Laboratoriumafwijkingen
Hyperkaliëmie, hyponatriëmie en hypochloremie vertegenwoordigen de meest consistente serumchemische afwijkingen bij honden met hypoadrenocorticisme, met name primair hypoadrenocorticisme (1,2 10,11,28,29). Deze veranderingen kunnen onafhankelijk of samen plaatsvinden. Hyperkaliëmie komt voor bij tot 95% van de honden met primair hypoadrenocorticisme en geen van de honden met secundair hypoadrenocorticisme (1). Hyponatriëmie komt voor bij tot 86% van de honden met primair hypoadrenocorticisme en tot 34% van de honden met secundair hypoadrenocorticisme (1,10). Bij 506 honden met hypoadrenocorticisme varieerden de natriumspiegels in serum van normaal (142-155 mmol / l) tot ernstig afgenomen bij 106 mmol / l; het gemiddelde natriumgehalte in serum was 128 mmol / l (1). Serumkalium bij deze honden varieerde van normaal (4,1-5,5 mmol / l) tot ernstig verhoogd bij 10,8 mmol / l; het gemiddelde gemeten 7,0 mmol / L (1). Bij dezelfde groep honden werd noch hypokaliëmie noch hypernatriëmie gemeld (1). Hypochloremie komt vaak voor (40%) omdat de serumchloridespiegels vaak parallel lopen aan de serum natriumspiegels. Chlorideverliezen treden op via de nieren en het maagdarmkanaal (1).
Bij primaire hypoadrenocorticisme zijn hyperkaliëmie en hyponatriëmie voornamelijk het gevolg van aldosteron-deficiëntie, waardoor de nieren niet in staat zijn natrium te behouden en kalium uit te scheiden (1,6, 7,8). Bij secundair hypoadrenocorticisme is hyponatriëmie het gevolg van gastro-intestinale verliezen en gebrek aan eetlust. Het meest schadelijke effect van hyperkaliëmie treedt op in myocardweefsel, waar hyperkaliëmie verminderde prikkelbaarheid van het myocard, vertraagde geleiding en hartstilstand veroorzaakt (1,6,7,9). Renaal natriumverlies gaat gepaard met nierwaterverlies, hoewel waterverlies kan worden verergerd door gastro-intestinale verliezen. Deze mechanismen leiden tot uitputting van de natriumvoorraden in het lichaam, met ernstige afname van het extracellulaire vloeistofvolume (1,6,7). Progressieve hypovolemie, hypotensie, verminderd hartminuutvolume, verminderde weefselperfusie en verminderde glomerulaire filtratiesnelheid zijn het gevolg (1,6,7).
De normale natrium / kaliumverhouding ligt tussen 27: 1 en 40: 1 (1 , 2,11). Honden met primaire hypoadrenocorticisme vertonen vaak (95%) verhoudingen < 27: 1, en soms < 20: 1 (1,2,11 ). Verhoudingen < 15: 1 suggereren sterk hypoadrenocorticisme in plaats van andere aandoeningen die ervoor kunnen zorgen dat de ratio afneemt, hoewel de diagnose nog steeds moet worden bevestigd met een ACTH-stimulatietest (31).
Hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hypochloremie en een verlaagde natrium / kaliumverhouding vertegenwoordigen de klassieke elektrolytveranderingen bij Addisoniaanse honden, en daarom zou hypoadrenocorticisme op de differentiële lijst bij deze patiënten moeten staan. Deze elektrolytafwijkingen zijn echter niet pathognomonisch voor hypoadrenocorticisme. Differentialen voor hyponatriëmie en / of hyperkaliëmie zijn onder meer verhoogd natriumverlies met braken, diarree, ernstige gastro-intestinale ziekte (inclusief duodenumperforatie en maagtorsie), nier- en urinewegaandoeningen (inclusief intrinsiek acuut nierfalen, eindstadium nierfalen, uroabdomen, post- obstructieve diurese), ernstig leverfalen, parasitisme (pseudohypoadrenocortisme door zweepwormen), congestief hartfalen, pleurale effusie (chylothorax), ernstige metabole acidose zoals diabetische ketoacidose, ernstige respiratoire acidose, weefselverbrijzeling of reperfusieletsel, zwangerschap of artefact (hemolyse vooral bij Akitas, trombocytose, ernstige leukocytose, lipemie) (1,8,32). Voorgeschiedenis, bevindingen van lichamelijk onderzoek en andere diagnostische gegevens zouden de omvang van deze formidabele differentiële lijst moeten helpen verkleinen.
Normale elektrolyten sluiten de mogelijkheid van hypoadrenocorticisme niet uit. Enkele honden met primair hypoadrenocorticisme (atypisch hypoadrenocorticisme) en meer honden met de secundaire ziekte van Addison vertonen normale elektrolyten, aangezien hypoaldosteronisme leidt tot de meeste van de waargenomen elektrolytafwijkingen. De arts moet een vermoeden van hypoadrenocorticisme behouden bij deze subgroep van honden.
Pre-renale azotemie is het gevolg van verminderde nierperfusie en verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) (1,6,7). Een toename van BUN kan secundair zijn aan gastro-intestinale bloeding, en dit kan een toename van BUN veroorzaken in verhouding tot creatinine. Pre-renale azotemie is aanwezig bij de meeste (66% tot 95%) honden met primaire hypoadrenocorticisme op het moment van de eerste diagnose (1,2,10,11,28). Hyperfosfatemie wordt gemeld bij 66-85% van de honden met primaire hypoadrenocorticisme (2,28). Dit is waarschijnlijk het gevolg van een verminderde GFR en een verminderde renale excretie van anorganisch fosfor, secundair aan hypovolemie.
Idealiter zou een urinemonster moeten worden afgenomen voorafgaand aan vloeistoftherapie. Bij een hond met pre-renale azotemie moet het soortelijk gewicht van de urine normaal of verhoogd zijn (> 1.030).Een hond met primair nierfalen en nierazotemie vertoont doorgaans een soortelijk gewicht van de urine tussen 1,008 en 1,020. Een substantieel (60% tot 88%) aantal Addisoniaanse honden vertoont een verminderd urineconcentratievermogen, met een soortelijk gewicht van de urine < 1,030 (1,2,10,11). Chronisch natriumverlies in de urine kan leiden tot renale medullaire wash-out, wat kan resulteren in verlies van de normale medullaire concentratiegradiënt, waardoor de urine wordt verdund (1,6,7). Men zou kunnen verwachten dat een hond van Addison een hoger soortelijk gewicht in de urine heeft, aangezien men denkt dat azotemie bij hypodrenocorticisme pre-renaal is (1,6,7). Azotemie, samen met het soortelijk gewicht van verdunde urine, duidt op intrinsiek nierfalen, wat een belangrijk verschil is voor hypoadrenocorticisme en een heel andere prognose heeft. Bij Addisoniaanse honden zullen BUN en creatinine vaak gemakkelijk, snel en volledig verbeteren met de juiste IV-vloeistofondersteuning en hormoonvervanging. Als dit niet gebeurt, geeft dit aanleiding tot bezorgdheid over onvoldoende vochtondersteuning, een gelijktijdig en primair intrinsiek nierprobleem of nierbeschadiging secundair aan hypovolemie en renale hypoperfusie.
Gebrek aan aldosteron vermindert het vermogen van de niertubulus om scheiden waterstofionen uit (1,4,6, 7). Deze afwijking – samen met hypovolemie, hypotensie en hypoperfusie – draagt bij aan metabole acidose bij iets minder dan 50% van de honden met hypoadrenocorticisme (1,10,28). De meeste honden vertonen milde tot matige metabole acidose met een serumbicarbonaatspiegel van 13–17 mmol / l. Een kleiner aantal (< 10%) vertoont ernstige metabole acidose (serumbicarbonaat 9–12 mmol / l) (1). Milde tot matige metabole acidose verdwijnt over het algemeen met een verbeterd circulerend volume en verbeterde perfusie, hoewel het in ernstige gevallen ook nodig kan zijn om de vloeistoffen aan te vullen met bicarbonaat. Metabole acidose verergert hyperkaliëmie verder, omdat het een verschuiving van kalium van de intracellulaire ruimte naar de extracellulaire ruimte veroorzaakt in ruil voor waterstofionen (1,6,7,9). Ernstige metabole acidose kan bijdragen aan verdere problemen met de cardiovasculaire functie, waaronder een verminderd hartminuutvolume, verlaagde arteriële bloeddruk, verminderde hepatische en renale doorbloeding en verminderde contractiliteit van het hart (33). Ernstige metabole acidose kan het hart vatbaar maken voor ventriculaire aritmieën (33).
Verhoogd totaal serumcalcium treedt op bij tot 30% van de honden met hypoadrenocorticisme (1,2,11,28). Geïoniseerd calcium kan al dan niet worden verhoogd (1). Ontwikkeling van hypercalciëmie lijkt verband te houden met die honden die hyperkaliëmie ontwikkelen en ernstige uitdroging vertonen (1,2). Het mechanisme voor hypercalciëmie wordt nog niet volledig begrepen, maar kan het gevolg zijn van een combinatie van factoren, waaronder hemoconcentratie, verminderde glomerulaire filtratiesnelheid en verminderde renale calciumuitscheiding (1,2,11). Hypercalciëmie bij honden van Addison veroorzaakt over het algemeen geen klinische symptomen en verdwijnt snel na het starten van IV-vloeistoftherapie en hormoonvervanging (1,2,11). Het gebruik van specifieke medicijnen zoals furosemide of pamidronaat om calciurese te bevorderen is doorgaans niet vereist. Belangrijke differentiële diagnoses voor hypercalciëmie zijn onder meer neoplasie, primaire hyperparathyreoïdie, nierfalen, vitamine D-toxicose, hypercalciëmie bij opgroeiende honden en granulomateuze ziekte (1,2,11). Van de ziekten die hypercalciëmie veroorzaken, lijkt hypoadrenocorticisme de tweede in frequentie te zijn, na maligniteit (1,11). Deze ziekten kunnen overlappende klinische symptomen hebben, en daarom zou hypoadrenocorticisme op de differentiële lijst moeten staan bij elke hond met hypercalciëmie.
Schattingen van hypoglykemie (bloedglucose < 3,92 mmol / L) variëren, maar het kan zich ontwikkelen bij tot 22% van de honden met primaire hypoadrenocorticisme en tot 43% van de honden met de secundaire ziekte van Addison (1,10,28). Klinische symptomen die kunnen worden toegeschreven aan hypoglykemie – zoals toevallen of mentale obtundatie – lijken zeldzaam te zijn, zelfs bij patiënten met gedocumenteerde hypoglykemie (1,11). Glucocorticoïden verhogen de glycogeenvoorraden in de lever en verhogen de glucoseproductie door gluconeogenese. Belangrijke differentiële diagnoses voor hypoglykemie zijn onder meer sepsis, leverziekte, verhongering of ernstige maldigestie, hypoglykemie bij puppy’s, hypoglykemie bij jachthonden, insulineafscheidende pancreastumoren, andere neoplasie, insuline-overdosis en artefacten. Honden met hypoadrenocorticisme kunnen gelijktijdig sepsis ervaren, met name secundair aan ernstige gastro-intestinale ulceratie en bacteriële translocatie.
Matige tot ernstige hypoalbuminemie wordt gerapporteerd bij 17% tot 39% van de honden met hypoadrenocorticisme (1,2,11). Verstoorde albuminesynthese, gebrek aan opname van voedingsstoffen door anorexia, gastro-intestinaal verlies en verminderde opname van voedingsstoffen kunnen bijdragende factoren zijn (11). Andere brede categorieën voor hypoalbuminemie omvatten verminderde leversynthese of verlies via de nieren of het maagdarmkanaal.Een recente studie wees uit dat de serumalbuminespiegels significant lager waren bij honden met glucocorticoïd-deficiënt hypoadrenocorticisme dan bij honden met mineralocorticoïd-deficiënt hypoadrenocorticisme (22).
Milde tot matige stijgingen van alanineaminotransferase (ALT) en aspartaataminotransferase (AST ) kan voorkomen in 30% tot 50% van de gevallen (1,2,10,11,28). De onderliggende oorzaak blijft onbekend, maar kan het gevolg zijn van een slecht hartminuutvolume, hypotensie en slechte weefselperfusie (2,10,11,28). Als alternatief kunnen deze veranderingen het gevolg zijn van een gelijktijdige hepatopathie die kan worden toegeschreven aan immuungemedieerde ziekte (1). Gelijktijdige immuungemedieerde hepatopathie kan worden vermoed als hypoglykemie, hypoalbuminemie en hypocholesterolemie aanwezig zijn. Dit laatste is aanwezig bij 17,5% van de honden met hypoadrenocorticisme (1). Bij een hond met renale azotemie en verhoogde leverenzymen zou een infectieziekte zoals leptospirose in overweging moeten worden genomen.
Milde, normocytische, normochrome niet-regeneratieve anemie komt vaak voor (21% tot 25% gevallen) (1,2 10,22). Milde anemie kan secundair zijn aan beenmergsuppressie door een tekort aan glucocorticoïden. In sommige gevallen, vooral die met overvloedige gastro-intestinale bloedingen, kan anemie ernstig zijn, dat wil zeggen PCV < 20%. Als er echter sprake is van ernstige uitdroging, kan hemoconcentratie bloedarmoede maskeren totdat het circulerend volume en de hydratatiestatus zijn hersteld.
Het totale aantal witte bloedcellen blijft over het algemeen binnen het normale bereik, maar kan variëren van laag normaal tot licht toegenomen (1). Een licht verhoogd aantal witte bloedcellen kan het gevolg zijn van een gelijktijdige infectie. Het aantal eosinofielen kan verlaagd of normaal of verhoogd zijn, evenals het absolute aantal lymfocyten. Absolute eosinofilie komt voor in ongeveer 10% tot 20% van de gevallen (1,2,10,11,28). Absolute lymfocytose komt voor bij 10% tot 13% van de patiënten (1,2,10,28). Een zieke en gestreste hond zonder hypoadrencocorticisme zou een stressleukogram moeten vertonen (lymfopenie, eosinopenie). Hoewel het geen consistent kenmerk is van Addisoniaanse patiënten, biedt het ontbreken van een stressleukogram een waardevolle aanwijzing bij het identificeren van deze verdachten, met name bij honden met glucocorticoïd-deficiëntie. Normale of verhoogde eosinofielen en / of lymfocyten bij een zieke hond moeten de arts ertoe aanzetten om de ziekte van Addison in overweging te nemen.