Tot ik naar Nieuw-Zeeland verhuisde, dacht ik oprecht dat orthostatische vitale functies dood waren. ik heb nooit de moeite genomen om het bewijsmateriaal te verbergen, omdat ik dacht dat we het er allemaal over eens waren dat ze tamelijk nutteloos waren. AHA-richtlijnen bevelen het meten van orthostatische vitale functies aan bij de beoordeling van patiënten met syncope (hoewel zonder veel ondersteunend bewijs). (Shen 2017)
Er is nooit sterk bewijs geweest om orthostatische vitale functies te ondersteunen. je test een willekeurige steekproef van asymptomatische, gezonde, oudere patiënten, je zult abnormale resultaten vinden in een groot aantal. (met andere woorden, orthostatica is niet erg specifiek.) Raiha (1995) keek bijvoorbeeld naar een willekeurige steekproef van putjes oudere patiënten, en vonden orthos tatische veranderingen bij 28%, zonder verband met uitkomsten over 10 jaar. Ooi (1997) keek naar 911 asymptomatische verpleeghuispatiënten en vond orthostatische hypotensie bij meer dan de helft. Vergelijkbare resultaten werden gezien bij adolescente patiënten. (Steart 2002) De gevoeligheid van orthostatica is misschien nog erger. Een systematische review meldt dat orthostatische vitale functies een gevoeligheid hebben van 22% (95% BI 6-48%) voor matig bloedverlies. (McGee 1999) Eerder spoedeisende geneeskunde heeft ook geen verband aangetoond tussen orthostatische vitale functies en levensbedreigende oorzaken van syncope. (Schaffer 2018) Dat brengt ons bij de huidige studie, een observationele kijk op orthostatische vitale functies bij oudere patiënten met syncope …
De paper
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Orthostatische vitale functies voorspellen geen ernstige gevolgen van 30 dagen bij oudere patiënten op de spoedeisende hulp met syncope: een observatiestudie in meerdere centra. Het Amerikaanse tijdschrift voor spoedeisende geneeskunde. 2019; PMID: 30928476
De methoden
Dit is een secundaire analyse van een multicenter prospectieve cohortstudie naar oudere patiënten met syncope. (Clinicaltrials: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Patiënten
Patiënten van 60 jaar of ouder met syncope of bijna syncope.
- Uitsluitingen: intoxicatie; medische of elektrische interventie om het bewustzijn te herstellen; een vermoedelijke diagnose van toevallen, beroerte, TIA of hypoglykemie; orthostatische vitale functies niet verkregen of documenten.
Interventie
Orthostatische vitale functies.
- Abnormale orthostatische vitale functies werden gedefinieerd als een systolische bloeddrukdaling van 20 mmHg na twee minuten staan OF 10 mmHg bij staan OF symptomen van duizeligheid of duizeligheid bij het staan.
Vergelijking
Geen
Resultaat
Het primaire resultaat was een grote samenstelling van 30 dagen ernstige voorvallen, waaronder een significante aritmie (ventrikelfibrilleren, symptomatische ventriculaire tachycardie, sick sinus-syndroom, sinuspauze langer dan 30 seconden, Mobitz II-hartblok, volledig hartblok, symptomatische supraventriculaire tachycardie of symptomatische bradycardie minder dan 40 slagen per minuut), myocardinfarct, een hartinterventie, nieuwe diagnose van structurele hartziekte, beroerte, longembolie, aortadissectie, subarachnoïdale bloeding, cardiopulmonale reanimatie, interne bloeding / anemie waarvoor transfusie vereist is, terugkerende syncope / val resulterend in ernstig traumatisch letsel of overlijden.
De resultaten
Van de 6930 patiënten die in aanmerking kwamen, omvatte deze studie 1974 patiënten. Bij slechts de helft van de patiënten die in het oorspronkelijke onderzoek waren opgenomen, werden orthostatische vitale functies gemeten. Deze populatie had een gemiddelde leeftijd van 72 jaar, met een relatief standaard comorbiditeitscijfer, en 50% van de geïncludeerde patiënten was vrouw.
Van de 20 verschillende bijwerkingen was er geen statistisch verschil voor 18 van hen . Ze rapporteren positieve P-waarden voor GI-bloeding en beroerte, maar met zoveel vergelijkingen en geen statistische aanpassingen gemaakt voor meerdere vergelijkingen, zijn deze waarschijnlijk alleen aan toeval te wijten. (Ik denk niet dat er veel biologische plausibiliteit is in de orthostatica die beroerte voorspelt.)
Mijn gedachten
Hoewel ik denk dat de resultaten correct zijn, en passen bij al het andere dat we weten over orthostatische vitale functies zijn er een aantal beperkingen aan deze gegevens. Het grootste praktische probleem zou eenvoudigweg kunnen zijn dat de meting van orthostatische vitale functies inconsistent is, omdat de metingen op verschillende posities en verschillende tijdstippen worden uitgevoerd. Hoewel de proef specifiek abnormaal omschreef, kunnen we er niet zeker van zijn hoe goed de vitaliteit op elke site is gemeten.
Samengestelde resultaten maken me altijd zorgen, en deze compositie omvatte een zeer grote verscheidenheid aan resultaten. Aan de ene kant is dit goed, omdat we belangrijke bijwerkingen niet over het hoofd willen zien.Aan de andere kant, de grote samengestelde klonten gebeurtenissen samen die duidelijk heel verschillend zijn, en zouden kunnen resulteren, is dat we een verband tussen orthostatische vitale functies en één specifieke diagnose over het hoofd zien. Bovendien betekent het aandrijven van de studie voor de composiet dat veel van de individuele componenten zeer zelden voorkwamen, en dat de studie mogelijk onvoldoende krachtig was om belangrijke verschillen in individuele bijwerkingen te detecteren.
Selectiebias is ook een groot probleem, aangezien er een groot aantal uitsluitingen was in het oorspronkelijke onderzoek, en van degenen die waren ingeschreven, had slechts de helft orthostatische vitale functies gemeten en geregistreerd. Hoe dit de resultaten beïnvloedt, hangt sterk af van de reden waarom de patiënten geen orthostatische vitale functies hebben gekregen. Ik denk dat het beide kanten op kan. Orthostatica is onmogelijk uit te voeren bij echt zieke patiënten (die niet kunnen staan), en er is geen reden om ze uit te voeren bij patiënten die u al hebt besloten om in het ziekenhuis op te nemen. Aan de andere kant zullen artsen orthostatica ook overslaan bij echt goede patiënten. Realistisch gezien zijn de resultaten waarschijnlijk vrij representatief voor hoe orthostatica in de echte wereld wordt gebruikt.
In het algemeen presteren tests slechter als ze zonder onderscheid worden toegepast. In deze studie werd gekeken naar de routinematige meting van orthostatische vitale functies en vond geen voordeel. Dat sluit echter een voordeel bij een subgroep van patiënten niet uit. Het opnemen van een groot aantal patiënten bij wie clinici wisten dat orthostatica niet gunstig zou zijn, zou, indien aanwezig, alleen een voordeel wegspoelen in de kleinere groep waarvan clinici denken dat ze belangrijk zijn. Dus hoewel deze studie ons vertelt dat we niet routinematig orthostatische vitale functies moeten ordenen (en ik denk dat we dat al wisten), bewijst het niet dat ze nutteloos zijn.
Kort gezegd
Ondanks de aanbeveling van de AHA is dit verder bewijs dat routinematige orthostatische vitale functies geen rol spelen bij de evaluatie van ED-syncope-patiënten.
(Zoals ik eerder heb besproken, richtlijnen die de kwaliteit van het bewijsmateriaal, laat de omvang van de voordelen achterwege en combineer op bewijs gebaseerde aanbevelingen met de mening van experts zijn de vloek van de moderne geneeskunde.)
Overig FOAMed
REBELEM: ( Dis) nut van orthostatica bij volumedepletie
REBEL EM: Still Worthless – Orthostatic Vitals and 30-Day Outcomes
Geniet je van deze EBM-updates voor spoedeisende geneeskunde? Zorg ervoor dat u zich aanmeldt, zodat u nooit een bericht mist:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Patronen van orthostatische bloeddrukverandering en de klinische correlaties in een kwetsbare, oudere populatie. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalentie, predisponerende factoren en prognostisch belang van orthostatische hypotensie. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Hebben orthostatische vitale functies nut bij de evaluatie van syncope? The Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS-richtlijn voor de evaluatie en het beheer van patiënten met syncope Journal van het American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Voorbijgaande orthostatische hypotensie komt vaak voor bij adolescenten. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955