GEDRAGSBEOORDELING
In de afgelopen decennia is gedragsbeoordeling een van de meest opwindende ontwikkelingen geweest op het gebied van psychologische evaluatie (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Hoewel de zaden ervan werden geplant lang voordat gedragstherapie een populaire therapeutische beweging werd, begonnen de strategieën voor gedragsbeoordeling met de komst van gedragstherapie te floreren (cf. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Zoals elders is opgemerkt (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), kan gedragsbeoordeling worden opgevat als een reactie op een aantal factoren. Onder deze waren (a) problemen met onbetrouwbaarheid en ongeldigheid van aspecten van de DSM-I en DSM-II diagnostische schema’s, (b) bezorgdheid over de indirecte relatie tussen wat werd geëvalueerd in traditionele testen (bijv. De projectieven) en hoe deze vervolgens werd gebruikt bij de planning en toepassing van de behandeling, (c) toenemende acceptatie van gedragstherapie door de professionele gemeenschap als een levensvatbare reeks therapeutische modaliteiten, en (d) parallelle ontwikkelingen op het gebied van diagnose in het algemeen, met meer precisie en verantwoording (bijv. het probleemgeoriënteerde record).
We zullen elk van de vier factoren achtereenvolgens kort beschouwen en zien hoe ze historisch hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van gedragsbeoordeling. Om te beginnen zijn DSM-I en DSM-II het doelwit geweest van aanzienlijke kritiek van psychiaters (Hines & Williams, 1975) en psychologen (Begelman, 1975). Inderdaad, Begelman (1975), in een meer humoristische geest, verwees naar de twee systemen als “tweemaal vertelde verhalen.” Ze werden “tweemaal verteld” in de zin dat geen van beide resulteerde in zeer betrouwbare classificatieschema’s wanneer patiënten onafhankelijk werden geëvalueerd door afzonderlijke psychiatrische interviewers (zie Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). De problemen waren vooral duidelijk toen werd geprobeerd om interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te verkrijgen voor de kleinere diagnostische groeperingen van de DSM-schema’s. Regelmatig werden klinisch psychologen geraadpleegd om hun testprocedures uit te voeren om de diagnostische indrukken van psychiaters op basis van DSM-I en DSM-II te bevestigen of te ontkrachten. Maar daarbij gebruikten dergelijke psychologen, die in grote mate als röntgentechnici opereerden, procedures (objectieve en projectieve tests) die alleen een tangentiële relatie hadden met de psychiatrische descriptoren voor elk van de nosologische groepen van interesse. Zo werd na verloop van tijd de nutteloosheid van dit soort beoordelingsstrategieën steeds duidelijker. Bovendien waren er niet alleen problemen met de betrouwbaarheid voor DSM-I en DSM-II, maar empirische studies documenteerden ook aanzienlijke problemen met betrekking tot de externe validiteit van de systemen (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Waarschijnlijk belangrijker dan al het bovenstaande was het feit dat de gecompliceerde psychologische evaluatie een beperkte relatie met de uiteindelijke behandeling. Tenminste in de psychiatrische arena leek de gebruikelijke isomorfe relatie tussen beoordeling en behandeling die in andere takken van therapeutica wordt gevonden, niet te bestaan. Het geïsoleerde en uitgebreide psychologische onderzoek bleek vaak een lege academische oefening te zijn, die in het resulterende rapport resulteerde in poëtisch jargon. Het praktische nut ervan was jammerlijk beperkt. De behandeling leek geen verband te houden met de bevindingen in de rapporten.
Al het voorgaande resulteerde in pogingen van klinisch psychologen om het gedrag dat van belang was op directe wijze te meten. Als een patiënt bijvoorbeeld een bepaalde fobie had, was het doel van de evaluatie niet om het onderliggende ‘neurotische complex’ of ‘vermeende psychodynamica’ te beoordelen. Integendeel, het primaire doel was om in afstand te kwantificeren hoe dicht onze patiënt het fobische object kon naderen (d.w.z. de gedragsbenaderingstaak) en hoe zijn hartslag (fysiologische beoordeling) toenam naarmate hij dichterbij kwam. Bovendien werden de cognities van de patiënt (zelfrapportage) gekwantificeerd door hem zijn angstniveau te laten beoordelen (bijvoorbeeld op een schaal van 1-10). Zo werd de triade voor gedragsbeoordeling, bestaande uit motorische, fysiologische en zelfrapportagesystemen (Hersen, 1973), vastgesteld als het alternatief voor indirecte meting.
In hun commentaar op het gebruik van directe meting, Hersen en Barlow (1976) stellen dat
terwijl bij indirecte metingen een bepaalde respons wordt geïnterpreteerd in termen van een veronderstelde onderliggende dispositie, een respons die wordt verkregen via directe meting wordt simpelweg gezien als een steekproef van een grote populatie van vergelijkbare reacties die worden opgewekt onder die specifieke stimulusomstandigheden….Het is dus niet verwonderlijk dat voorstanders van directe meting de voorkeur geven aan de observatie van individuen in hun natuurlijke omgeving waar mogelijk. Wanneer dergelijke naturalistische waarnemingen niet haalbaar zijn, kunnen analoge situaties worden ontwikkeld die naturalistische omstandigheden benaderen om het gedrag in kwestie te bestuderen (bijv. Het gebruik van een gedragsmijdingsproef om de mate van angst voor slangen te bestuderen). Wanneer geen van deze twee methoden beschikbaar of mogelijk is, worden de zelfrapportages van proefpersonen ook als onafhankelijke criteria gebruikt en kunnen ze soms onder de controle staan van totaal andere reeksen onvoorziene omstandigheden dan die welke de motorische reacties bepalen (p.116). )
We hebben al verwezen naar het tripartiete systeem van directe meting dat de voorkeur geniet van de behavioristen. Maar het is op het gebied van motorisch gedrag dat gedragstherapeuten de grootste bijdragen hebben geleverd en ook het meest innovatief zijn (zie Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Met de toenemende acceptatie van gedragstherapie, vonden beoefenaars van de strategieën dat hun diensten nodig waren in een grote verscheidenheid aan educatieve, revalidatie-, gemeenschapsmedische en psychiatrische instellingen. Heel vaak kregen ze te maken met buitengewoon moeilijke onderwijs-, revalidatie- en behandelingsgevallen, zowel vanuit evaluatie- als therapeutisch perspectief. Veel van de cliënten en patiënten die genezing nodig hadden, vertoonden gedragingen die voorheen niet op een directe manier waren gemeten. Er waren dus weinig richtlijnen met betrekking tot hoe het gedrag zou kunnen worden geobserveerd, gekwantificeerd en gecodeerd. In veel gevallen werden ter plekke meetsystemen ‘zit-van-de-broek’ ontworpen, maar met weinig aandacht voor psychometrische kwaliteiten die door traditionele testers worden gekoesterd.
Beschouw het volgende voorbeeld van een meetstrategie om kwantificeer “krampachtige torticollis”, een tic-achtige aandoening (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
Een Sony videorecorder model AV-5000A, een MRI Keleket model VC-1 televisiecamera en een Conrac 14-inch televisiemonitor werden gebruikt bij het opnemen van torticollis. Een Gra Lab-Universal Timer van zestig minuten werd gebruikt om het percentage torticollis te verkrijgen…. Een lichtere lamp diende als bron van negatieve feedback. Tijdens het experiment waren twee tot drie dagelijkse sessies van tien minuten gepland, waarbij de proefpersoon op video werd opgenomen terwijl hij in een profielopstelling zat. Een stuk doorzichtig plastic met daarop met Chart-Pac geplakte horizontale lijnen (op een afstand van een kwart tot een halve inch) werd over de monitor geplaatst. Een afgeschermde waarnemer drukte een schakelaar in die de timer activeerde wanneer het hoofd van de proefpersoon in een hoek werd geplaatst waarbij het neusgat zich boven een horizontale lijn bevond die de uitwendige gehoorgang snijdt. Deze positie werd operationeel gedefinieerd als een voorbeeld van torticollis, waarbij het percentage torticollis per sessie als experimentele maatregel diende. Omgekeerd, wanneer de horizontale lijn zowel het neusgat als de gehoorgang sneed of wanneer het neusgat van de proefpersoon zich onder de horizontale lijn bevond, werd aangenomen dat hij zijn hoofd in een normale positie hield (p. 295)
Als je de pagina’s van Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry en Behavior Modification doorleest, vooral in de eerdere uitgaven zijn er talrijke voorbeelden van innovatieve gedragsmaatregelen en uitgebreidere systemen. In overeenstemming met de idiografische benadering, zijn veel van deze alleen van toepassing op het geval in kwestie, hebben ze een zekere interne of faciale validiteit, maar hebben ze natuurlijk weinig algemeenheid of externe validiteit. (Meer commentaar op dit aspect van gedragsbeoordeling wordt gemaakt in een volgende sectie van dit hoofdstuk.)
Een laatste ontwikkeling die heeft bijgedragen aan en samenviel met de opkomst van gedragsbeoordeling was het probleemgeoriënteerde dossier (POR) . Dit was een systeem voor het bijhouden van gegevens dat voor het eerst werd ingesteld op medische afdelingen in algemene ziekenhuizen om diagnostische praktijken aan te scherpen en te lokaliseren (vgl. Weed, 1964, 1968, 1969). Later werd dit systeem overgebracht naar psychiatrische afdelingen (vgl. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Schalen & Johnson, 1975 ), waarbij de relevantie ervan voor gedragsbeoordeling steeds duidelijker wordt (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Toegepast in de psychiatrie kan de POR worden onderverdeeld in vier secties: (a) database, (b) probleemlijst, (c) behandelplan en (d) follow-upgegevens.Het lijdt geen twijfel dat dit soort gegevens bijhouden de relatie tussen beoordeling en behandeling bevordert en verbetert, waardoor de beoordelaar in wezen wordt gedwongen zijn of haar denken over de diagnostische kwesties te kristalliseren. In dit verband hebben we er eerder op gewezen dat
Ondanks het feit dat POR voor de psychiatrie een enorme verbetering betekent ten opzichte van het type record – bij het houden en diagnostiseren van eerder gevolgde, benadert het niveau van precisie bij het beschrijven van probleemgedragingen en corrigerende behandelingen nog niet het soort precisie dat wordt bereikt in de zorgvuldig uitgevoerde gedragsanalyse. (Hersen, 1976, p. 15)
De POR kan echter zeker worden opgevat als een belangrijke stap in de goede richting. In de meeste psychiatrische settings is of wordt momenteel een vorm van POR gebruikt (koppeling aan specifieke behandelplannen) en heeft deze in hoge mate de principes van gedragsbeoordeling verder gelegitimeerd door de probleemlijst duidelijk te koppelen aan een specifieke behandeling (cf. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).