Patiënten met schizofrenie worstelen met veel functionele beperkingen, waaronder de prestaties van zelfstandig leven, sociaal functioneren en beroeps- / educatieve prestaties en verworvenheden. De meeste patiënten hebben enige overheidssteun nodig voor ondersteuning, en slechts 10% tot 20% van de patiënten is in staat om full- of parttime competitief te werken.4,5 Verbetering van de functionele resultaten voor deze personen is een belangrijke prioriteit voor de geestelijke gezondheid.
Het kan zijn dat de negatieve symptomen van schizofrenie, waaronder problemen met motivatie, sociale interacties, affectieve ervaring en reactievermogen, prosodie en heldere spraak, en vertraagde bewegingen, meer bijdragen aan slechte functionele resultaten en kwaliteit van leven voor mensen met schizofrenie doen dan positieve symptomen. Mantelzorgers melden hoge lasten die secundair zijn aan negatieve symptomen.
In een notendop:
5 domeinen van negatieve symptomen van schizofrenie
Negatieve symptomen houden meestal langer aan dan positieve symptomen en zijn moeilijker te behandelen. Verbeteringen in negatieve symptomen werden in verband gebracht met een verscheidenheid aan verbeterde functionele uitkomsten, waaronder vaardigheden voor zelfstandig leven, sociaal functioneren en rolfunctioneren.6 Bovendien voorspelden dergelijke verbeteringen toekomstige verbeteringen in mondiale functionele uitkomsten voor patiënten met schizofrenie. Het aanpakken van negatieve symptomen bij de behandeling van schizofrenie kan dus aanzienlijke functionele voordelen hebben.
De huidige antipsychotica zijn het meest effectief voor het behandelen van de positieve symptomen van schizofrenie. Tijdens korte medicatiebezoeken concentreren artsen zich doorgaans op overwegingen die verband houden met waanvoorstellingen, hallucinaties, ongeorganiseerd en agressief gedrag en vijandigheid. Deze veel voorkomende symptomen kunnen toenemen tijdens terugval, resulterend in ziekenhuisopname, bezoeken aan spoedeisende hulp en crisiscentrumdiensten, of in opsluiting in het strafrechtelijk systeem.
Artsen zijn zich mogelijk niet bewust van de impact van negatieve symptomen op de het leven van de patiënt en de zorgverlener weten misschien niet hoe ze deze symptomen moeten beoordelen en zijn mogelijk niet bekend met behandelingsstrategieën die een gunstig effect hebben op negatieve symptomen. In dit artikel beschrijven we de symptomen die over het algemeen als negatieve symptomen worden beschouwd, enkele van de etiologische factoren die bijdragen aan een negatieve symptoompresentatie en manieren om deze symptomen te behandelen.
Negatieve symptomen herkennen
Negatieve symptomen vertegenwoordigen een vermindering van emotionele responsiviteit, motivatie, socialisatie, spraak en beweging. Analytische studies van meerdere instrumenten geven aan dat deze domeinen belasten met 2 primaire factoren: avolitie-apathie en verminderde expressiviteit. Aangenomen wordt dat primaire negatieve symptomen etiologisch verband houden met de kernpathofysiologie van schizofrenie, terwijl secundaire negatieve symptomen een afgeleide zijn van andere symptomen van schizofrenie, andere ziekteprocessen, medicijnen of het milieu. Antipsychotische medicatie veroorzaakt bijvoorbeeld variabel zowel akinesie als afgestompt affect. Depressie kan anhedonie, gebrek aan motivatie en sociale terugtrekking veroorzaken. Gebrek aan stimulatie in verarmde institutionele omgevingen kan leiden tot zelfgenoegzaamheid en problemen met motivatie en het starten van productieve activiteiten.
Een negatieve symptoompresentatie kan ook het resultaat zijn van psychotische processen. Sociale terugtrekking kan worden veroorzaakt door paranoia of door onderdompeling in het psychotische proces, met uitsluiting van echte relaties. Primaire en blijvende negatieve symptomen worden vaak het ‘tekortsyndroom’ genoemd. Mensen met het deficit-syndroom blijken grotere cognitieve gebreken en slechtere resultaten te hebben dan patiënten die dit syndroom niet hebben.7
Dit korte verhaal beschrijft een typische dag in het leven van een patiënt met schizofrenie. is duidelijk dat de patiënt verschillende klassieke negatieve symptomen vertoont, waaronder afgestompt emotioneel reactievermogen, afgestompt affect en verminderde motivatie.
CASE VIGNETTE
Jesse is een 32-jarige Spaanse man met een 12-jarige geschiedenis van schizofrenie. Hij reageert traag op vragen en werkt weinig uit. Hij presenteert met afgestompt affect en maakt weinig expressieve gebaren tijdens het interview. Hieronder beschrijft hij een typische dag.
Jesse: ik krijg ongeveer 2 of zo.
Interviewer: In de middag?
Jesse: Ja. Dan rook ik een sigaret. Dan eet ik.
Interviewer: Wat heb je dat meestal?
Jesse: ontbijtgranen of iets dat overblijft zoals een hamburger.
Lange pauze in gesprek
Intervie wer: Oké, wat doe je nu?
Jesse: Nadat ik gegeten heb? Ik rook nog een sigaret.
Interviewer: En daarna?
Jesse: Toen.Ik weet het niet, ik kijk tv.
Interviewer: nog iets?
Jesse: Soms loop ik naar de winkel als ik geen sigaretten meer heb.
Verdere vragen door de interviewer krijgen elk stukje informatie.
Jesse: Dat heb ik al een tijdje niet gedaan. Ik doe een dutje rond zes uur. Dan eet ik het avondeten.
Interviewer: En wat doe je tussen het avondeten en het slapengaan?
Jesse: Rook en tv kijken.
Interviewer: waar kijk je naar?
Jesse: Bonanza, Get Smart.dat spul.
Interviewer: Kun je me iets vertellen over een show die je de afgelopen week hebt gezien?
Jesse: Niet echt. Ik weet het niet meer.
Interviewer: OK, kijk je ooit naar het nieuws?
Jesse: Soms gaat het om nieuws.
Interviewer: Kun je zien mij over iets dat momenteel in de wereld gaande is?
Jesse: De oorlog.
Interviewer: Iets specifieks over de oorlog?
Jessie: Het is slecht.
Interviewer: nog iets?
Jesse: Nee.
Interviewer: Bel je iemand of ga je naar familie of vrienden?
Jesse: Mijn vader komt eens per week langs om me te controleren.
Interviewer: Zie je iemand anders, of bel je iemand.
Jesse: Ik heb niemand bellen.
Interviewer: heb je hobby’s, dingen die je graag doet.
Jesse: Smoke Ik speel graag basketbal.
Interviewer: wanneer was de laatste keer dat je speelde?
Jesse: ik heb geen bal.
Jesse spreekt zelden spontaan en moet door de interviewer herhaaldelijk worden aangespoord om zijn dag te beschrijven. Wanneer hij spreekt, gaat hij niet verder, wat meer gedetailleerde vragen vereist. Hij is niet lichamelijk actief en besteedt het grootste deel van de dag aan televisie kijken en roken. Hij heeft geen vrienden en krijgt wekelijks bezoek van zijn vader. In antwoord op vragen over zijn interesses geeft hij aan dat hij van basketbal houdt, maar hij speelt noch kijkt naar basketbalwedstrijden. Zijn affect is tijdens het gesprek afgezwakt en hij reageert niet emotioneel. Hij kan inderdaad geen recente emotionele ervaringen uit enig deel van het emotionele spectrum op overtuigende wijze beschrijven.
Desgevraagd zegt Jesse dat hij een baan wil, maar hij heeft niets gedaan om een baan te vinden in meer dan een decennium. Over het algemeen beweert Jesse tevreden te zijn met zijn leven en heeft hij geen problemen die hij onder de aandacht van zijn arts wil brengen. Uit interviews met familieleden blijkt dat deze eigenschappen Jesse al jaren kenmerken.
Jesse wordt elke 3 maanden gezien voor korte medicatiebezoeken. Zijn behandelende arts vraagt zelden naar de kwaliteit van Jesse’s leven, de manier waarop hij zijn tijd doorbrengt of zijn algehele functioneren. Omdat er geen duidelijke positieve symptomen zijn en geen problemen met acteren of vijandigheid, zijn veranderingen in medicatie die worden geïnitieerd beperkt tot die welke verband houden met overwegingen van verdraagbaarheid. Zelfs deze veranderingen worden voorzichtig aangebracht om niet te resulteren in een verergering van zijn positieve symptomen.
Jesse’s geval is illustratief voor duizenden gevallen in de psychiatrische praktijk. Een deel van de onwil om op dergelijke kwesties in te gaan, houdt verband met de beperkte tijd die artsen in de openbare sector met elke patiënt moeten doorbrengen. Bijgevolg hebben deze clinici de neiging zich te concentreren op de meest urgente behoeften van de patiënt, zoals suïcidaal of agressief gedrag of ernstige verergering van symptomen. Het algehele functioneren van de patiënt en de symptomen die worden gekenmerkt door het negatieve syndroom, worden over het algemeen door de arts of de patiënt niet als een belangrijk aandachtspunt van de behandeling beschouwd.
Merk op dat Jesse geen ‘hoofdklacht’ heeft. Hij is tevreden met zijn leven en zijn familie lijkt deze symptomen te accepteren. Dit gebrek aan bewustzijn van negatieve symptomen, vaak verward met anhedonie, komt vaak voor bij mensen met schizofrenie die in de gemeenschap leven. deze symptomen als een onvervulde zorgbehoefte.
Negatieve symptomen beoordelen
Mensen met schizofrenie zijn zich vaak niet bewust van de omvang van hun negatieve symptomen. Ze rapporteren negatieve symptomen vaak niet spontaan als problemen en maken zich minder zorgen over hen dan hun familieleden. Het is belangrijk om nauwkeurige beoordelingen van negatieve symptomen te maken. Hoewel er geen gevestigde klinische beoordelingsinstrumenten zijn om de voortgang of het falen van de behandeling te meten, zijn er verschillende instrumenten die negatieve symptomen meten (voornamelijk gebruikt in onderzoek) .8-11
De tabel presenteert de domeinen van de negatieve symptomen die zijn geïdentificeerd op basis van de Negative Symptom Assessment (NSA) en beschrijft de haviors die in elk domein kunnen worden waargenomen. Naast observatie is het belangrijk om vragen te stellen over de dagelijkse activiteiten van de persoon en de betrokkenheid bij anderen. De NSA-16 is mogelijk te arbeidsintensief voor routinematig gebruik in een openbare poliklinische omgeving. Om snel negatieve symptomen in deze situaties te identificeren en vast te leggen, zijn er twee 4-itemversies van negatieve symptoombeoordelingsschalen beschikbaar.11,12 Directe zorgverleners kunnen worden opgeleid om deze korte negatieve symptoomschalen betrouwbaar toe te dienen en te scoren.
Een klinisch bruikbare vraag afgeleid van de NSA luidt: “Kun je me vanaf het moment dat je opstaat vertellen hoe je een typische dag in de afgelopen week hebt doorgebracht?” Uit deze ene vraag kunnen veel verschillende niveaus van klinische informatie worden verzameld. Genereert de persoon een veelzijdig antwoord zonder te vragen of, zoals beschreven in het interview hierboven, moet de psychiater elk detail eruit halen? Is de persoon enthousiast over specifieke activiteiten ? Is de persoon actief bezig met hobby’s, vrienden en productieve activiteiten gedurende de dag? Hoe verhoudt deze persoon zich tot een jongere zonder schizofrenie?
Opties voor de behandeling van negatieve symptomen
Als negatieve symptomen secundair zijn aan extrapiramidaal syndroom (EPS) of antipsychotische behandeling, kunnen ze worden verminderd door een antipsychoticum voor te schrijven met een kleinere kans op het produceren van EPS of door de dosering van het huidige antipsychoticum te verlagen tot een niveau dat de bijwerkingen niet veroorzaakt. In het laatste geval moet erop worden gelet dat er een toename van andere klinische symptomen optreedt.
Evenzo, als negatieve symptomen verband houden met depressief affect, behandelingen voor depressie kunnen worden overwogen. Hoewel er steeds meer aanwijzingen zijn dat antidepressiva een positieve invloed kunnen hebben op negatieve symptomen, is er meer bewijs uit groterschalige prospectieve onderzoeken nodig voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken over de waarde van deze optie. Een recent dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid van reboxetine en citalopram als aanvullende behandeling met antipsychotica ondersteunde het gebruik ervan bij de behandeling van negatieve symptomen niet.13
Als alternatief, indien negatieve symptomen, zoals sociale terugtrekking, worden veroorzaakt door de reactie van de patiënt op positieve symptomen, het verhogen van de dosering van antipsychotische medicatie of het overschakelen naar een ander antipsychoticum kan gerechtvaardigd zijn. Als opties voor het behandelen van secundaire oorzaken van negatieve symptomen zijn mislukt, zijn de opties voor farmacologische behandeling momenteel beperkt. De huidige antipsychotische behandelingen lijken op zijn best een bescheiden invloed te hebben op negatieve symptomen.14,15
Nieuwe verbindingen om specifiek negatieve symptomen aan te pakken, worden bestudeerd in grootschalige klinische onderzoeken. Enkele veelbelovende verbindingen die het glutamaatsysteem aantasten, vertoonden aanvankelijk verbeteringen in negatieve symptomen.16,17 Bitopertine (een glycinetransporter type 1-remmer) toegevoegd aan de huidige antipsychotische behandeling verbeterde de negatieve symptomen na 8 weken in vergelijking met antipsychotische behandeling plus placebo.18 Bovendien, een sterke trend voor verbeterde functionele uitkomst zoals gemeten door de Personal and Social Performance Scale werd gezien in de bitopertinegroep. Helaas ondersteunden fase 3-onderzoeken met bitopertine de doeltreffendheid ervan voor de behandeling van negatieve symptomen niet.
Verschillende bedrijven hebben onlangs de ontwikkeling van glycinetransporter type 1-remmers stopgezet. Het stimuleren van cholinerge signalering kan een alternatief zijn voor het verbeteren van zowel cognitieve als negatieve symptomen, en Î ± 7 nicotine-acetylcholinereceptor-co-agonisten worden onderzocht in fase 2- en 3-onderzoeken.19 Foliumzuur en vitamine B12 verbeterden de negatieve symptomen, maar de respons op de behandeling was gerelateerd naar genetische variatie in folaatabsorptie.20 Andere studies van verschillende verbindingen zijn aan de gang en vertegenwoordigen hoop voor farmacotherapie voor negatieve symptomen.
Het combineren van antipsychotische en aanvullende behandelingen met psychosociale interventies kan ook leiden tot betere uitkomsten van negatieve symptomen dan alleen farmacotherapie .21 Omgevingsondersteuning om adaptief gedrag te stimuleren en aan te moedigen, leidde tot verbetering van de motivatiefactor van de NSA.22-24 Verbeteringen op deze factor lieten individuen zien met betere dagelijkse levensresultaten. Ze waren meer betrokken bij activiteiten, meer betrokken bij de wereld om hen heen, zorgden beter voor zichzelf (bv. Verzorging, hygiëne) en hadden meer kans om doelen na te streven. Het kan zijn dat een deel van deze verbetering te maken heeft met het verminderen van de verarming van het milieu die bijdraagt aan secundaire negatieve symptomen in plaats van het verbeteren van primaire negatieve tekenen van schizofrenie.
Milieubescherming kan individuen ook ertoe aanzetten om deel te nemen aan activiteiten die zij zou anders niet beginnen, waarbij een deel van de apathie die met negatieve symptomen gepaard gaat, wordt omzeild. Het is gebleken dat training van sociale vaardigheden de sociale aanpassing van mensen met schizofrenie verbetert.25,26 Het aanleren van de vaardigheden die nodig zijn om met anderen om te gaan, geeft patiënten de instrumenten die nodig zijn om gesprekken te beginnen en relaties te onderhouden.
Resultaten van een onderzoek door Grant en collega’s27 toonden aan dat cognitieve gedragstherapie (CGT) negatieve symptomen verbeterde. Patiënten leerden om te gaan met zelfvernietigende gedachten, die vaak ten grondslag liggen aan motivatieproblemen.
Een nieuwe behandeling, motivatie en verbeteringstherapie (MOVE) wordt momenteel getest op ernstige en aanhoudende negatieve symptomen.MOVE combineert omgevingsondersteuning, CGT, vaardigheidstraining en verschillende andere componenten in een poging alle domeinen van negatieve symptomen aan te pakken.28 Voorlopige resultaten suggereren dat MOVE de algehele negatieve symptomen verbetert, maar pas na negen maanden behandeling.29 Terwijl er meer wordt gewerkt aan psychosociale behandelingen die specifiek gericht zijn op negatieve symptomen zijn noodzakelijk, verwijzing naar psychosociale behandeling is een belangrijke optie om te overwegen bij het omgaan met aanhoudende negatieve symptomen.
Ten slotte is het belangrijk om gezinnen voor te lichten over de aard van schizofrenie en negatieve symptomen. Wanneer het gezin zich er meer van bewust is dat een slechte motivatie, een vlak gevoel en een verminderde betrokkenheid en activiteit symptomen van schizofrenie weerspiegelen in plaats van problemen met het karakter van het individu, dan verkleint dit de kans dat het gezin overdreven kritisch zal zijn over dit gedrag.
Conclusie
Negatieve symptomen vormen een belangrijk behandeldoel bij schizofrenie. Het is essentieel om te beoordelen op negatieve symptomen, de secundaire oorzaken van deze symptomen te behandelen, op de hoogte te blijven van innovaties in de farmacotherapie en patiënten en families door te verwijzen naar psychosociale therapie in een poging de resultaten en kwaliteit van leven voor deze personen te verbeteren. Nieuwe farmacologische behandelingen om negatieve symptomen aan te pakken wachten op de resultaten van fase 3-onderzoeken.
Openbaarmakingen:
Dr. Velligan is professor en directeur van de afdeling Schizofrenie en aanverwante aandoeningen op de afdeling psychiatrie aan het Health Science Center van de Universiteit van Texas in San Antonio. Dr. Alphs is therapeutisch gebiedsleider in psychiatrie, medische en wetenschappelijke zaken bij Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr. Velligan meldt dat ze de volgende relaties heeft: Lundbeck-Otsuka: adviseur, reiskosten, honoraria, sprekersbureau en adviesraad; Bristol-Myers Squibb: adviseur, honoraria; Janssen: adviseur, honoraria adviesraad; Genentech-Roche, adviseur, honoraria, reiskosten, adviesraad, onderzoeksbeurs. Dr. Alphs meldt dat hij in dienst is van Ortho-McNeil Janssen.
1. Insel TR. Beoordeling van de economische kosten van ernstige psychische aandoeningen. Ben J Psychiatry. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Associaties tussen negatieve symptomen, servicegebruikspatronen en kosten bij patiënten met schizofrenie in vijf Europese landen. Clin Neuropsychiatry. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Ondersteunde werkgelegenheid voor personen met een psychiatrische handicap: een historisch en conceptueel perspectief. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S, et al. Verband tussen veranderingen op de Negative Symptom Assessment-schaal (NSA-16) en metingen van functionele uitkomst bij schizofrenie. Psychiatry Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficit psychopathology en een paradigmaverschuiving in onderzoek naar schizofrenie. Biol Psychiatry. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M, et al. Eerste ontwikkeling en voorlopige validatie van een nieuwe negatieve symptoommaatregel: het Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36-42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. The Negative Symptom Assessment: een nieuw instrument om negatieve symptomen van schizofrenie te beoordelen. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P, et al. Evaluatie van de Negative Symptom Assessment (NSA-4) -schaal met vier items bij schizofrene patiënten met overwegend negatieve symptomen. Gepresenteerd op: jaarlijkse bijeenkomst van de American Psychiatric Association; 19-24 mei 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA, et al. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het gebruik van korte gestandaardiseerde uitkomstmaten in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap. Psychiatr Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, López-Carrilero R, Iniesta R, et al; Abordaje SÃntomas Negativos Esquizofrenia Group. Dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van de werkzaamheid van reboxetine en citalopram als adjuvans bij atypische antipsychotica voor negatieve symptomen van schizofrenie. J Clin Psychiatry. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Farmacologische behandeling van negatieve symptomen van schizofrenie: therapeutische mogelijkheid of doodlopende weg? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins DOEN. Werkzaamheid van beschikbare antipsychotica bij schizofrenie. Huidige psychiatrie. 2011; 10 (suppl): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC, et al. Een placebogecontroleerde aanvullende studie van de Ampakine, CX516, voor cognitieve stoornissen bij schizofrenie. Neuropsychopharmacology. 9 mei 2007; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L, et al. Een post-hoc analyse van de negatieve symptoomfactorscore in een proof-of-concept-studie van glycineheropnameremmer bitopertine bij schizofrenie. Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22 (suppl): 311.
19. Tegen Kingwell K.Schizofrenie-medicijn krijgt negatieve resultaten voor negatieve symptomen. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E, et al. Gerandomiseerd multicenter onderzoek van foliumzuur plus vitamine B12-suppletie bij schizofrenie. JAMA Psychiatrie. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integratie van farmacologische en psychosociale behandelingen voor schizofrenie. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD, et al. Gerandomiseerde gecontroleerde studie van het gebruik van compenserende strategieën om adaptief functioneren bij poliklinische patiënten met schizofrenie te verbeteren. Ben J Psychiatry. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL, et al. Een gerandomiseerde enkelblinde pilotstudie van compenserende strategieën bij poliklinische schizofrenie. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ, et al. Vergelijking van de effectiviteit van interventies die omgevingsondersteuning gebruiken om de resultaten bij patiënten met schizofrenie te verbeteren. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, et al. Aanvulling op klinische vaardigheidstraining met handmatige community-ondersteuningssessies: effecten op sociale aanpassing van patiënten met schizofrenie. Ben J Psychiatry. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS, et al. Gerandomiseerde gecontroleerde studie van cognitieve gedragsmatige sociale vaardigheidstraining voor ouderen met schizofrenie: follow-up van 12 maanden. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al. Gerandomiseerde studie om de werkzaamheid van cognitieve therapie te evalueren bij laagfunctionerende patiënten met schizofrenie. Arch Gen Psychiatry. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Geïntegreerde behandeling voor negatieve symptomen. Ben J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. Een gerandomiseerde pilotstudie van MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE). Schizophr Bull. In druk.