PMC (Nederlands)

Discussie

Beleidsmakers en het publiek blijven voortdurend bezorgd over de stijgende prijs van medische zorg . Het is dan ook opvallend dat de inflatie op jaarbasis van 1977 tot 2004 hoger was voor verpleeghuiszorg (bereik: 6,7% tot 7,6%, afhankelijk van betaler en gegevensbron) dan voor medische zorg (6,6%), die beide ver overtrof de algemene inflatie (4,4%) (tabel 2). Over de verschillende gegevensbronnen heen zijn er aanwijzingen dat het groeitempo tussen 1999 en 2004 mogelijk is vertraagd. Maar zelfs voor deze recentere periodes bleef de prijsinflatie voor verpleeghuiszorg (bereik: 4,5% tot 6,9%) hoger dan voor medische zorg. (4,2%) en algemene prijsinflatie (2,5%). Bovendien groeide het mediane gezinsinkomen langzamer dan de prijzen van verpleeghuizen, wat in de loop van de tijd de betaalbaarheidsproblemen en het onvermogen van stijgende gezinsinkomens om de gestegen verpleeghuisprijzen te verklaren, onderstreept.

De aanhoudende prijsstijging is enigszins verrassend vanuit het oogpunt van de bestaande literatuur over de vraag naar verpleeghuizen, die een aantal factoren heeft geïdentificeerd die waarschijnlijk een neerwaartse druk op de prijzen uitoefenden. Vooral de sterftecijfers en arbeidsongeschiktheid onder ouderen zijn de afgelopen 25 jaar gedaald.16–18 Omdat ouderen het grootste risico lopen op het gebruik van een verpleeghuis en mensen nu langer en gezonder leven, 16, 17 zijn deze trends waarschijnlijk drukte de vraag naar verpleeghuiszorg en leidde tot een lagere prijsgroei.19 Bovendien nam de levensverwachting van mannen sneller toe dan de levensverwachting van vrouwen, waardoor het verschil in levensduur tussen mannen en vrouwen kleiner werd. Deze trend hield gehuwde stellen langer bij elkaar en hield sommige gehandicapte ouderen uit verpleeghuizen19. Levende echtgenoten fungeren als belangrijke vervangers voor verpleeghuiszorg: een persoon die ziek wordt, heeft een veel grotere kans om een verpleeghuis binnen te gaan als ze ongehuwd is dan als ze getrouwd is. 20, 21

In de afgelopen tien jaar tot vijftien jaar kan de opkomst van alternatieve en goedkopere vormen van verpleegkundige zorg, waaronder begeleid wonen, kost- en verzorgingstehuizen en dagopvang voor volwassenen, een neerwaartse druk hebben uitgeoefend op de prijsstijging van verpleeghuizen. Consumenten van langdurige zorg wensen zorg te ontvangen in een zo min mogelijk beperkende omgeving22, en deze voorkeur komt tot uiting in de groei van de particuliere uitgaven voor diensten zoals begeleid wonen. Uitbreiding van het aanbod van alternatieven voor verpleeghuizen had, althans theoretisch, een rem moeten hebben gezet op de prijsgroei. Aan de andere kant is de uitbreiding van het aanbod van alternatieven wellicht overweldigd door de stijgende vraag naar zorg. De MetLife Survey of Assisted Living Costs gaf aan dat de jaarlijkse prijs van begeleid wonen steeg van $ 25.910 in 2002 tot $ 35.616 in 2006, wat neerkomt op een 8,3 % jaarlijkse groei.23, 24 Dit grote groeipercentage suggereert dat de groeiende vraag naar begeleid wonen in deze periode het aanbod op korte termijn overtrof.

Theoretisch werk heeft ook geponeerd dat de variatie in particuliere loonprijzen positief zal zijn gecorreleerd met variatie in openbare betalingstarieven.25 Er zijn tijdens ons periodestudie belangrijke veranderingen opgetreden in het betalingsbeleid van Medicaid en Medicare voor verpleeghuiszorg. Aan de kant van Medicaid is er op grote schaal gebruik gemaakt van betalingssystemen die zijn aangepast aan de case-mix, wat mogelijk heeft geleid tot een grotere scherpte van Medicaid-patiënten in het verpleeghuis.26 Aan de kant van Medicare zorgde de acceptatie van toekomstige betaling voor ziekenhuiszorg in 1983 voor een stimulans voor ziekenhuizen om patiënten “zieker en sneller” te ontslaan naar bekwame verpleeghuiseenheden, wat een enorme groei veroorzaakte in door Medicare gefinancierde verpleeghuiszorg voor kort verblijf.27, 28 In 1998 keurde de federale overheid een toekomstige betaling goed voor het bekwame verpleeghuis Medicare diensten met als doel het tempo van de betalingsgroei te vertragen.29 Ondanks deze belangrijke veranderingen is er relatief weinig onderzoek gedaan naar het effect van veranderingen in de uitbetalingstarieven van Medicaid en Medicare op de particulier betaalde verpleeghuisprijzen.30

Een betere kwaliteit van verpleeghuizen kan een belangrijke factor zijn in de stijgende prijzen van particuliere en openbare verpleeghuizen. We ontdekten bijvoorbeeld dat bijna twee keer zoveel verpleeghuizen speciale ruimtes hadden voor cognitief gehandicapte bewoners in 2004 in vergelijking met 1995. Om deze bewoners voldoende ruimte en personeelsbestand te bieden, zijn mogelijk extra middelen nodig, vooral omdat bepaalde cognitief gehandicapte bewoners extra toezicht nodig hebben voor verschillende dagelijkse activiteiten.31 We ontdekten ook dat het totale personeelsbestand van verpleegkundigen -tijdequivalenten namen toe tussen alle soorten verpleeghuizen tussen 1995 en 2004. Het grootste deel van de groei van het personeelsbestand van verpleegkundigen was echter onder de lagerbetaalde CNA’s en verpleegkundig assistenten, die doorgaans een hoog verloop hebben. 32, 33 De toename van het personeelsbestand kan een positieve invloed hebben gehad op de kwaliteit van verpleeghuizen als patiënten meer directe verpleegkundige zorg kregen. 34, 35 Echter, als de toename van het personeelsbestand van CNA’s en verpleegkundigen “assistenten in verband werd gebracht met een groter personeelsverloop, is de impact op de kwaliteit dubbelzinniger.

De Omnibus Budget Reconciliation Act van de federale overheid van 1987 (OBRA ) die verpleeghuizen verplichten om het Resident Assessment Instrument (RAI) te gebruiken, een gestandaardiseerd instrument voor gegevensverzameling dat de fysieke en emotionele status van de bewoners meet, evenals de voorkeuren van de patiënt voor zorg, 36 kan de kwaliteitsverbetering mogelijk hebben gemaakt doordat verpleeghuizen gemakkelijker kunnen identificeren gebieden waar verpleegkundige zorg bewoners kan helpen bij het verbeteren of behouden van de huidige functie. Verschillende onderzoeken rapporteren een verbeterde kwaliteit in verschillende aspecten van de zorg na implementatie van de OBRA-regelgeving.37–39

Gezien de grote toename van het particulier betaalde verpleeghuis prijzen in de loop van de tijd, zal het belangrijk zijn om deze maatregel op te nemen in toekomstig onderzoek naar verpleeghuizen. Mogelijke bronnen van privébetalingsdatum zijn onder meer enquêtes over openbaar gebruik, administratieve gegevens en gegevens op marktniveau die zijn verzameld door particuliere bedrijven, zoals de Met Life Survey of Nursing Homes40 en Genworth Financial-enquête naar de huidige kosten van zorg.41 Elk van deze bronnen heeft sterke en zwakke punten vanuit een onderzoeksperspectief. We hebben ervoor gekozen om de NNHS te gebruiken vanwege de grote steekproefomvang en de landelijk representatieve verpleeghuissteekproef. De NNHS heeft echter verschillende beperkingen. Zoals eerder opgemerkt en in bijlagetabel 1, heeft de NNHS de definitie en meting van sleutelvariabelen regelmatig gewijzigd over onderzoeksgolven in zowel de huidige bewoners- als facilitaire dossiers. Deze veranderingen maken het moeilijker om de prijzen van verpleeghuizen aan te passen, en als gevolg van deze verschillende definities zit er waarschijnlijk een fout in onze schattingen.

Bovendien is de inhoud van de NNHS regelmatig gewijzigd, waardoor het gebruik van sommige variabelen is uitgesloten zoals geografische locatie, certificeringsstatus, eigendomsstatus en bedgrootte als controlevariabelen in ons model. We hadden ook geen constante metingen van het personeel van verpleeghuizen over alle onderzoeksgolven van het facilitaire dossier en beperkten deze analyses tot het meest recente decennium. Hoewel elk jaar particuliere prijsgegevens werden verzameld, werden deze gegevens in sommige golven opnieuw gecodeerd en in andere niet, wat kan leiden tot enkele inconsistenties. We weten ook niet welke diensten zijn inbegrepen in de betaalde particuliere prijzen. Ook verzamelt de NNHS geen informatie over privé- versus semi-privékamers in geen van de golven, wat waarschijnlijk een belangrijk onderdeel is van particuliere loonprijzen. Ten slotte laten de NNHS-databestanden voor openbaar gebruik de onderzoekers niet toe om gegevens over de verschillende bestanden heen te koppelen, waardoor we het effect van veranderingen in de kenmerken van verpleeghuizen die in het voorzieningendossier zijn geïdentificeerd, niet konden inschatten met prijzen uit het bestand van de huidige bewoners. van de NNHS zou kunnen overwegen om de enquête-instrumenten te standaardiseren en het koppelen van de datasets mogelijk te maken om betere vergelijkingen in de tijd mogelijk te maken.

In termen van administratieve gegevens kunnen Medicaid verpleeghuiskostenrapporten worden gebruikt om het faciliteits-, markt- of staatsniveau.42, 43 De belemmeringen voor het gebruik van deze gegevens zijn echter doorgaans hoog.Om bijvoorbeeld Medicaid-verpleeghuiskostenrapporten te verkrijgen, moeten onderzoekers gegevens afzonderlijk van elke staat opvragen en het systeem van gegevensverzameling en -rapportage van elke staat is uniek. Grabowski en collega’s hebben kostenrapportagegegevens van zeven staten gekoppeld aan de MDS en OSCAR systemen, 44, maar bij de meeste analyses zijn kostenrapportagegegevens van één staat gebruikt. Bovendien is er relatief weinig moeite gedaan om op basis van deze kostenrapporten samenvattende economische informatie op markt- of staatsniveau te produceren.

De mogelijke toepassingen van de gegevens over de particuliere betaalde prijs zijn behoorlijk gevarieerd. In bepaalde onderzoekstoepassingen zijn de particuliere prijzen een potentieel weggelaten rechterzijde-variabele. Er is bijvoorbeeld een grote literatuur over verpleeghuizen waarin de uitbetalingstarieven van Medicaid en de kwaliteit van verpleeghuizen worden onderzocht.45 In deze literatuur wordt de private-pay-prijs meegenomen in het empirische kader. Op basis van het canonieke model van het verpleeghuis 46 worden de private-pay-prijs en kwaliteit gezamenlijk gekozen door individuele verpleeghuizen. Bijna elk onderzoek in de literatuur heeft echter een “gereduceerde vorm” -benadering gevolgd en endogene private-pay-prijzen uitgesloten van het model. Als een maatstaf voor private-pay-prijzen algemeen beschikbaar was, zouden onderzoekers een meer structurele benadering kunnen volgen door een geïnstrumenteerde meten in de betalingskwaliteitsanalyse van Medicaid.

In andere onderzoekstoepassingen zouden particuliere loonprijzen als een belangrijke uitkomst dienen. Een grote literatuur over verpleeghuizen heeft bijvoorbeeld verschillen onderzocht tussen non-profit en for-profit verpleegkundige huizen, waarbij het merendeel van recent onderzoek concludeert dat non-profitorganisaties superieure kwaliteit bieden.47 Zoals Hirth (1999) opmerkt, vormt het vinden van kwaliteitsverschillen tussen de twee eigendomstypen echter geen verificatie van de voordelen die aan de non-profitsector zijn verbonden.48 winstbejag van hoge kwaliteit uit de markt verdringen en het deel van de markt met lage prijs / lage kwaliteit afstaan aan hun concurrenten met winstoogmerk. De kwaliteitsverschillen tussen woningen met en zonder winstoogmerk kunnen aanzienlijk zijn, maar de prijzen weerspiegelen deze verschillen. Gezien het gebrek aan beschikbare gegevens over particuliere prijzen, hebben onderzoekers dit vermoeden helaas niet rechtstreeks kunnen testen.

Het zal van cruciaal belang zijn voor onderzoekers en openbare beleidsmakers om over goede en vergelijkbare gegevens over verpleeghuisprijzen te beschikken, aangezien de bevolking vergrijst. In de afgelopen 30 jaar is de jaarlijkse groei van de prijzen van verpleeghuizen consequent hoger geweest dan de algemene inflatie en de inflatie van de prijzen voor medische zorg. Bovendien gebeurde dit ondanks gunstige trends in gezinsinkomen, levensduur, arbeidsongeschiktheid en alternatieve vormen van zorg die de groei van de vraag naar verpleeghuiszorg drukten. Een deel van de prijsstijgingen in de verpleeghuiszorg is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verbeterde kwaliteit in de loop van de tijd. Zelfs als de kwaliteit de komende decennia constant blijft, zal de stijging van de verpleeghuisprijzen waarschijnlijk versnellen als gevolg van de toegenomen vraag naar verpleeghuiszorg onder de vergrijzende babyboomcohort. De recente geschiedenis van de prijsstijging in verpleeghuizen kan dus een conservatieve leidraad zijn voor wat we in de nabije toekomst kunnen verwachten.