huidtemperatuur kunnen echter nauwkeuriger zijn bij de evaluatie van patiënten met septische shock. Verschillende studies onderzochten kwantitatieve temperatuurgradiënten bij ernstig zieke patiënten, met name tussen perifere en omgevingstemperaturen, centrale en perifere lichaamstemperatuur en vinger- en onderarmhuidtemperaturen. Temperatuurgradiënten correleren niet met het hartminuutvolume, maar voorspellen zowel de ernst van orgaanfalen als een slechtere uitkomst. Joly et al. gemeten teen-tot-omgevingstemperatuurgradiënten 3 uur na opname in een gemengde populatie van ernstig zieke patiënten, en niet-overlevenden hadden een gemiddelde teen-omgevingstemperatuurgradiënt van 0,9 ° C, terwijl overlevenden een gradiënt van 3,4 ° C hadden. Normalisatie van centrale-perifere temperatuurgradiënten (< 7 ° C) binnen de eerste 6 uur van reanimatie voorspelde correctie van hyperlactatemie bij patiënten met septische shock. In een recente studie met 103 septische patiënten, Bourcier et al. rapporteerde hogere temperatuurgradiënten van centraal tot teen en lagere temperatuurgradiënten van teen tot omgevingstemperatuur bij patiënten met septische shock, vergeleken met patiënten met sepsis. Bovendien was een stijging van de teen-tot-omgevingstemperatuurgradiënt onafhankelijk geassocieerd met een verminderde ICU-mortaliteit (OR 0,7 per ° C, p < 0,001).

Vinger-tot-onderarm-huid en teen-tot-omgevingstemperatuurgradiënten zijn nauwkeuriger instrumenten die kunnen worden gebruikt bij elke patiënt zonder eerdere onderkoeling, inclusief patiënten met een donkere huid, en bieden kwantitatieve informatie met een goede reproduceerbaarheid (tabel 1, afb.3).

Capillaire hervultijd

De capillaire hervultijd (CRT) meet de hoeveelheid tijd die de huid nodig heeft om terug te keren naar de basiskleur na het uitoefenen van druk op een zacht weefsel (meestal vingertop). De CRT geeft belangrijke informatie over de doorbloeding van de huid en de microcirculatie, maar geeft niet het hartminuut weer. Visuele meting van CRT geassocieerd met andere klinische symptomen (tachycardie, droge slijmvliezen, enz.) Helpt om uitdroging bij kinderen vast te stellen. Bij acute pathologieën, zoals gastro-intestinale infecties of malaria, is CRT een aantrekkelijk en gemakkelijk te gebruiken hulpmiddel voor clinici bij de eerste screening van ernstig zieke patiënten. Interbeoordelaar variabiliteit van CRT was zwak bij niet-opgeleide artsen, maar is beter in centra die deskundig zijn in de evaluatie van weefselperfusie, vooral in het gebied van de knie. Standaardisatie van de vingertopdruk (d.w.z. hoe lang? Hoe sterk de toegepaste druk?) Kan de reproduceerbaarheid van de CRT verbeteren. Ait-Oufella et al. verkregen een goede interbeoordelaarconcordantie door “gedurende 15 seconden een stevige druk uit te oefenen. De toegepaste druk was net genoeg om het bloed bij de vingertop van de nagel van de arts te verwijderen, geïllustreerd door het verschijnen van een dunne witte distale halve maan (blancheren) onder de nagel. “

Capillaire refill tijdmeting correleert met de pulsatiliteitsindex, een surrogaat ultrageluid-afgeleide parameter die de vasculaire tonus van viscerale organen bij septische shockpatiënten weerspiegelt. CRT is een interessant hulpmiddel om de ernst van een acute ziekte te beoordelen. Op de intensive care rapporteerden Lima et al. Een verband tussen een langdurige CRT (> 4,5 s op de wijsvinger) en hyperlactatemie en een hogere SOFA-score. Bij septische shockpatiënten Er is aangetoond dat een verlengde CRT 6 uur na reanimatie voorspellend is voor 14-dagen mortaliteit, met een Area Under Curve (AUC) van 84% voor een meting aan de wijsvinger en 90% voor een meting aan de knie. A 2.4 -seconden drempelwaarde op de wijsvinger-voorspelling ted mortaliteit met een gevoeligheid van 82% (95% BI) en een specificiteit van 73% (95% BI). Op de knie een drempelwaarde van 4.9 s voorspelde 14-daagse mortaliteit met een gevoeligheid van 82% (95% BI) en een specificiteit van 84% (95% BI).

In het algemeen, indien gebruikt als kwalitatieve variabele (al dan niet verlengd), CRT is een betrouwbaar triage-instrument om ernstig zieke patiënten met een risico op een negatieve uitkomst te identificeren. Kwantitatieve meting van CRT moet voornamelijk worden gebruikt door getrainde artsen bij patiënten met een niet-donkere huid (tabel 1, afb. 3).

Vlekken

Vlekken, een kenmerkende verkleuring van de huid na een verminderde doorbloeding van de huid, wordt geleerd als een marker van shock, maar de klinische relevantie ervan is tot de laatste jaren slecht onderzocht. Er is een significante relatie gemeld tussen de extensie van vlekken en de tonus van de viscerale organen in de bloedvaten, wat suggereert dat vlekken een weerspiegeling kunnen zijn van hypoperfusie van de darm, lever, milt en nieren.

Om de voorspellende waarde van vlekken bij ernstig zieke patiënten met ernstige infecties te beoordelen, is een semi-kwantitatieve klinische score voor spikkels (variërend van 0 tot 5), gebaseerd op de uitbreiding van deze paarse vlekken van de patella naar de periferie, is ontwikkeld en gevalideerd met een uitstekende reproduceerbaarheid tussen waarnemers (Kappa 0,87% (BI 95% ) (Fig. 4). De spikkelscore geeft op betrouwbare wijze de ernst van orgaanfalen weer bij patiënten met sepsis of septische shock en helpt bij het identificeren van ernstig zieke patiënten met een slechtere uitkomst. In een onderzoek met septische shockpatiënten was de spikkelscore 6 uur na reanimatie voorspellend. van overlijden op dag 14 (odds radio 16, BI 95% 4-81, voor stadia 2-3; vs 74, BI 95% 11-1568, voor stadia 4-5). Mortaliteit trad op binnen 12-24 uur voor stadia 4 –5, binnen 24–72 uur fo r stadia 2–3 en later dan 72 uur voor de zeldzame sterfgevallen voor stadia 0–1 (Kaplan-Meier-grafieken, p < 0.0001). In dezelfde studie waren hartminuutvolume en bloeddruk niet geassocieerd met mortaliteit op dag 14, wat de ongelijkheid tussen microcirculatoire en macrocirculatoire parameters bevestigt. Deze resultaten werden bevestigd bij cirrotische patiënten met septische shock. Bovendien verbeterde knie-CRT in mottling-groepen ≤ 3 de discriminatie van de patiënt op basis van hun uitkomst, waarbij niet-overlevenden een significant hogere knie-CRT vertoonden. Een andere Zuid-Amerikaanse studie bevestigde deze resultaten bij patiënten met septische shock. Het sterftecijfer op dag 28 was 100% wanneer de spikkelscore hoger of gelijk was aan stadium 4, 77% voor stadium 2 en 3 en 45% voor stadium 1 of lager. Prognostische waarde van spikkels werd ook gerapporteerd bij niet-geselecteerde IC-patiënten: aanhoudende (> 6 uur) spikkels die zich uitstrekten tot over de knie (> stadium 2) was een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit (OR 3,29, 95% BI 2,08–5,19; p < 0,0001). Ten slotte, Preda et al. vond de goede voorspellende waarde van de spikkelscore voor mortaliteit op dag 28 bij patiënten met sepsis die geen vasopressoren kregen.

Samengevat is de spikkelscore een betrouwbare semi-kwantitatieve tool Dit weerspiegelt de ernst van orgaanfalen bij niet-geselecteerde septische patiënten met of zonder vasopressoren en is nuttig om ernstig zieke patiënten met een ongunstige uitkomst te identificeren en ook om veranderingen tijdens reanimatie te volgen. Bij patiënten met een spikkelscore van 0 tot 3, kan CRT-meting van de knie worden geassocieerd met het verbeteren van risicostratificatie (tabel 1, figuur 3).

Perifere perfusie-index

Perifere perfusie-index wordt gedefinieerd als het verschil tussen het pulserende en niet-pulserende deel van de pulsgolf, gemeten door middel van plethysmografie. Perifere perfusie-index (PPI) geeft informatie over de perifere vasculaire tonus door de pulsatiliteit, afname van vasoconstrictie en toename van vasodilatatie. Perifere perfusie-index is een vroege voorspeller van centrale hypovolemie. In een prospectieve observationele studie op een afdeling spoedeisende hulp was PPI niet significant verschillend tussen patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis en patiënten die werden ontslagen uit de afdeling spoedeisende hulp, wat suggereert dat PPI niet als triage-instrument kon worden gebruikt. Bij ernstig zieke patiënten is de PPI echter significant lager bij patiënten met een perifere perfusieverandering (0,7 versus 2,3, p < 0,01). Hij et al. toonde aan dat de PPI veranderd is bij patiënten met septische shock, in vergelijking met controlepersonen bij postoperatieve geplande chirurgie.Bovendien was in hetzelfde onderzoek de PPI significant lager bij niet-overlevenden. Met een afkapwaarde van 0,20 was PPI voorspellend voor ICU-mortaliteit met een AUC van 84% (69-96), een sensitiviteit van 65% en een specificiteit van 92%.