Commentaar
Aura’s bij gegeneraliseerde epilepsie.
Dugan S, Carlson C, Bluvstein J, Chong DJ, Friedman D, Kirsch HE; EPGP-onderzoekers. Neurology2014; 83: 1444–1449.
DOEL: We bestudeerden de frequentie van aura’s bij gegeneraliseerde epilepsie (GE) met behulp van een gedetailleerd semi-gestructureerd diagnostisch interview. METHODEN: In deze cross-sectionele studie werden deelnemers met GE afkomstig uit het Epilepsy Phenome / Genome Project (EPGP). De reacties op het gestandaardiseerde diagnostische interview met betrekking tot tonisch-clonische (grand mal) aanvallen werden vervolgens onderzocht. Deze vragenlijst vereiste aanvankelijk dat de deelnemers hun eigen beschrijving gaven van subjectieve verschijnselen vóór hun “grand mal-aanvallen”. Deelnemers die antwoord gaven op deze vragen werden geacht een aura te hebben. Alle deelnemers werden vervolgens systematisch bevraagd over een lijst met specifieke symptomen die optraden vóór grand mal-aanvallen, met behulp van gestructureerde (gesloten) vragen. RESULTATEN: Zevenhonderdachtennegentig deelnemers met GE werden geïdentificeerd, van wie 530 grand mal-aanvallen meldden. Hiervan rapporteerden 112 (21,3%) aura’s als antwoord op de open vraag. Analyse van de antwoorden op de gesloten vragen suggereerde dat 341 deelnemers (64,3%) ervoeren bij ten minste één vorm van aura. CONCLUSIES: Aura’s die doorgaans worden geassocieerd met focale epilepsie werden gerapporteerd door een aanzienlijk deel van de EPGP-proefpersonen met GE. Deze bevinding ondersteunt mogelijk bestaande theorieën van corticale en subcorticale generatoren van GE met variabele spreidingspatronen. Verschillen tussen reacties op open -ended vraag en gesloten vragen kunnen ook een weerspiegeling zijn van klinisch relevante variatie in de reacties van patiënten op anamnese en su rveys. Open vragen kunnen de prevalentie van specifieke soorten aura’s onderschatten en kunnen gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de onderherkenning van aura’s in GE. Bovendien kunnen gestructureerde vragen de deelnemers beïnvloeden, wat mogelijk leidt tot een grotere weergave van de symptomen.
Een aura wordt gewoonlijk beschouwd als het eerste onderdeel van een aanval die optreedt voorafgaand aan verandering of verlies van bewustzijn. Het onderscheidt zich van een premonitory of prodromale gewaarwording grotendeels in het tijdsdomein: aura’s gaan onmiddellijk vooraf aan een zich ontwikkelende aanval, terwijl prodromale ervaringen ruim voor de aanval optreden – volgens sommige definities meer dan 30 minuten. De term ‘aura’ wordt vaak verder beperkt tot de subjectieve ervaring van een zich ontwikkelende aanval, met uitzondering van bewuste, objectieve motorische symptomen. Vaak worden de termen ‘aura’ en ‘eenvoudige partiële aanval’ als synoniemen beschouwd; een aura is de herinnerde subjectieve ervaring van het begin van een focale aanval. De specifieke ervaring van de aura wordt grotendeels bepaald door de plaats van het begin van de focale aanval.
Ondanks een algemene consensus over deze terminologie, wordt al lang erkend dat gegeneraliseerd vanaf het begin aanvallen kunnen uitzonderingen vormen op de “regel” dat gegeneraliseerde aanvallen niet worden voorafgegaan door aura’s. Hoe vaak deze uitzonderingen voorkomen, is niet duidelijk. Het onderscheid is meer dan puur academisch, aangezien de aanwezigheid van een aura vaak wordt beschouwd als bewijs van focale epilepsie, met implicaties voor diagnostische testen, behandelingskeuzes en prognose voor een patiënt met nieuwe aanvallen.
Het interpreteren van door patiënten gerapporteerde subjectieve ervaringen en daaruit de juiste conclusies trekken, is geen exacte wetenschap. Bijna 25 jaar geleden onderzochten Van Donselaar en collega’s het nut van aura’s voor de classificatie van epilepsie (1). Ze onderzochten 149 patiënten met nieuw ontstane gegeneraliseerde aanvallen, van wie 67 een sensatie meldden voorafgaand aan bewustzijnsverlies. De eigen beschrijvingen van deze gewaarwordingen door de patiënten werden voorgelegd aan een panel van zes neurologen, die werden gevraagd om twee vragen te beantwoorden: ten eerste, was de gewaarwording de aura van een focale aanval of een niet-specifiek symptoom? Ten tweede, op basis van dit rapport, was de kans groter dat de aanval een secundair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval was, een gegeneraliseerde aanval vanaf het begin, of onbepaald? De overeenstemming tussen de neurologen was relatief slecht, met kappa-statistieken in de buurt van 0,25. Classificaties van aanvallen op basis van de aura waren vaak in strijd met de uiteindelijke classificatie gemaakt met behulp van EEG, beeldvorming en andere gegevens.Patiënten met gevoelens die voorafgingen aan hun aanval hadden meer kans op gegeneraliseerde piekgolfafwijkingen op EEG, zelfs voor degenen bij wie de neurologen oordeelden dat de gevoelens een specifieke aura waren. De auteurs concludeerden dat interpretatie van aura’s onderhevig was aan substantiële variabiliteit tussen beoordelaars, en geen betrouwbare manier om onderscheid te maken tussen primaire en secundair gegeneraliseerde aanvallen.
Door de jaren heen ondersteunde ander werk dit thema. Nakken en collega’s rapporteerden over het voorkomen en de kenmerken van aura’s in een groot populatie-gebaseerd epilepsiecohort (2).Ze gebruikten gestructureerde interviews van tweelingen uit 1897 en hun naaste familieleden met epilepsie. De patiënten werd eerst een open vraag gesteld over of ze een aura of waarschuwing ervoeren voordat ze aanvallen. Bevestigende antwoorden werden gevolgd door een reeks gesloten vragen om de aard van de aura beter te karakteriseren. Aura’s werden gemeld bij 58% van de patiënten met lokalisatiegerelateerde epilepsie, maar ook bij 13% van de patiënten met gegeneraliseerde epilepsie.
De instelling van de epilepsiebewakingseenheid biedt wellicht betere mogelijkheden om de symptomen te karakteriseren in de context van goed gedefinieerde epilepsiesyndromen. In 2006 onderzochten Boylan en collega’s 154 volwassen patiënten die in de loop van een jaar werden opgenomen in hun EMU (3). De patiënten werd gevraagd of ze “symptomen hadden seconden of minuten voor hun aanvallen”, gevolgd door vrije tekstbeschrijvingen van degenen die symptomen meldden. De aanwezigheid van een gerapporteerde aura maakte geen onderscheid tussen degenen met focale en degenen met gegeneraliseerde epilepsie. In totaal 70 % van degenen met gegeneraliseerde epilepsie rapporteerde aurasymptomen. In deze relatief kleine steekproef bleken sommige aura’s specifiek te zijn voor patiënten met focale epilepsie (bijv. auditieve hallucinaties, déjà vu), maar andere, zoals een epigastrisch stijgend gevoel, werden gerapporteerd in beide groepen.
Sommige auteurs, waaronder dit rapport van Boylan, hebben voorafgaande myoclonus of andere objectieve symptomen toegestaan als aura’s. Toch suggereren deze rapporten dat er een relatief hoge prevalentie is van aura-achtige symptomen bij patiënten met gegeneraliseerde epilepsie waarvan wordt “verondersteld” dat ze bewustzijnsverandering hebben vanaf het begin van de aanval. Hoe kan dit worden verklaard?
Parallel met deze meldingen van aura’s bij gegeneraliseerde epilepsie groeide het besef dat ‘gegeneraliseerd’ een verkeerde benaming kan zijn. Dit was een onderdeel van het debat over de classificatie van aanvallen, met de term ‘gegeneraliseerd’, nu erkend als niet echt gegeneraliseerd, maar ‘voorkomend in en snel betrokken bilateraal verspreide netwerken’ (4). Intensieve studie van gegeneraliseerde epilepsie levert vaak focale bevindingen op. De klinische semiologie van gegeneraliseerde aanvallen vanaf onset omvat gewoonlijk focale kenmerken zoals versie of asymmetrische myoclonus (5). Surface-EEG bevat vaak verschuivende focale en gegeneraliseerde piekgolfontladingen (6). Dichte array-EEG vertoont een meer focaal ictaal begin bij sommige veronderstelde gegeneraliseerde aanvallen (7), en fMRI- en MEG-onderzoeken identificeren specifieke corticale betrokkenheid bij piekgolfontladingen (8, 9). Het is mogelijk dat geselecteerde thalamocorticale netwerken werkzaam kunnen zijn bij sommige gegeneraliseerde aanvallen, waardoor focale motorische symptomen wanneer er een grotere betrokkenheid is van frontale netwerken, en visuele aura’s wanneer bij voorkeur posterieure netwerken betrokken zijn (10).
Het recente werk van Dugan en collega’s bouwt voort op eerdere studies van aura’s bij gegeneraliseerde epilepsieën. De auteurs maakten gebruik van de gedetailleerde gegevens die waren verkregen van een groot aantal patiënten die deelnamen aan het Epilepsy Phenome / Genome Project. Er werd een strikte definitie van gegeneraliseerde epilepsie gehanteerd en ter vergelijking werd een even goed gedefinieerde populatie van focale epilepsie geïdentificeerd. Een semi-gestructureerd interview begon met open vragen over symptomen voorafgaand aan aanvallen en gevolgd door een reeks gesloten vragen bij alle proefpersonen. Symptomen die duiden op de opbouw van gegeneraliseerde aanvalsactiviteit (myoclonus, afwezigheid) werden uitgesloten, evenals niet-specifieke symptomen, zoals duizeligheid of vermoeidheid. Van degenen met gegeneraliseerde epilepsie rapporteerde 21,3% aura’s bij open vragen. Degenen die aura’s rapporteerden waren ouder en hadden meer aanvallen gehad, wat suggereert dat meer ervaring met aanvallen zou kunnen leiden tot een betere identificatie van aura’s. De meest gerapporteerde aura’s bij patiënten met gegeneraliseerde epilepsie waren hoofdsensaties of verstijving of trillen van ledematen, maar aura’s die doorgaans geassocieerd worden met focale epilepsie – inclusief déjà vu, visuele en auditieve verschijnselen – werden ook gerapporteerd. Bij een gesloten ondervraging meldde 64,3% van deze patiënten met gegeneraliseerde epilepsie aurasymptomen. Ter vergelijking: 39,9% van de patiënten met focale epilepsie rapporteerde aura’s bij open vragen en 68,4% bij gesloten vragen.
Patiënten met gegeneraliseerde epilepsie rapporteren dus vaak aura’s, inclusief die welke doorgaans worden geassocieerd met focale vragen. epilepsie, en in deze studie waren de kans even groot als degenen met focale epilepsie om aura’s te rapporteren op gesloten vragen. Men zou kunnen stellen dat vragen met een gesloten einde tot suggestieve patiënten kunnen leiden, maar er zijn minstens twee tegenargumenten: ten eerste kunnen vragen met een gesloten einde in plaats daarvan patiënten helpen die moeite hebben om de symptomen die ze ervaren voorafgaand aan aanvallen te verwoorden. Ten tweede gebruiken neurologen vaak gesloten vragen bij het interviewen van patiënten, dus de bevindingen van het gestructureerde interview kunnen de klinische praktijk weerspiegelen.Aura’s bij patiënten met gegeneraliseerde epilepsie kunnen in de klinische praktijk zelfs ondergewaardeerd worden, aangezien clinici bevooroordeeld kunnen zijn in het gebruik van gesloten vragen, waardoor de pre-epileptische symptomen minder vaak worden onderzocht bij patiënten bij wie de arts een gegeneraliseerde epilepsiehypothese aan het vormen is. p>
De huidige studie levert bijkomend bewijs in een relatief grote, goed gekarakteriseerde epilepsiepopulatie, dat aura’s bij gegeneraliseerde epilepsie relatief vaak voorkomen. De gebreken in het ‘gegeneraliseerde’ concept van gegeneraliseerde epilepsie kunnen ten grondslag liggen aan de schijnbaar focale aspecten van EEG, semiologie, functionele beeldvorming – en gerapporteerde aura’s – bij patiënten met gegeneraliseerde epilepsie. Het besef dat aura’s vaak voorkomen bij gegeneraliseerde epilepsie zal helpen voorkomen dat clinici overmatig bevooroordeeld door aura’s in de richting van de diagnose van focale epilepsie.